2019年12月24日7時(shí)15分左右，位于蜀岡—瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)的揚(yáng)州鳳凰水岸花苑工地（GZ013地塊）5號(hào)樓8樓發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失21萬(wàn)元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，市應(yīng)急管理局牽頭，成立由市公安局、住建局、總工會(huì)、景區(qū)安環(huán)局等部門人員組成的事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)閱有關(guān)資料、詢問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議以及事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

1、建設(shè)方（也是鳳凰水岸花苑門窗制作及安裝工程的發(fā)包人）：新中置業(yè)揚(yáng)州有限公司（簡(jiǎn)稱新中置業(yè)公司），成立于2015年8月24日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913210113545784594，住所位于揚(yáng)州市長(zhǎng)春路28號(hào)揚(yáng)州筆架山酒店有限公司內(nèi)VIP接待樓，法定代表人黃偉剛，注冊(cè)資本158625萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：從事920地塊、GZ013地塊、GZ039地塊房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)，企業(yè)管理服務(wù)，酒店管理，商業(yè)經(jīng)營(yíng)管理。

2、鳳凰水岸花苑門窗制作及安裝工程的承包人（也是《安裝承攬合同》的甲方）：江蘇和天下節(jié)能科技股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱和天下公司）成立于2014年6月19日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913210033021907786，住所位于揚(yáng)州市邗江區(qū)方巷鎮(zhèn)朝陽(yáng)東路1號(hào)，公司法定代表人范世宏，注冊(cè)資本28800萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：各種環(huán)保節(jié)能產(chǎn)品、建筑裝飾材料的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、施工；節(jié)能門窗、外遮陽(yáng)系統(tǒng)、木制家具生產(chǎn)、銷售與安裝。

3、《安裝承攬合同》的乙方：儀征市劉集鎮(zhèn)兆友門窗經(jīng)營(yíng)部(簡(jiǎn)稱兆友經(jīng)營(yíng)部)成立于2017年10月17日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:92321081MA1RNUR37H；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于儀征市劉集鎮(zhèn)華聯(lián)路26號(hào)2幢105室，經(jīng)營(yíng)者朱兆友，類型為個(gè)體工商戶。經(jīng)營(yíng)范圍：門窗銷售、制作、安裝。

2019年5月29日，和天下公司與新中置業(yè)揚(yáng)州有限公司簽訂《揚(yáng)州鳳凰水岸花苑項(xiàng)目門窗合同》，承包鳳凰水岸花苑門窗及鋁合金百葉深化設(shè)計(jì)、制作及安裝工程。2019年6月1日，和天下公司與兆友經(jīng)營(yíng)部簽訂《安裝承攬合同》。

《安裝承攬合同》第2.2條承攬方式：鋁合金門窗安裝清包工。清包工即乙方（儀征市劉集鎮(zhèn)兆友門窗經(jīng)營(yíng)部）包安裝人工費(fèi)用、包物料保管、包質(zhì)量、包工期、包安全施工、包文明施工、包工程驗(yàn)收。由此可見(jiàn)：和天下公司與兆友門窗經(jīng)營(yíng)部在鳳凰水岸花苑門窗安施工項(xiàng)目中的實(shí)際關(guān)系是勞務(wù)分包關(guān)系。即和天下公司將鳳凰水岸花苑門窗安裝勞務(wù)分包給兆友門窗經(jīng)營(yíng)部。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年12月24日上午7時(shí)，兆友經(jīng)營(yíng)部安裝工代永權(quán)和工友李桂蓮進(jìn)入鳳凰水岸花苑工地的5號(hào)樓二單元803室安裝飄窗玻璃。結(jié)束后，準(zhǔn)備安裝一單元802室的飄窗玻璃。7時(shí)15分左右，代永權(quán)在無(wú)任何防護(hù)的情況下，從803室飄窗外窗臺(tái)跨越到802室飄窗外窗臺(tái)（水平距離1.10米,?與地面垂直距離21.25米)，跨越過(guò)程中從8樓墜落至室外地面致死亡。《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》認(rèn)定代永權(quán)因墜落傷致死亡。

(二)事故救援情況

代永權(quán)墜落后，朱兆友用面包車將其送往揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院（西區(qū)），9時(shí)左右到達(dá)醫(yī)院。醫(yī)院判定代永權(quán)在來(lái)院途中死亡。

三、事故人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失21萬(wàn)元。死者代永權(quán)，儀征市劉集鎮(zhèn)兆友門窗經(jīng)營(yíng)部安裝工。身份證：232301197611083415家庭住址：黑龍江省綏化市北林區(qū)太平川鎮(zhèn)解放村3組113號(hào)。

四、事故原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組收集了相關(guān)資料，拍攝現(xiàn)場(chǎng)照片8張，對(duì)目擊證人及相關(guān)管理人員制作調(diào)查詢問(wèn)筆錄7份。和天下公司將揚(yáng)州鳳凰水岸花苑鋁合金門窗安裝項(xiàng)目以勞務(wù)分包的方式分包給兆友經(jīng)營(yíng)部。未核查兆友經(jīng)營(yíng)部的安全生產(chǎn)條件。兆友經(jīng)營(yíng)部不具備安全生產(chǎn)條件。

