2018年4月2日12時左右，位于昆山開發(fā)區(qū)前進東路的帝景大廈二樓在進行室內(nèi)裝飾時發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人頭部受傷，經(jīng)送至昆山市第一人民醫(yī)院搶救，于4月6日17時左右搶救無效死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同市公安局、昆山開發(fā)區(qū)規(guī)建局、青陽城市管理辦事處等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后工作已完成，賠償工作正在調(diào)解中。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）的有關規(guī)定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，青陽城市管理辦事處副主任、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察委、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會、昆山開發(fā)區(qū)規(guī)建局相關人員為成員的“4.6”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察，對有關人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：昆山黑斑馬裝飾設計有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2018年4月2日11時10分左右 

　　3.事故發(fā)生地點：昆山開發(fā)區(qū)前進東路的帝景大廈二樓裝修現(xiàn)場 

　　4.事故類別：高處墜落 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：約100萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故相關單位、人員概況： 

　　昆山黑斑馬裝飾設計有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：余祥，主要負責人為總經(jīng)理禹慶彩，注冊地址：玉山鎮(zhèn)都市匯商苑1號樓1512室內(nèi)，成立日期：2013年12月24日，經(jīng)營范圍：建筑裝飾設計工程、景觀綠化工程、土建工程、鋼結(jié)構工程、水電安裝工程、環(huán)氧樹脂地坪工程、智能化系統(tǒng)工程、機電工程、弱點工程的規(guī)劃、設計咨詢、預算咨詢及施工；辦公用品、家具、建筑裝飾材料、燈具、五金電器的銷售。（依法須經(jīng)批準的項目、經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動） 

　　昆山力仕健身服務有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：張超，注冊地址：昆山開發(fā)區(qū)前進東路898號樓101、104、111、112、113、114、202室，成立日期：2018年3月14日，經(jīng)營范圍：健身服務；游泳館服務；文化藝術交流活動策劃（不含演出經(jīng)紀）；非行政許可類商務信息咨詢；體育賽事活動策劃；健康管理信息咨詢服務（不得從事診療及相關醫(yī)療性活動）；日用百貨、服裝鞋帽、體用用品、健身器材的銷售。（依法須經(jīng)批準的項目、經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動） 

　　9.工程概況： 

　　2017年11月1日，昆山市紫金花置業(yè)有限公司與張超簽訂了《租賃經(jīng)營合同書》，約定由張超租用位于昆山市玉山鎮(zhèn)前進東路帝景天成898號位置（原寧波銀行全部面積），租期為15年，裝修期為10個月，裝修期間不繳納租金，前5年的每年租金為70萬元。 

　　2018年3月19日，昆山力仕健身服務有限公司與昆山黑斑馬裝飾設計有限公司簽訂了《建設工程施工合同》，約定由昆山黑斑馬裝飾設計有限公司負責昆山市玉山鎮(zhèn)前進東路帝景天成898號室內(nèi)裝飾工程，工程規(guī)模:2580平方米，共兩層，總價暫定為296萬元。雙方未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責。昆山黑斑馬裝飾設計有限公司安排陳光華進行現(xiàn)場負責。 

　　2018年3月19日，昆山黑斑馬裝飾設計有限公司總經(jīng)理禹慶彩與陳加貴簽訂了《施工合同》，昆山黑斑馬裝飾設計有限公司將該裝飾工程的水電安裝工程清包工給陳加貴，昆山黑斑馬裝飾設計有限公司負責提供材料，陳加貴負責人工，總價9.6萬元。雙方未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責。 

　　10.現(xiàn)場勘察情況： 

　?。?）施工現(xiàn)場有一長約3米，寬約1.2米的洞口，二樓洞口至一樓地面高度為5米，是新增的鋼結(jié)構樓梯口。樓梯鋼梁柱已基本固定，踏步尚未安裝。 

　　（2）該洞口僅局部覆蓋了未固定的木門板，東側(cè)有長1.2米、寬0.5米的洞口未覆蓋門板，未設置防護欄桿及其他防護措施。 

　　（3）洞口東南側(cè)有一簡易小型吊機，洞口東側(cè)靠墻邊有豎起的木門板，周邊有簡易腳手架、人字梯、石膏板、散落的鋼管等，物料堆放較為凌亂。 

　　11.日常監(jiān)管情況： 

　　因該室內(nèi)裝飾項目不需報建，故未納入日常監(jiān)管范圍內(nèi)。 

　　二、事故經(jīng)過及應急處置情況 

　　2018年3月23日起，陳加貴帶領徐云龍、孫夕軍等水電安裝工人進場施工。 

　　2018年4月2日11時左右，徐云龍、孫夕軍等四名工友在力仕健身帝景店二樓進行健身房電路管線敷設工作，陳家貴在一樓作業(yè)。當時孫夕軍在二樓東側(cè)墻面利用移動人字梯進行墻面管線敷設，徐云龍負責給孫夕軍傳遞電線管（電線管為PVC塑料材質(zhì)，長度約4米），在徐云龍身后0.5-0.8米處有一個未設防護措施的樓梯洞口。 

