2019年11月5日凌晨0時31分，東莞市大朗鎮(zhèn)美景中路1548號東莞億誠精密模具有限公司發(fā)生一起機械傷害事故。員工宋從前在銑床車間操作數控銑床時，被機器碰傷頭部，流血倒地，經搶救無效死亡。事故共造成1人死亡。

一、基本情況

（一）事故相關人員情況

宋從前，男，漢族，42歲，身份證號碼：，身份證住址：  ，實際住址： ，2016年8月5日入職東莞億誠精密模具有限公司塘廈分公司擔任數控銑床操作員；2017年3月1日，與東莞億誠精密模具有限公司簽署變更勞動合同協(xié)議書，轉至該公司擔任數控銑床操作員。

朱明洲，男，55歲，臺灣居民來往大陸通行證號碼： ，東莞億誠精密模具有限公司法定代表人，實際上不參與公司管理。

趙松寶，男，漢族，32歲，身份證號碼：，身份證住址：  ，實際住址：  ，東莞億誠精密模具有限公司經理兼主要負責人，負責公司的總務和安全生產。

曾瓊芳，男，漢族，51歲，身份證號碼：，身份證住址：，實際住址： ，東莞億誠精密模具有限公司專員兼安全生產管理人員，負責公司及3家分公司的稽核檢查工作。

（二）事故單位基本情況

       東莞億誠精密模具有限公司（以下簡稱億誠公司，圖1），類型有限責任公司（外國法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：914419007750854176，地址：東莞市大朗鎮(zhèn)黃草朗社區(qū)美景中路1548號，法定代表人：朱明洲，成立日期2005年6月7日，經營范圍生產、銷售：精密模具、五金產品、螺絲、壓鑄產品；銷售：機械設備。該公司約有員工80人，生產工藝流程：來料→數控銑床加工→檢驗→出貨，占地面積約2500平方米，建筑面積約4600平方米，設生產車間、辦公樓和宿舍各一棟，生產車間3個，分別是數控銑床車間、模具車間和雕刻車間。

網絡配圖

（三）事故車間基本情況

事故車間為銑床車間，位于億誠公司一樓生產車間（圖2），設有數控銑床28臺，分別編號1-28號，約有員工18人，白班8人（8時-17時30分），夜班10人（21時-次日5時30分），上崗期間每人操作2至3臺數控銑床。

（四）涉事設備基本情況

涉事設備為14號數控銑床（圖3），億誠公司2011年購入；型號：F652系列，生產廠家為東莞市大嶺山唯義五金制品廠，出廠時間：2011年6月，主軸馬達：7.5KW/11KW(連續(xù)/30分），主軸端面到工作臺面的距離120～570mm，主軸只能上下移動，工作臺尺寸：760×450 mm，工作臺行程：X652mm×Y450mm×Z450mm。主軸中心線到立柱線軌的距離515mm。主軸距離防護門的距離0.66m。涉事設備防護門未采用聯鎖防護裝置；涉事設備上貼有安全操作規(guī)程、作業(yè)指導書、日常設備點檢表、金屬銘牌、安全警示標志和相關安全警示標語。

事故發(fā)生后，事故調查組邀請技術專家到事故現場進行勘驗，在億誠公司經理趙松寶的陪同下對事故設備進行測試，設備運轉正常，未見故障。

圖3：涉事數控銑床

二、事故發(fā)生經過和救援情況

（一）事故發(fā)生經過

    事故調查組通過監(jiān)控錄像、事后現場勘察和相關人員的調查詢問基本還原事故發(fā)生經過。

2019年11月5日0時22分，宋從前在公司用餐后回到銑床車間，根據安排，宋從前操作1號、14號和15號數控銑床加工五金配件。0時31分，宋從前在操作14號數控銑床時，打開防護門探身進機臺，頭部不慎觸碰到主軸旋轉刀具，隨后倒地不醒。0時32分，車間副班長馬紹昌發(fā)現宋從前倒在地上，滿地血跡，立即大聲呼喊當日班組長黃海軍過來查看，同時上前捂住宋從前頭部傷口，并按停了涉事設備。0時36分，車間員工楊旺上撥打120呼叫救護人員。

