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張家港市金港鎮(zhèn)江蘇佳豪涂裝工程有限公司“10·31”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

2017年10月31日上午9:40時(shí)左右,江蘇佳豪涂裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱“佳豪公司”)在張楊公路山北段進(jìn)行墻面粉刷作業(yè)時(shí),發(fā)生一起起重傷害事故,造成一人死亡。接到事故報(bào)告后,張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)等部門立即組成事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)張家港市人民檢察院對(duì)該事故進(jìn)行了調(diào)查,現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:

  一、事故相關(guān)情況
  (一)工程概況:工程名稱為張楊公路山北村段墻面潔白工程,工程內(nèi)容張楊公路山北村段沿線房屋外立面涂料等工程,合同造價(jià)365440.96萬(wàn)元。
 ?。ǘ┕こ贪l(fā)包情況:張楊公路山北段墻面潔白工程承包單位為江蘇佳豪涂裝工程有限公司,該公司又將此工程分包給自然人莊華千。后莊華千又打電話自然人季衛(wèi)軍,電話中口頭約定租用季衛(wèi)軍一輛汽車起重機(jī)(牌照為蘇BD1199),配合莊華千進(jìn)行涂裝作業(yè),汽車起重機(jī)操作員為鄭胡。
  (三)事故涉及單位及相關(guān)人員情況
  1.佳豪公司,成立于2009年12月02日,住所為金港鎮(zhèn)天福北路5號(hào),公司法定代表人趙家豪,主要負(fù)責(zé)人趙玉民,注冊(cè)資本:500萬(wàn)元整,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司,經(jīng)營(yíng)范圍為建筑涂裝工程施工、內(nèi)、外墻保溫施工、建筑裝修、裝飾、設(shè)計(jì)、施工(憑資質(zhì)經(jīng)營(yíng)),防盜門安裝,化工(除危險(xiǎn)品)、建筑材料、裝飾裝潢材料、五金、交電購(gòu)銷。
  2.莊華千,自然人,本次事故中承接分包工程。
  3.季衛(wèi)軍,自然人,涉事汽車起重機(jī)所有人。
  4.鄭胡,自然人,涉事汽車起重機(jī)司機(jī)兼起重機(jī)操作員,持有建設(shè)機(jī)械施工作業(yè)操作證,操作證編號(hào)為1982017723706。
  (四)汽車起重機(jī)及隨車吊籃情況:涉事汽車起重機(jī)牌照蘇BD1199,檢驗(yàn)有效期至2018年3月。隨車吊籃屬季衛(wèi)軍所有,該吊籃是季衛(wèi)軍從一電焊門店定制,未經(jīng)檢測(cè)取得使用證。
 ?。ㄎ澹┈F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況:事故地點(diǎn)位于金港鎮(zhèn)張楊公路、香山南路紅綠燈路口東側(cè)的三層民房南面場(chǎng)地上。執(zhí)法人員到現(xiàn)場(chǎng)時(shí),涉事汽車起重機(jī)及吊籃已不在現(xiàn)場(chǎng)。房屋三層屋檐下外墻有涂裝痕跡,在涂裝痕跡與未涂裝交界處即為死者墜落點(diǎn),墜落點(diǎn)距地面高度約11米,墜落處場(chǎng)地上有少許血跡。
 ?。俚乇O(jiān)管部門履職情況:2017年9月21日,金港鎮(zhèn)山北村民委員會(huì)根據(jù)張家港市關(guān)于張楊公路沿線墻體潔白的要求,向金港鎮(zhèn)人民政府提交《關(guān)于張楊公路山北村段墻面潔白工程實(shí)行招投標(biāo)的請(qǐng)示》,9月28日該村委會(huì)在網(wǎng)上發(fā)布招標(biāo)公告。10月9日確定中標(biāo)單位佳豪公司,2017年10月17日金港鎮(zhèn)山北村民委員會(huì)與佳豪公司簽訂了《工程承包合同》,簽訂合同當(dāng)日,合同雙方負(fù)責(zé)人召開(kāi)了關(guān)于張楊公路山北村段墻面潔白安全工作會(huì)議,會(huì)上重點(diǎn)提出了要做好高處作業(yè)安全防護(hù)措施,在會(huì)上雙方簽訂了安全生產(chǎn)協(xié)議,協(xié)議中約定了雙方的安全責(zé)任與義務(wù),并明確了雙方必須指定一名安全責(zé)任人,負(fù)責(zé)施工過(guò)程中的安全監(jiān)督工作,以確保作業(yè)安全。
  二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況
  10月30日晚上,莊華千電話聯(lián)系季衛(wèi)軍,向季衛(wèi)軍租用汽車起重機(jī)一輛。2017年10月31日早上7點(diǎn)左右,季衛(wèi)軍電話通知鄭胡,安排其至張楊公路山北段墻面潔白工程工地協(xié)助施工。9時(shí)左右,佳豪公司現(xiàn)場(chǎng)管理員董夫華、莊華千及莊華千組織的工人莫某某、倪紹東來(lái)到了山北村作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。
  到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,因施工材料不夠,莊華千通知董夫華去倉(cāng)庫(kù)取材料。此時(shí),鄭胡駕駛汽車起重機(jī)來(lái)到了作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。后莫某某與鄭胡一起組裝吊籃,裝好后,莫某某乘上吊籃,鄭胡操作汽車起重機(jī)將吊籃提升至民房三層屋檐下部處(距地面約11米),莫某某站在吊籃內(nèi)對(duì)民房外墻屋檐下部外墻進(jìn)行噴涂作業(yè)。
  9時(shí)35分左右,固定吊籃的一根鐵鏈斷裂,吊籃隨即傾翻,莫某某即從吊籃內(nèi)摔出并墜落至地面。事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)救援人員將莫某某送至張家港市第一人民醫(yī)院救治,后經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。