　　至11時10分左右左右，孫夕軍忽然聽到墜物聲響，轉(zhuǎn)身發(fā)現(xiàn)徐云龍不見了，于是就立即朝洞口向下看，發(fā)現(xiàn)徐云龍?zhí)稍诹艘粯牵ň嚯x二樓高度為5米）地面上，頭部靠在鋼結(jié)構樓梯的根部，呼喚他已無反應。 

　　事故發(fā)生后，陳加貴立即撥打120急救電話，送往昆山市第一人民醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)院搶救無效于2018年4月6日死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　徐云龍未佩戴勞動防護用品，在未設置安全防護設施的洞口邊作業(yè)，不慎從二層樓梯洞口踏空墜落至一層地面，導致其造成重傷，經(jīng)搶救無效后死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1、昆山黑斑馬裝飾設計有限公司未按相關規(guī)定設置現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理機構，將該項目水電安裝以清包工形式包給陳加貴個人進行施工，未簽訂專門的安全管理協(xié)議，未履行安全管理職責，以包代管，作業(yè)前未對徐云龍等人員進行技術交底，未設置洞口安全防護設施。 

　　2、昆山黑斑馬裝飾設計有限公司主要負責人禹慶彩未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。 

　　3、昆山黑斑馬裝飾設計有限公司法定代表人余祥對本單位項目施工過程中的安全生產(chǎn)管理工作把控不嚴。 

　　4、昆山黑斑馬裝飾設計有限公司項目負責人陳光華、安全員柯子豪對作業(yè)現(xiàn)場風險辨識不到位，安全教育培訓缺失，安全檢查流于形式，沒有為員工配備個體防護用品，未按照洞口臨邊安全防護要求，設置防護圍欄。 

　　5、項目水電安裝工程清包負責人陳加貴對作業(yè)現(xiàn)場的風險辨識不足，未對徐云龍等人的作業(yè)行為進行有效的安全管理。 

　　6、昆山力仕健身服務有限公司未與昆山黑斑馬裝飾設計有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，以包代管，對昆山斑馬裝飾設計有限公司施工過程中的安全管理不到位、現(xiàn)場員工培訓不到位和隱患排查不到位等未及時發(fā)現(xiàn)和督促整改。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，昆山開發(fā)區(qū)昆山力仕健身會所帝景天成店室內(nèi)裝飾工程“4.6”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、徐云龍未佩戴勞動防護用品，在未設置安全防護設施的洞口邊作業(yè)，從二層樓梯洞口踏空墜落至一層地面，導致其造成重傷，經(jīng)搶救無效后死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于徐云龍已在事故中死亡，建議不追究徐云龍相關責任。 

　　2、昆山黑斑馬裝飾設計有限公司未按相關規(guī)定設置現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理機構，將該項目水電安裝以清包工形式包給陳家貴個人進行施工，未簽訂專門的安全管理協(xié)議，未履行安全管理職責，以包代管，作業(yè)前未對徐云龍等人員進行技術交底，未設置洞口安全防護設施，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山黑斑馬裝飾設計有限公司實施行政處罰。 

　　3、禹慶彩，昆山黑斑馬裝飾設計有限公司主要負責人，未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對禹慶彩實施行政處罰。 

　　4、余祥，昆山黑斑馬裝飾設計有限公司法定代表人，對本單位項目施工過程中的安全生產(chǎn)管理工作把控不嚴。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對余祥進行約談。 

　　5、陳光華，昆山黑斑馬裝飾設計有限公司項目負責人，柯子豪，項目安全員對作業(yè)現(xiàn)場風險辨識不到位，安全教育培訓缺失，安全檢查流于形式，沒有為員工配備個體防護用品，未按照洞口臨邊安全防護要求，設置防護圍欄，對事故發(fā)生負有責任。建昆山黑斑馬裝飾設計有限公司對陳光華、柯子豪進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　6、昆山力仕健身服務有限公司未與昆山黑斑馬裝飾設計有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，以包代管，對昆山斑馬裝飾設計有限公司施工過程中的安全管理不到位、現(xiàn)場員工培訓不到位和隱患排查不到位等未及時發(fā)現(xiàn)和督促整改。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局進行查處。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。昆山黑斑馬裝飾設計有限公司要落實安全生產(chǎn)主體責任，做好項目施工現(xiàn)場的安全管理工作，采取相應的安全防護措施，并為員工配備必需的勞動防護用品，并督促員工確實佩戴，同時要開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時排除各類事故隱患。 

　　2、做好事故警示教育，防止事故再發(fā)。昆山開發(fā)區(qū)規(guī)建局和青陽城市管理辦事處要將此次事故通報給各單位，督促各施工單位落實安全生產(chǎn)主體責任，加強工程外包項目的安全管理。同時做好事故警示教育工作，督促各施工單位舉一反三，吸取事故教訓，開展生產(chǎn)安全事故隱患自查自糾工作，防止類似事故的發(fā)生。 

昆山開發(fā)區(qū)昆山力仕健身會所帝景天成店室 

內(nèi)裝飾工程“4.6”高處墜落事故調(diào)查組 

2018年8月7日