靖江市泰和氣體有限公司“1.12”一般爆燃死亡事故調(diào)查報(bào)告
2014年1月12日,靖江市泰和氣體有限公司充裝車(chē)間發(fā)生一起爆燃事故,事故造成一人死亡、一人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約250萬(wàn)元。
接到事故報(bào)告后,靖江市市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視,親赴現(xiàn)場(chǎng)聽(tīng)取匯報(bào)并作重要指示,泰州市安監(jiān)局、泰州市消防支隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)也專(zhuān)程趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況并作指示。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī),受靖江市人民政府委托,靖江市安監(jiān)局牽頭會(huì)同市公安局、公安消防大隊(duì)、質(zhì)監(jiān)局、監(jiān)察局、總工會(huì)、新橋鎮(zhèn)組成調(diào)查組,并邀請(qǐng)了靖江市檢察院,開(kāi)展事故調(diào)查工作。調(diào)查組聘請(qǐng)了化工方面的專(zhuān)家參加事故調(diào)查工作。
調(diào)查組按照“四不放過(guò)”原則,認(rèn)真履行職責(zé),查清了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),分清了事故責(zé)任,總結(jié)了事故教訓(xùn),提出了防范措施,對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出了處理建議。
一、事故發(fā)生單位及相關(guān)情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位
靖江市泰和氣體有限公司前身為靖江市乙炔氣廠,成立于1986年,2012年6月6日更名為靖江市泰和氣體有限公司,企業(yè)住所在靖江市新橋鎮(zhèn)五星村村部,是一家法人獨(dú)資的私營(yíng)有限公司,法定代表人金向華。經(jīng)營(yíng)范圍有:危險(xiǎn)化學(xué)品制造、銷(xiāo)售本企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品;危險(xiǎn)化學(xué)品批發(fā)(不倉(cāng)儲(chǔ))。該企業(yè)持有《安全生產(chǎn)許可證》,有效期至2015年10月22日,許可范圍為乙炔(溶于介質(zhì)的)。
?。ǘ┦鹿噬婕跋嚓P(guān)人員情況:
朱根林,靖江市泰和氣體有限公司主要負(fù)責(zé)人,受法定代表人金向華委托,全面負(fù)責(zé)公司各項(xiàng)工作;
袁偉明,靖江市泰和氣體有限公司生產(chǎn)廠長(zhǎng);
秦恒裕,靖江市泰和氣體有限公司安全科長(zhǎng);
戴良有,靖江市泰和氣體有限公司設(shè)備負(fù)責(zé)人;
周巧云,靖江市泰和氣體有限公司壓縮機(jī)操作工;
宋長(zhǎng)紅,靖江市泰和氣體有限公司壓縮機(jī)操作工;
蔡和芳,靖江市泰和氣體有限公司充裝班長(zhǎng),事故死者;
陸巧芳,靖江市泰和氣體有限公司充裝工;
葉茂軍,靖江市泰和氣體有限公司危險(xiǎn)品車(chē)輛駕駛員;
張書(shū)紅,靖江市泰和氣體有限公司押運(yùn)員;
劉網(wǎng)奇,靖江市泰和氣體有限公司押運(yùn)員,事故傷者。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2014年1月12日15時(shí)30分左右,葉茂軍駕駛蘇MF3195平板貨車(chē)(危險(xiǎn)品運(yùn)輸車(chē))空車(chē)停在靖江市泰和氣體有限公司充裝車(chē)間南側(cè)最東側(cè),車(chē)頭向東,車(chē)身緊靠充裝車(chē)間南側(cè)平臺(tái),車(chē)頭超出平臺(tái),車(chē)廂前端與平臺(tái)東側(cè)邊緣基本對(duì)齊。葉茂軍和押運(yùn)員張書(shū)紅、劉網(wǎng)奇三人開(kāi)始將平臺(tái)上的乙炔實(shí)瓶往車(chē)上裝。
15時(shí)35分左右,當(dāng)葉茂軍和張書(shū)紅一起移動(dòng)某個(gè)乙炔瓶時(shí),因操作不慎,致使旁邊的一個(gè)乙炔瓶忽然失穩(wěn)倒下,倒地后瓶口噴出火焰。鄰近氣瓶受高溫影響,易熔塞打開(kāi)放氣泄壓并被迅速引燃,進(jìn)而引燃平臺(tái)上存放的大量實(shí)瓶,產(chǎn)生大火。
目擊起火的葉茂軍連忙叫張書(shū)紅、劉網(wǎng)奇逃生,自己駕駛危險(xiǎn)品運(yùn)輸車(chē)離開(kāi)起火點(diǎn),停到公司東側(cè)的空地。劉網(wǎng)奇在跑到廠區(qū)外后,發(fā)現(xiàn)背上被飛出物擊傷,隨即被送往醫(yī)院救治。
當(dāng)時(shí)在充裝車(chē)間東起第一間作業(yè)的工人有蔡和芳、陸巧芳兩人,陸巧芳在看到火光后,立即向車(chē)間北側(cè)逃生,邊跑邊喊蔡和芳快跑。陸巧芳直到跑出廠門(mén)后,才發(fā)現(xiàn)蔡和芳沒(méi)有跑出來(lái)。在充裝車(chē)間東起第三間作業(yè)的六名充裝工人距離起火點(diǎn)較遠(yuǎn),在發(fā)現(xiàn)起火后也迅速逃離了火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。
發(fā)現(xiàn)起火后,在壓縮機(jī)車(chē)間上班的周巧云和宋長(zhǎng)紅將壓縮機(jī)及閥門(mén)全部關(guān)閉,設(shè)備負(fù)責(zé)人戴良有緊急切斷了公司的供電總閘,避免了事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。
?。ǘ┦鹿蕡?bào)告、搶救情況
