2020年7月14日14時20分，湖北黃岡市祥燃建材有限責(zé)任公司（以下簡稱祥燃公司）在生產(chǎn)中使用蒸壓釜時，發(fā)生容器爆炸事故，造成1人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失215.98萬元。近日事故調(diào)查報告發(fā)布

一、基本情況

（二）事故設(shè)備基本情況

設(shè)備名稱：蒸壓釜；制造單位：新鄉(xiāng)市新工鍋爐容器有限公司；安裝單位：羅田縣化工機(jī)械廠；出廠編號：289；使用登記證書編號：容1LR鄂JZ0002;內(nèi)部編號：2#；制造日期：2006-11-23；投用日期：2007-09-12；設(shè)計壓力：1.4Mpa；工作壓力：1.3Mpa；設(shè)計溫度：198℃；容積：68m；容器內(nèi)徑：2000㎜；容器高（長）：21000㎜。該釜2020年1月經(jīng)省特檢院黃岡分院定期檢驗合格，檢驗合格周期至2023年1月。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年7月14日祥燃公司蒸壓釜主班操作工張開洪和副班操作工呂彬?qū)⑶懈詈玫拇u坯送入2#蒸壓釜，準(zhǔn)備進(jìn)行烘干操作。兩人將磚坯送入釜內(nèi)以后，張開洪抵住釜門，呂彬用搖桿手動鎖門，于11時20分完成鎖門。張開洪隨即通蒸汽對磚坯加熱烘干，12時左右停止加熱，排冷水蒸氣約2~3分鐘。12時40分張開洪再次通蒸汽開始升溫，根據(jù)壓力表記錄顯示壓力為0.55Mpa。14時，蒸壓釜達(dá)到恒溫狀態(tài)，根據(jù)壓力表記錄顯示壓力為0.63Mpa。14時16分，蒸壓釜發(fā)生容器爆炸事故，蒸壓釜釜門被壓力沖開，打翻現(xiàn)場的兩臺龍門吊后停在離爆炸點約50m的東北方向，釜體則被反作用力沖至離爆炸點約78m的西南方向（蒸壓釜設(shè)計工作壓力1.3Mpa。事故當(dāng)天武漢青江化工黃岡公司集中供氣蒸汽輸出壓力為0.8Mpa，涉事蒸壓釜發(fā)生事故時，釜內(nèi)壓力不高于0.8Mpa），在2#釜門前的小型貨車上裝載灰砂磚（貨車距離釜門13.3米）的趙漢良（死者，男63歲，公司搬運工，浠水縣巴河鎮(zhèn)村民，身份證號：422127195708170979）被飛出的釜門和氣浪共同作用沖至離爆炸點約50m處食堂墻邊，祥燃公司第一時間通知黃岡市中心醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員14時50分左右到達(dá)現(xiàn)場后立即對趙漢良進(jìn)行了體查，經(jīng)現(xiàn)場診斷，醫(yī)生宣布趙漢良已經(jīng)死亡。在場的其他人員有趙松林，搬運工；歐海清，叉車司機(jī)；董凱，貨運司機(jī)；徐漢橋，公司管理同時負(fù)責(zé)開行吊和收發(fā)磚人員；趙華峰，車間普工，五人均被沖擊波和熱蒸氣致傷。

（二）事故善后及應(yīng)急救援評估

事故發(fā)生后祥燃公司現(xiàn)場工作人員迅速開始清點傷亡情況，將死者送往殯儀館準(zhǔn)備后事，將傷者送往醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治，并向各相關(guān)部門撥打求援電話。祥燃公司在趙漢良死亡后積極與死者家屬溝通，經(jīng)協(xié)商于7月15日達(dá)成一致意見，由祥燃公司一次性支付醫(yī)藥費、殉葬費、親屬撫養(yǎng)金、一次性死亡賠償金、殯儀館費用、火化費、精神撫慰金、交通務(wù)工等全部費用，共計人民幣玖拾陸萬叁仟元整（人民幣96.3萬元）；其余受傷人員，經(jīng)第三方司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，歐海清為輕微傷，其余四人為輕傷二級，祥燃公司支付醫(yī)藥費等相關(guān)費用共拾捌萬零捌仟捌佰元整（人民幣18.88萬元）。

至此，善后處置工作完畢，本次事故應(yīng)急處置妥當(dāng)，未造成次生傷害及不良社會影響。

三、 事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）直接原因

祥燃公司員工張開洪和呂彬未取得特種設(shè)備人員操作證（壓力容器作業(yè)R1），未掌握快開門式壓力容器操作相應(yīng)的基礎(chǔ)知識、安全使用操作知識和法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)知識，不具備相應(yīng)的實際操作技能，憑經(jīng)驗手動關(guān)閉2#蒸壓釜釜門后，開始通蒸汽進(jìn)行蒸氧，導(dǎo)致蒸壓釜釜門處于未鎖死狀態(tài)，釜內(nèi)壓力逐步升高后發(fā)生容器爆炸事故。