  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
  本次事故造成一人死亡。死者莫某某,涂裝工,男,1971年7月生,安徽省利辛江集鎮(zhèn)人,事故直接經(jīng)濟(jì)損失99.5萬(wàn)元。
  四、事故原因分析及事故性質(zhì)
  1.事故的直接原因:涉事吊籃是非正規(guī)廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品,存在安全隱患;操作員違規(guī)使用汽車起重機(jī)吊運(yùn)人員進(jìn)行涂裝作業(yè);涂裝工未采取高處作業(yè)安全防護(hù)措施,固定吊籃的鐵鏈斷裂直接導(dǎo)致事故發(fā)生。
  2.事故的間接原因:佳豪公司將涂裝工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力,隱患排查治理工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;莊華千不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)條件,對(duì)作業(yè)人員未進(jìn)行安全技術(shù)交底,安排涂裝工進(jìn)行高處作業(yè);涉事吊籃未經(jīng)檢測(cè)合格即投入使用。
  3.事故性質(zhì):經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析,認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
  五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)
  1.涂裝工莫某某,未取得高處作業(yè)操作證,安全意識(shí)淡薄,高處作業(yè)未采取安全措施。莫某某對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中已死亡,免于追究其責(zé)任。
  2.佳豪公司現(xiàn)場(chǎng)管理員董夫華,督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,對(duì)作業(yè)人員安全技術(shù)交底不到位。董夫華對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議佳豪公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
  3.汽車起重機(jī)操作員鄭胡,違反汽車起重機(jī)安全操作規(guī)程吊運(yùn)人員,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議公安機(jī)關(guān)對(duì)鄭胡依法立案?jìng)刹椤?/div>
  4.涂裝工程承包人莊華千,違章指揮,安排無(wú)特種作業(yè)操作證的莫某某進(jìn)行高處涂裝作業(yè),對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議公安機(jī)關(guān)對(duì)莊華千依法立案?jìng)刹椤?/div>
  5.季衛(wèi)軍作為汽車起重機(jī)及隨車吊籃所有人,所提供的吊籃為非正規(guī)廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品,且該吊籃未經(jīng)檢測(cè)取得使用證,違反了《高處作業(yè)吊籃安裝、拆卸、使用技術(shù)規(guī)程》,直接導(dǎo)致該事故的發(fā)生。建議公安機(jī)關(guān)對(duì)季衛(wèi)軍依法立案?jìng)刹椤?/div>
  6.佳豪公司主要負(fù)責(zé)人趙玉民,督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。趙玉民對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議安監(jiān)部門對(duì)趙玉民依法實(shí)施行政處罰。
  7.佳豪公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán),將涂裝工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人,且對(duì)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程;檢查安全生產(chǎn)工作不力,隱患排查治理工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。佳豪公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安監(jiān)部門對(duì)該公司依法實(shí)施行政處罰。
  六、事故防范和整改措施
  1.佳豪公司必須深刻吸取“10.31”事故教訓(xùn),牢固樹(shù)立“安全第一”的思想,嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī),落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任,及時(shí)完善本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,并督促員工嚴(yán)格執(zhí)行。
  2.要切實(shí)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)工作,針對(duì)高處作業(yè)崗位開(kāi)展有針對(duì)性的安全教育培訓(xùn),不斷提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我防范意識(shí)。
  3.要強(qiáng)化隱患排查治理工作,對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患要落實(shí)整改措施,落實(shí)可靠的安全防護(hù)措施,防止類似事故的發(fā)生。
  江蘇佳豪涂裝工程有限公司“10·31”起重傷害事故調(diào)查組
  2018年4月25日