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揚州市城市南部快速通道六標段雨水管道工程“12?14”坍塌事故調(diào)查報告

20161214日上午1030左右,揚州市城市南部快速通道6nk13+450處雨水管道施工中發(fā)生一起邊坡坍塌事故,致2人死亡,1人受傷。接報后,市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院第493號令)以及市政府《關于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作的指導意見》(揚府發(fā)〔2007218號),牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會、交通運輸局等部門的相關人員組成事故調(diào)查組,按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則,依法進行了事故調(diào)查。調(diào)查組通過勘查事故現(xiàn)場、調(diào)閱有關資料、詢問相關人員,查明了事故經(jīng)過和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范和整改措施建議?,F(xiàn)將有關情況報告如下:

一、工程項目及事故單位概況

(一)項目概況

揚州市城市南部快速通道起于g328八字橋互通,沿江陽路、渡江南路、開發(fā)路和運河南路布設線位,終止于湯汪互通,全長約17.2公里,2016418日開工建設。為加強項目管理和統(tǒng)籌協(xié)調(diào),成立由交通、城建、規(guī)劃、國土等部門組成的揚州市城市南部快速通道項目建設指揮部(以下簡稱“指揮部”),該機構類型為機關非法人,組織機構代碼k1316000-9。項目共分為六個標段。

該項目第六標段全長約3.8公里。施工承包單位為江蘇潤揚交通工程集團有限公司,20164月,指揮部與該公司簽訂有《揚州市城市南部快速通道建設工程施工cnks-6標段》合同文件和《安全生產(chǎn)合同》,成立有“揚州城南cnks-6標項目經(jīng)理部”(以下簡稱“項目部”),項目經(jīng)理王國富;監(jiān)理單位為揚州華建交通工程咨詢監(jiān)理有限公司,20164月,指揮部與該公司簽訂有《揚州市城市南部快速通道建設工程監(jiān)理nks-6標段》合同,現(xiàn)場監(jiān)理楊軍。六標段揚州市運河南路的排水工程部分勞務由項目部分包給江蘇同奔工程勞務有限公司,201658日,雙方簽訂有《揚州市城市南部快速通道建設工程cnks-6標段》工程勞務合同,合同范圍為“市政雨污水管道及附屬工程勞務”。事故發(fā)生在六標段運河南路nk13+450雨水管道及附屬工程(通運閘附近),由江蘇同奔工程勞務有限公司負責施工。

(二)施工單位

施工承包單位為江蘇潤揚交通工程集團有限公司,該公司成立于19951215日,注冊地址位于揚州市邗江中路330號(星座國際商務中心)13-1301,統(tǒng)一社會信用代碼號913210007293178383,法定代表人楊飛,注冊資本25000萬元,具有國家城鄉(xiāng)建房部頒發(fā)的公路工程施工總承包、橋梁工程專業(yè)承包和市政公用工程施工總承包壹級資質(zhì)證書,江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的市政公用工程施工總承包貳級資質(zhì)證書和建筑施工安全生產(chǎn)許可證。

勞務承包單位為江蘇同奔工程勞務有限公司,成立于201645日,注冊地址位于南通市港閘區(qū)幸福新城27號樓8139室,統(tǒng)一社會信用代碼號91320600ma1mhcnx0k,法定代表人王躍華,注冊資本1000萬元,經(jīng)營范圍:建筑勞務分包;市政工程、園林綠化工程、公路工程、隧道工程、管廊工程、水利工程的施工(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。

(三)監(jiān)理單位

揚州華建交通工程咨詢監(jiān)理有限公司,成立于19991018日,注冊地址位于廣陵產(chǎn)業(yè)園銀焰路17號,統(tǒng)一社會信用代碼號91321002718658792k,法定代表人王龍會,注冊資本400萬元,經(jīng)營范圍:公路、橋梁、隧道、站埠、港口、航閘、航道工程監(jiān)理及咨詢業(yè)務;市政道路、橋梁、工民建監(jiān)理及咨詢業(yè)務。工程項目管理(需取得相關資質(zhì)后,在許可范圍內(nèi)方可開展經(jīng)營)。公司具有國家交通運輸部頒發(fā)的公路工程甲級資質(zhì),可在全國范圍內(nèi)從事一、二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程項目的監(jiān)理業(yè)務;江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的房屋建筑工程監(jiān)理和市政工程監(jiān)理乙級資質(zhì)證書。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

