2017年5月23日15時(shí)35分左右，揚(yáng)州市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)轄區(qū)內(nèi)揚(yáng)州潤揚(yáng)物流裝備有限公司（以下簡稱潤揚(yáng)公司）發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡。接報(bào)后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）以及市政府《關(guān)于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作的指導(dǎo)意見》（揚(yáng)府發(fā)〔2007〕218號(hào)），市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、質(zhì)監(jiān)局和開發(fā)區(qū)安環(huán)局等部門單位的相關(guān)人員成立了事故調(diào)查組，按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，依法進(jìn)行了事故調(diào)查?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況和處理建議報(bào)告如下：

一、事故單位概況

潤揚(yáng)公司，成立于2005年4月，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9132109177320198X8；地址：揚(yáng)州市施橋南路6號(hào)；公司法定代表人：趙有善；注冊(cè)資本：2000萬元美元；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（中外合資）；經(jīng)營范圍：各類集裝箱、物流裝備及零部件的設(shè)計(jì)、制造、維修以及堆場服務(wù)、相關(guān)技術(shù)咨詢，租賃等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

???經(jīng)查，2017年5月23日下午，15時(shí)37分，潤揚(yáng)公司生產(chǎn)部預(yù)處理班班長賈守華從公司機(jī)修班辦理補(bǔ)料手續(xù)后，由北向南行走返回車間，當(dāng)走到“丁”字型路口時(shí)，其轉(zhuǎn)向東南方行走，橫穿機(jī)動(dòng)車道。此時(shí)，堆碼機(jī)駕駛員李忠朝在堆場卸完集裝箱后駕駛堆碼機(jī)返回，自東向西行駛，經(jīng)“丁”字型路口向南轉(zhuǎn)彎將賈守華壓在左前輪下。事故發(fā)生后，途經(jīng)事發(fā)現(xiàn)場的電工刁長宏立即到車間喊人救援，駕駛員李忠朝也找來千斤頂將堆碼機(jī)頂起救人。潤揚(yáng)公司領(lǐng)導(dǎo)和安全部門接到報(bào)告后陸續(xù)趕到現(xiàn)場，15時(shí)45分設(shè)備安環(huán)部HSE主任李健撥打了120和110急救電話，并向開發(fā)區(qū)安監(jiān)部門報(bào)告，15時(shí)52分廠醫(yī)到現(xiàn)場進(jìn)行了臨時(shí)救治，16時(shí)10分120救護(hù)人員趕到現(xiàn)場，將傷者賈守華轉(zhuǎn)送至揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院（東區(qū)）進(jìn)行搶救，18時(shí)10分醫(yī)院宣布賈守華死亡。醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》載明死亡原因?yàn)椋盒奶E停，多發(fā)傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。死者信息如下：

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事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失113萬元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

事故調(diào)查組依法調(diào)取相關(guān)資料臺(tái)帳，并對(duì)提供的資料臺(tái)帳進(jìn)行查閱。潤揚(yáng)公司制定有《安全管理制度》、《廠內(nèi)交通安全管理規(guī)定》和《堆碼機(jī)駕駛操作規(guī)程》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，規(guī)定“機(jī)動(dòng)車輛在廠區(qū)內(nèi)主干道行駛時(shí)速不準(zhǔn)超過5公里/小時(shí)，轉(zhuǎn)彎和途經(jīng)叉路口時(shí)速不準(zhǔn)超過3公里/小時(shí)”；“機(jī)動(dòng)車輛通過交叉口時(shí)，應(yīng)做到一停、左看右看、三通過”；“對(duì)行人要求，必須行走劃定的人行道，橫過馬路必須走斑馬線，未劃人行道的靠右邊走”。潤揚(yáng)公司與賈守華和李忠朝均簽訂了《全日制勞動(dòng)合同書》，并進(jìn)行了安全培訓(xùn)教育。事故調(diào)查組拍攝現(xiàn)場照片5張，調(diào)取了事發(fā)現(xiàn)場錄像1份，對(duì)目擊證人及相關(guān)人員作調(diào)查詢問筆錄6份。

經(jīng)查，潤揚(yáng)公司駕駛員李忠朝持有特種設(shè)備作業(yè)證書（N2），駕駛堆碼機(jī)的車牌號(hào)為蘇K-廠內(nèi)7667，堆碼機(jī)自重約40噸，有質(zhì)監(jiān)總局印制的安全檢驗(yàn)合格證，下次檢驗(yàn)日期2017年5月。經(jīng)調(diào)閱現(xiàn)場監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，賈守華在橫穿機(jī)動(dòng)車道的過程中被身后駛來的堆碼機(jī)壓倒。經(jīng)測算，堆碼機(jī)在經(jīng)過交叉口向南轉(zhuǎn)彎的過程中行駛時(shí)速約為8公里/小時(shí)。經(jīng)現(xiàn)場查看，現(xiàn)場地面上有明顯的剎車痕跡，左前輪下有一攤血跡。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442－86），事故調(diào)查組認(rèn)定引發(fā)這起事故的原因是：