（二）應急救援和善后處置情況

2019年11月5日0時38分，大朗醫(yī)院接到東莞市120指揮中心指令前往事故現場進行救治；0時41分，派出救護車和救護人員；0時55分到達事故現場，經救護人員現場檢查，宋從前已無生命體征。

2019年11月5日1時1分，大朗鎮(zhèn)黃草朗派出所接110指揮中心轉報，派出所值班領導立即帶員趕赴事故現場了解情況，同時通報大朗公安分局刑警大隊；1時4分許，民警到達現場，并立即維持現場秩序，妥善保護事故現場以及相關證據。

2019年11月5日1時1分，大朗公安分局刑警大隊接大朗鎮(zhèn)黃草朗派出所報告，立即趕赴現場，1時20分，刑警大隊到達現場，對現場進行勘查、調取監(jiān)控，調查事故經過，同時通報公安法醫(yī)。

大朗應急管理分局接大朗公安分局轉報，值班人員立即趕赴現場，了解情況后及時向市應急管理局和大朗鎮(zhèn)鎮(zhèn)委鎮(zhèn)政府值班室報告，并按規(guī)定上報事故信息。

各部門現場處置及時、有效，未發(fā)生二次事故及群體事件。事故發(fā)生后，億誠公司積極安撫死者家屬。11月7日，億誠公司與死者家屬達成賠償協(xié)議。

經評估，本次事故應急處置及時、有效。

三、事故傷亡情況及直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

事故共造成1人死亡，死者情況如下：

宋從前，男，漢族，1977年5月2日出生，身份證號碼：，身份證住址：  ，《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》載明直接死亡原因系硬物擊穿顱腦致死。

（二）直接經濟損失

本次事故造成的直接經濟損失為146萬元人民幣。

四、事故原因分析和事故性質

（一）事故技術分析

1.根據《機械安全 安全防護的實施準則》（GB/T30574-2014）第3.30“安全開口防護”、3.31“安全防護方法”、3.35“安全模塊”、3.36“安全相關功能”的要求，急停按鈕、防護門、聯鎖防護裝置等為確保安全相關功能的性能或消除、減少危險情況而設計的裝置屬于安全設備；

2.根據《機械安全 安全防護的實施準則》（GB/T30574-2014）第7.2.2.4條：“聯鎖防護裝置的聯鎖部分在危險運動停止前應防止被打開,或防護裝置的安裝應確保當聯鎖部分打開時在危險運動停止之前人員不能觸及到危險區(qū)”；第7.2.2.8條：“用戶應確保經常移動的、有可移動或有鉸接部分的防護裝置是聯鎖的”的要求，涉事設備應安裝聯鎖防護裝置；

3.根據億誠公司制定的《CNC安全守則》第18條：“試運轉或切削工件時，在主軸未停止前，不可打開安全門及其他窗口”的要求，宋從前在主軸未停止前打開機臺防護門屬于違章作業(yè)；

根據上述技術分析，涉事設備安全設備（數控銑床聯鎖防護裝置）的安裝、使用不符合國家標準，打開防護門未能觸發(fā)緊急制動指令，宋從前在涉事設備運轉時打開防護門探身進機臺中，違反安全操作規(guī)程。

（二）事故直接原因

1.宋從前違反數控銑床安全操作規(guī)程，在數控銑床未停止運轉時探身進機臺中，頭部觸碰到主軸上旋轉的刀具。

（三）事故間接原因

1.東莞億誠精密模具有限公司安全設備（數控銑床聯鎖防護裝置）的安裝、使用不符合國家標準或者行業(yè)標準。

2.東莞億誠精密模具有限公司未健全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，未及時發(fā)現并消除事故隱患。