(一)直接原因

代永權(quán)安全意識(shí)薄弱，在無(wú)安全防護(hù)措施的情況下，從803室飄窗外窗臺(tái)跨越到802室飄窗外窗臺(tái)過(guò)程中發(fā)生高處墜落致死亡。

(二)間接原因

1、和天下公司將門窗安裝項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的兆友經(jīng)營(yíng)部。經(jīng)查,兆友經(jīng)營(yíng)部為個(gè)體工商戶，無(wú)安全管理制度，無(wú)玻璃安裝作業(yè)的安全操作規(guī)程，未制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，不具備《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)條件。和天下公司在未經(jīng)核查的情況下，將門窗安裝項(xiàng)目分包給不具備安全生產(chǎn)條件的兆友經(jīng)營(yíng)部。

2、安裝作業(yè)的事故隱患排查治理不到位。和天下公司知曉作業(yè)人員在安裝玻璃作業(yè)過(guò)程中存在跨越窗臺(tái)的行為，存在發(fā)生高處墜落事故的事故隱患，但無(wú)針對(duì)性防范措施。

3、安裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。和天下公司明確杭恒晶是安全負(fù)責(zé)人，朱兆友是現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。玻璃安裝作業(yè)時(shí)，杭恒晶和朱兆友均不在現(xiàn)場(chǎng)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。

4、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位。和天下公司對(duì)從業(yè)人員的培訓(xùn)和考核內(nèi)容中缺少對(duì)玻璃安裝作業(yè)崗位安全知識(shí)和防范措施的內(nèi)容，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；未向從業(yè)人員明確告知安裝作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)因素和防范措施，從業(yè)人員對(duì)作業(yè)過(guò)程危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，安全意識(shí)薄弱。

事故調(diào)查組認(rèn)定：本起事故是和天下公司將門窗安裝項(xiàng)目分包給不具備安全生產(chǎn)條件的兆友經(jīng)營(yíng)部，兆友經(jīng)營(yíng)部安裝工代永權(quán)冒險(xiǎn)作業(yè)所致的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。事故等級(jí)為一般事故。

五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)以上事故原因分析，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定及事故責(zé)任者的處理建議如下：

（一）責(zé)任人員

1、代永權(quán)，兆友經(jīng)營(yíng)部安裝工。在安裝高層住宅飄窗玻璃過(guò)程中，安全意識(shí)淡薄，在安全防護(hù)措施不到位的情況下違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。代永權(quán)是本次事故的直接責(zé)任人。鑒于代永權(quán)在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

2、徐鋮，和天下公司施工員。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未及時(shí)提醒作業(yè)人員注意作業(yè)安全，未發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)過(guò)程中的事故隱患。建議由和天下公司按照公司相關(guān)規(guī)定予以處理。

3、杭恒晶，和天下公司鳳凰水岸花苑項(xiàng)目經(jīng)理。未嚴(yán)格履行職責(zé)，對(duì)施工員工作檢查不到位。建議由和天下公司按照公司相關(guān)規(guī)定予以處理。

4、朱兆友，兆友經(jīng)營(yíng)部經(jīng)營(yíng)者。朱兆友管理的經(jīng)營(yíng)部不具備安全生產(chǎn)條件，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位。建議由和天下公司取消儀征市劉集鎮(zhèn)兆友門窗經(jīng)營(yíng)部的分包資格。

5、劉虎山，和天下公司總經(jīng)理。對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的發(fā)包管理不嚴(yán)格，將金屬門窗專業(yè)工程項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的兆友經(jīng)營(yíng)部。在門窗安裝過(guò)程中對(duì)兆友經(jīng)營(yíng)部疏于安全管理。對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除事故隱患。劉虎山對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)劉虎山依法實(shí)施行政處罰。

（二）責(zé)任單位

和天下公司違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條、第三十八條第一款、第四十一條的相關(guān)規(guī)定，存在安全管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)和天下公司依法實(shí)施行政處罰。

六、事故防范措施建議

各相關(guān)部門和單位要從該起事故中認(rèn)真汲取教訓(xùn)，舉一反三，強(qiáng)化項(xiàng)目發(fā)包管理，強(qiáng)化作業(yè)安全管理，強(qiáng)化員工安全生產(chǎn)教育，強(qiáng)化事故隱患排查及治理。

（一）和天下公司要加強(qiáng)項(xiàng)目發(fā)包管理，不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。要強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，開(kāi)展施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查、巡查，及時(shí)糾正現(xiàn)場(chǎng)施工人員的違章作業(yè)行為。

（二）兆友經(jīng)營(yíng)部應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)門窗安裝作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)定和安全操作規(guī)程，提高作業(yè)人員安全意識(shí)。在不具備安全生產(chǎn)條件前，不得從事門窗安裝等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

（三）新中置業(yè)公司要加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目工程發(fā)包管理，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)各項(xiàng)安全管理措施，定期組織安全生產(chǎn)工作檢查，監(jiān)督有關(guān)單位及時(shí)整改安全生產(chǎn)隱患。

（四）景區(qū)規(guī)劃建設(shè)局應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)建設(shè)項(xiàng)目工程發(fā)包監(jiān)督管理，督促作業(yè)單位加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，做好風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，落實(shí)各項(xiàng)安全管理和技術(shù)防范措施。

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?????????????2020年4月3日