（二）間接原因

祥燃公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實、未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度和安全操作規(guī)程不完善，未建立蒸壓釜操作規(guī)程，安排無資質(zhì)人員從事特種設(shè)備作業(yè)（壓力容器作業(yè)R1），未按規(guī)定對從業(yè)人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未設(shè)置專職或兼職安全管理人員。

（三）管理原因

1、黃州區(qū)市場監(jiān)督管理局作為特種設(shè)備行業(yè)主管單位，未嚴(yán)格督促企業(yè)落實特種設(shè)備安全主體責(zé)任。

2、黃州火車站經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會作為屬地政府，未全面落實屬地管理責(zé)任，監(jiān)督指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作不到位。

（四）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，祥燃建材有限責(zé)任公司“7.14”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故相關(guān)單位及相關(guān)責(zé)任人員處理意見

（一）事故發(fā)生單位和相關(guān)責(zé)任人的處理意見

1、祥燃公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實、未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度和安全操作規(guī)程不完善，未建立蒸壓釜操作規(guī)程，安排無資質(zhì)人員從事特種設(shè)備作業(yè)（壓力容器作業(yè)R1），未按規(guī)定對從業(yè)人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未設(shè)置專職或兼職安全管理人員。建議由黃州區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條對其進(jìn)行行政處罰。

2、林秋蓮，時任祥燃公司總經(jīng)理、法定代表人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由黃州區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項對其進(jìn)行行政處罰。

3、陳少兵，祥燃公司廠長，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違章指揮，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由祥燃公司按制度對其進(jìn)行內(nèi)部處罰。

4、張開洪，祥燃公司蒸壓釜操作工，未按照規(guī)定操作蒸壓釜，對事故負(fù)直接責(zé)任。建議由祥燃公司按制度對其進(jìn)行內(nèi)部處罰。

5、呂彬，祥燃公司蒸壓釜操作工，未規(guī)定操作蒸壓釜，對事故負(fù)直接責(zé)任。建議由祥燃公司按制度對其進(jìn)行內(nèi)部處罰。

（二）對事故相關(guān)單位及相關(guān)責(zé)任人的處理意見

1.黃州區(qū)市場監(jiān)督管理局：未嚴(yán)格督促企業(yè)落實特種設(shè)備安全主體責(zé)任，依據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)條例》第三十八條第一款的規(guī)定，建議對其在全區(qū)范圍內(nèi)通報批評。

2.黃州火車站經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會，未全面落實屬地管理責(zé)任，監(jiān)督指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作不到位，依據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)條例》第三十八條第一款的規(guī)定，建議對其在全區(qū)范圍內(nèi)通報批評。

蒸壓釜是一種大型壓力容器，在很多企業(yè)生產(chǎn)中應(yīng)用廣泛。同時，蒸壓釜也是一個比較危險的設(shè)備，如果使用和保養(yǎng)不當(dāng)，就會有爆炸的危險，所以，蒸壓釜的安全運行至關(guān)重要。為了避免蒸壓釜受損帶來的經(jīng)濟(jì)損失和人身傷害，在使用蒸壓釜的過程中要注意以下幾點：

一、嚴(yán)禁超溫超壓力運行。蒸壓釜是以一定壓力的飽和蒸汽為工作介質(zhì)的大容積受壓容器，因此釜的工作壓力等技術(shù)參數(shù)也是確定的，在使用時盲目提高工作壓力是十分危險的行為。

二、嚴(yán)禁蒸壓釜筒體產(chǎn)生機(jī)械損傷。蒸壓釜之所以能承受一定的壓力，是它的筒體有規(guī)定的壁厚，當(dāng)筒體分壁厚損傷到不能承受工作壓力時，就會發(fā)生爆炸。

三、保持釜內(nèi)底部干燥潔凈。由于蒸壓釜是以一定壓力飽和蒸汽為載熱載濕介質(zhì)，產(chǎn)生的冷凝水會使釜產(chǎn)生腐蝕，另外冷凝水的存在還會使蒸壓釜內(nèi)產(chǎn)生溫度差，從而使釜壁產(chǎn)生巨大的應(yīng)力。

四、釜筒體保溫一定要符合要求。當(dāng)蒸壓釜安裝合格后，釜筒體外壁必須用保溫材料進(jìn)行絕熱，防止溫度散失和釜體的腐蝕。

五、定期檢驗、及時維修。由于蒸壓釜在運行過程中經(jīng)常伴有溫度。壓力急劇升降變化，其工作條件十分惡劣，所以使用時必須定期檢驗維修。