1212日,江蘇同奔工程勞務有限公司管道施工隊(以下簡稱“管道施工隊”)在進行雨水溝槽開挖及管道鋪設作業(yè)(施工由北向南方向),溝槽放坡比為1:0.540.55,深度為4.6米,底部寬2.22.3米,頂部寬7.27.4米。為防止坍塌,采取每隔2米左右在兩側(cè)加鋼板樁形式進行加固。因施工方了解到附近有一根未在《管線現(xiàn)狀平面圖》上標注的自來水管道,為防止管道受損,挖掘機采用試探性地向南慢慢推進,直至東西方向的自來水管道完全暴露。此處,溝槽兩側(cè)約有10米左右未用鋼板樁進行防護。1213日因下雨,該處未施工。

1214日上午7時左右,管道施工隊根據(jù)施工負責人沈國杰的安排,宋春華、彭增玲、余亞龍、孫建平4人和挖機駕駛員丁二偉對橫在溝槽上方的自來水管道進行加固,期間,監(jiān)理單位也曾到過現(xiàn)場。10時許,因加固自來水的管道的支架材料未送到工地,丁二偉駕駛挖掘機到溝槽東側(cè)10米處進行土方攪土的工作。彭增玲在溝槽自來水管道處下方進行清土作業(yè)。宋春華、余亞龍在溝槽北端互相配合進行測量作業(yè)。1030分左右,溝槽西側(cè)自來水管道附近的土方突然發(fā)生小面積坍塌(長1米,高1米,厚0.5米,約0.5m3),在溝槽底部的彭增玲因躲避不及腿部被土方掩埋。宋春華和余亞龍發(fā)現(xiàn)后立刻前往施救,試圖將彭增玲拉出。此時,沿著塌方處的北側(cè)又發(fā)生二次坍塌(長6.5米,高2.8米,厚0.81米,土方約14.2m3),將彭增玲和前來救援的余亞龍掩埋,宋春華腿部被土方掩埋。

(二)事故救援情況

土方二次坍塌后,在現(xiàn)場的孫建平立即呼喊救命,挖掘機駕駛員丁二偉聽到呼喊也趕過來參與救援,并打電話向管道施工隊負責人沈國杰報告,隨后江蘇潤揚交通工程集團有限公司的現(xiàn)場管理人員和工人以及附近工廠職工參與救援,首先將宋春華救出后送到送至武警江蘇省總隊醫(yī)院進行救治。公安、消防到場后,現(xiàn)場救援由消防接管,其他人員撤離現(xiàn)場,1220左右,被埋人員彭增玲、余亞龍被陸續(xù)救出,后送至武警江蘇省總隊醫(yī)院進行救治。彭增玲、余亞龍因傷勢過重在醫(yī)院搶救無效死亡,醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明(推斷)書》載明彭增玲死亡原因為窒息、肺爆震傷,余亞龍死亡原因為窒息。宋春華腿部骨折留院治療。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成2人死亡、1人受傷(略)。

事故造成直接經(jīng)濟損失約200萬元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

(一)直接原因

管道施工隊未對溝槽坍塌附近設置鋼板樁等有效的安全防護措施,導致溝槽西側(cè)的泥土發(fā)生第一次坍塌,造成1人被埋,是本次事故發(fā)生的直接原因?,F(xiàn)場施救人員應急救援措施不當,造成施救人員和被救人員被第二次坍塌物掩埋,是導致事故擴大的又一重要原因。

(二)間接原因

1.江蘇潤揚交通工程集團有限公司在工程施工前,未能獲得準確的《管線現(xiàn)狀平面圖》,管道施工隊未能針對實際制定有效的安全施工方案。項目部相關人員未能及時發(fā)現(xiàn)并消除存在的隱患。