靖江市泰和氣體有限公司在事故發(fā)生后立即向公安、消防、新橋鎮(zhèn)、安監(jiān)局報(bào)告了事故情況。
新橋鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)在接到事故報(bào)告后,第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng),組織指揮救援、疏散群眾、排查傷亡情況。
靖江市公安消防大隊(duì)于15時(shí)37分接到火災(zāi)報(bào)警,及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)施救,使泄漏的乙炔氣在受控狀態(tài)下燃燒,火勢(shì)在16時(shí)50分左右熄滅。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
這起事故造成1人死亡、1人受傷。死者蔡和芳,女,52歲。傷者劉網(wǎng)奇,男,44歲。
事故直接經(jīng)濟(jì)損失約250萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
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1.直接原因
靖江市泰和氣體有限公司葉茂軍和張書(shū)紅在將乙炔實(shí)瓶裝車(chē)過(guò)程中操作不慎,致使乙炔瓶失穩(wěn)倒下,倒地過(guò)程中瓶閥碰撞損壞導(dǎo)致氣體泄漏,泄漏的氣體得到點(diǎn)火能量引起爆燃(乙炔的點(diǎn)火能量在各級(jí)危險(xiǎn)物品中是最小的,在空氣中常壓下最小點(diǎn)火能量?jī)H為0.019mJ),是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
(1)靖江市泰和氣體有限公司充裝車(chē)間南側(cè)平臺(tái)上乙炔實(shí)瓶存量過(guò)多,擴(kuò)大了事故范圍并造成嚴(yán)重后果,是構(gòu)成這起事故的重要間接原因。
?。?)靖江市泰和氣體有限公司充裝車(chē)間內(nèi)通道上放置氣瓶,導(dǎo)致安全通道不暢,是造成蔡和芳死亡的重要原因。
?。?)靖江市泰和氣體有限公司對(duì)充裝、運(yùn)輸工作安排不當(dāng),沒(méi)有及時(shí)將充裝好的實(shí)瓶移至瓶庫(kù),留下安全隱患,是造成這起事故的又一原因。
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綜上所述,這是一起因企業(yè)安全管理不到位、對(duì)事故隱患不及時(shí)采取措施而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
?。ㄒ唬┚附刑┖蜌怏w有限公司日常安全管理不到位,充裝車(chē)間安全通道不暢,充裝車(chē)間南側(cè)平臺(tái)乙炔實(shí)瓶存量過(guò)多,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議靖江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)靖江市泰和氣體有限公司給予行政處罰。
(二)靖江市泰和氣體有限公司主要負(fù)責(zé)人朱根林,對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患未及時(shí)采取措施,未履行法定職責(zé),對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任,建議靖江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)朱根林給予行政處罰。
?。ㄈ┚附刑┖蜌怏w有限公司生產(chǎn)廠長(zhǎng)袁偉民,充裝、運(yùn)輸工作安排不當(dāng),使充裝車(chē)間南側(cè)平臺(tái)存放大量乙炔實(shí)瓶,留下安全隱患,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,建議靖江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)袁偉民給予行政處罰。
?。ㄋ模┚附刑┖蜌怏w有限公司安全科長(zhǎng)秦恒裕,日常安全檢查不到位,對(duì)已發(fā)現(xiàn)的隱患未及時(shí)采取措施,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,建議靖江市泰和氣體有限公司對(duì)秦恒裕嚴(yán)肅處理。
?。ㄎ澹┚附刑┖蜌怏w有限公司裝卸作業(yè)人員葉茂軍和張書(shū)紅在裝車(chē)過(guò)程中操作不慎,直接導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,建議靖江市泰和氣體有限公司對(duì)葉茂軍和張書(shū)紅進(jìn)行處理。
六、事故防范和整改措施
靖江市的氣體儲(chǔ)存、充裝、經(jīng)營(yíng)單位要認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn),做好事故防范和整改措施:
1、加強(qiáng)對(duì)充裝工、裝卸工的安全教育、檢查,嚴(yán)肅處理充裝和裝卸過(guò)程中的違章作業(yè);
2、設(shè)置空、實(shí)瓶庫(kù),控制充裝、儲(chǔ)存場(chǎng)所氣瓶的數(shù)量,特別是嚴(yán)格控制實(shí)瓶數(shù)量,并保持通道暢通;
3、認(rèn)真做好氣瓶充裝前的檢查,嚴(yán)格做到一個(gè)不漏、一項(xiàng)不少;
4、完善充裝車(chē)間南側(cè)平臺(tái)安全設(shè)施,并保持完好;
5、加強(qiáng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案的演練,增強(qiáng)員工應(yīng)急處置能力。
“1.12”事故調(diào)查組
2014年2月18日