（四）相關部門、單位、人員履職情況

1.東莞市應急管理局大朗分局。該分局是事發(fā)企業(yè)的屬地安全生產綜合監(jiān)督管理單位，負責監(jiān)管企業(yè)安全生產、處置突發(fā)事件和安全生產宣傳等工作。2017年至今，該分局對該企業(yè)進行了5次執(zhí)法檢查，發(fā)現隱患23條，完成整改隱患23條；2019年6月17日到7月7日期間，該分局組織開展了全鎮(zhèn)范圍內的企業(yè)（含億誠公司）主要負責人和安全管理人員的安全生產培訓班，要求全鎮(zhèn)企業(yè)主要負責人和安全管理人員積極學習企業(yè)安全生產條例，認真落實企業(yè)安全生產責任制。

2.黃草朗社區(qū)。該社區(qū)是事發(fā)企業(yè)的屬地村，負責日常巡查、安全監(jiān)督整治和安全生產宣傳等工作。2018年1月至2019年11月，該社區(qū)共對億誠公司發(fā)出安全生產現場檢查記錄表8份，發(fā)現隱患24條，完成整改隱患24條，并制作了相關材料；2019年2月，該社區(qū)與億誠公司簽訂安全生產責任書，并定期組織安全生產會議。

3.東莞億誠精密模具有限公司。該公司將操作規(guī)程培訓納入2019年度培訓計劃，有對公司員工（含宋從前）進行操作規(guī)程、法律法規(guī)、安全生產責任制等教育、培訓，有教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行該公司的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；該公司安全設備（數控銑床聯鎖防護裝置）的安裝、使用不符合國家標準；且未健全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，未及時發(fā)現并消除事故隱患（①員工違章操作行為，②安全設備（數控銑床聯鎖防護裝置）的安裝、使用不符合國家標準）；有進行事故隱患排查治理工作，但未如實記錄事故隱患排查治理情況。

4.趙松寶。趙松寶作為億誠公司主要負責人，有建立、健全該單位安全生產責任制；有組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；有組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；有保證本單位安全生產投入的有效實施；有督促、檢查本單位的安全生產工作；有組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。

（四）事故性質

事故調查組經調查認定，東莞市大朗鎮(zhèn)“11?5”一般機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

1.宋從前違反數控銑床安全操作規(guī)程，對本次事故負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.東莞億誠精密模具有限公司違反相關安全管理規(guī)定，對事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)的規(guī)定，建議應急管理部門對其實施行政處罰。

3.事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

六、事故防范措施及建議

（一）嚴格落實安全生產主體責任，汲取事故教訓

事故單位應深刻汲取本次事故教訓，嚴格遵守有關法律法規(guī)，加大對從業(yè)人員安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，健全事故隱患排查治理制度，如實記錄事故隱患排查治理工作，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患，應對企業(yè)內的數控銑床安裝聯鎖防護裝置，防止同類型的事故發(fā)生。

（二）加大事故警示力度，深化預防事故發(fā)生

行業(yè)主管部門應當加強防機械傷害的相關宣傳工作，充分利用雙微平臺、報刊、電視、安全宣傳刊物門戶網站進行事故警示，定期開展對企業(yè)安全生產宣教會議，深化預防同類型事故發(fā)生，針對轄區(qū)事故特點以及風險隱患，集中開展重點企業(yè)安全警示，通過向企業(yè)發(fā)送整改通知、短信平臺、微信推送、通報事故情況及案例等方式開展對企業(yè)安全警示提示。

（三）提升業(yè)務知識能力，加強轄區(qū)監(jiān)管力度

行業(yè)主管部門應定期開展安全生產培訓，提升工作人員對安全設備的安裝、使用等方面知識，加強排查轄區(qū)內涉及生產、使用數控機床的企業(yè)，發(fā)現不符合國家標準或行業(yè)標準的數控機床，按要求責令整改，加強監(jiān)管力度，覆蓋全鎮(zhèn)企業(yè)，消除機械隱患，防范和杜絕生產安全事故的發(fā)生。