（一）直接原因

潤揚(yáng)公司堆碼機(jī)駕駛員李忠朝，沒有按照《廠內(nèi)交通安全管理規(guī)定》和《堆碼機(jī)駕駛操作規(guī)程》所明確“轉(zhuǎn)彎和途經(jīng)叉路口時(shí)速不準(zhǔn)超過3公里/小時(shí)”；“機(jī)動(dòng)車輛通過交叉口時(shí)，應(yīng)做到一停、左看右看、三通過”的具體要求。駕駛堆碼機(jī)行駛過程中沒有注意觀察路況，違規(guī)超速行駛，剎車不及造成車輛左前輪壓倒賈守華并致其死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

潤揚(yáng)公司員工賈守華，安全意識(shí)淡薄，沒有按照《廠內(nèi)交通安全管理規(guī)定》所明確“必須行走劃定的人行道，橫過馬路必須走斑馬線，未劃人行道的靠右邊走”的規(guī)定要求，違規(guī)橫穿機(jī)動(dòng)車道，也是事故的原因之一。

潤揚(yáng)公司雖然對(duì)員工進(jìn)行了安全培訓(xùn)教育，駕駛?cè)藛T雖取得相應(yīng)資質(zhì)證書，但安全教育不夠全面，作業(yè)現(xiàn)場往返道路中的安全管理不嚴(yán)，未能有效督促安全制度和操作規(guī)程的執(zhí)行落實(shí)到位。

（三）事故性質(zhì)

基于上述原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責(zé)任事故”，事故的等級(jí)為“一般事故”。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)以上事故原因分析，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，事故調(diào)查組對(duì)本起事故責(zé)任的認(rèn)定及事故責(zé)任者和責(zé)任單位的處理建議如下：

（一）直接責(zé)任者

李忠朝，潤揚(yáng)公司堆碼機(jī)駕駛員，安全意識(shí)淡薄，在廠區(qū)內(nèi)駕駛堆碼機(jī)行駛過程中未按公司規(guī)定，經(jīng)過交叉口時(shí)未做到“一停二看三通過”的基本準(zhǔn)則，超速行駛，疏于觀察，造成事故發(fā)生，對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（二）間接責(zé)任者

賈守華，潤揚(yáng)公司生產(chǎn)部預(yù)處理班班長，安全意識(shí)淡薄，沒有按照《廠內(nèi)交通安全管理規(guī)定》所明確“必須行走劃定的人行道，橫過馬路必須走斑馬線，未劃人行道的靠右邊走”的規(guī)定要求，違規(guī)橫穿機(jī)動(dòng)車道，且不注意觀察車輛行駛狀況，對(duì)本起事故負(fù)一定責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（三）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者

邵曉昕，潤揚(yáng)公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作，對(duì)公司內(nèi)部安全管理不嚴(yán)，安全管理規(guī)章制度監(jiān)督落實(shí)不到位，對(duì)本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議作出書面檢查并報(bào)市安監(jiān)局備案。

（四）事故責(zé)任單位

潤揚(yáng)公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程”等有關(guān)規(guī)定，對(duì)員工安全教育不夠細(xì)致，安全管理規(guī)章制度監(jiān)督落實(shí)不到位，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市安監(jiān)局進(jìn)行行政處罰。

???六、事故防范和整改措施

潤揚(yáng)公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育，針對(duì)特種設(shè)備的使用、管理制定切實(shí)可行的安全措施，防止同類事故發(fā)生，建議采取以下整改措施：

1、強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任。潤揚(yáng)公司要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善堆碼機(jī)在廠區(qū)內(nèi)作業(yè)、行駛、保養(yǎng)等安全管理制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)車輛日常監(jiān)管，明確管理職責(zé)，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。

2、開展全員安全教育。潤揚(yáng)公司要加大員工的安全知識(shí)培訓(xùn)教育力度，開展知識(shí)考核，提高全員嚴(yán)格遵守廠區(qū)各項(xiàng)安全準(zhǔn)則的意識(shí)；特別要針對(duì)廠內(nèi)車輛駕駛員開展專題的安全培訓(xùn)，學(xué)習(xí)廠內(nèi)機(jī)動(dòng)車駕駛規(guī)則和操作規(guī)程，強(qiáng)化對(duì)駕駛員日常遵章守紀(jì)的考核。

3、規(guī)范廠區(qū)道路環(huán)境。潤揚(yáng)公司要對(duì)廠區(qū)內(nèi)的標(biāo)識(shí)標(biāo)牌進(jìn)行完善和規(guī)范，增加限速標(biāo)志和禁行標(biāo)識(shí)。對(duì)人行通道地面標(biāo)線要進(jìn)行重新粉刷，并加設(shè)護(hù)欄，保護(hù)員工的通行安全。

???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????“5?23”車輛傷害死亡事故調(diào)查組

?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2017年6月28日