2.監(jiān)理單位對安全生產(chǎn)方面監(jiān)督檢查存在缺陷,特別是危險性較大的溝槽施工作業(yè),缺少現(xiàn)場指導和技術把關。

綜上所述,事故調(diào)查組認定這是一起由于防護措施不到位、應急救援措施不當引起的坍塌事故,事故的性質(zhì)為責任事故,事故等級為一般事故。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據(jù)以上事故原因分析,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》,對事故責任的認定及事故責任者的處理建議如下:

(一)相關責任人員

1.沈國杰,江蘇同奔工程勞務有限公司安排的施工現(xiàn)場負責人。安全意識淡薄,在溝槽開挖過程中未在塌方處附近采用鋼板樁等有效的安全防護措施,對事故發(fā)生負有直接責任,導致2人死亡,1人受傷的嚴重后果,涉嫌犯罪。建議由公安部門依據(jù)相關規(guī)定追究其刑事責任。

2.王國富,項目經(jīng)理。作為項目主要負責人及安全生產(chǎn)第一責任人,未督促施工作業(yè)人員及安全管理人員嚴格執(zhí)行相關安全管理規(guī)定,及時消除安全隱患,對該起事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十九條“生產(chǎn)經(jīng)營單位未采取措施消除事故隱患的,責令立即消除或者限期消除;生產(chǎn)經(jīng)營單位拒不執(zhí)行的,責令停產(chǎn)停業(yè)整頓,并處十萬元以上五十萬元以下的罰款,對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款?!钡囊?guī)定,建議由市安監(jiān)局對其實施行政處罰。

3.楊軍,揚州華建交通工程咨詢監(jiān)理有限公司監(jiān)理,作為現(xiàn)場監(jiān)理,未能及時發(fā)現(xiàn)施工過程中存在的安全隱患,對事故發(fā)生負有管理責任,建議由揚州華建交通工程咨詢監(jiān)理有限公司根據(jù)公司相關規(guī)定予以處理,并將處理結(jié)果報市交通運輸局。

(二)相關責任單位

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務”。第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患治理制度,采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄,并向從業(yè)人員通報”的有關規(guī)定,江蘇潤揚交通工程集團有限公司對事故發(fā)生負有責任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓砂踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款(一)發(fā)生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。建議由市安監(jiān)局對江蘇潤揚交通工程集團有限公司實施行政處罰。

六、事故防范及整改措施

江蘇潤揚交通工程集團有限公司以及項目部要從該起事故中認真汲取教訓,舉一反三,強化事故隱患排查治理及整改措施,進一步強化員工安全生產(chǎn)教育,完善安全施工方案,健全生產(chǎn)安全事故應急救援預案并定期組織演練。

(一)江蘇潤揚交通工程集團有限公司要認真落實安全生產(chǎn)主體責任,加強現(xiàn)場施工現(xiàn)場安全管理,尤其要強化對危險性較大工程的安全管理。注重加強從業(yè)人員安全教育與培訓,不斷提高從業(yè)人員的安全意識,提升從業(yè)人員規(guī)避風險能力。嚴格執(zhí)行隱患排查治理制度,全方位、全過程排查各類事故隱患,形成書面記錄,同時狠抓隱患整改工作,按照定方案、定資金、定人員、定時限完成整改工作。注重加強勞務分包作業(yè)的安全管理,將勞務分包人員納入本單位統(tǒng)一教育,統(tǒng)一管理。

(二)揚州華建交通工程咨詢監(jiān)理有限公司要督促監(jiān)理人員嚴格落實監(jiān)理安全方面的職責,強化現(xiàn)場指導,督促施工單位規(guī)范作業(yè),并注重加強深基坑、高支模、起重吊裝等重點部位及重點環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管。

(三)揚州市城市南部快速通道建設指揮部要進一步加強施工過程的統(tǒng)籌與協(xié)調(diào),督促各標段施工單位嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,監(jiān)理單位落實監(jiān)理責任,加強現(xiàn)場巡查督查,規(guī)范施工作業(yè)行為,確保城市南部快速通道全線施工作業(yè)的安全平穩(wěn)。

12.14”事故調(diào)查組

2017110