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某煉鋼廠“2020·7·21”工亡事故調(diào)查報告

   2020年7月21日11時27分左右,江蘇某鋼鐵有限公司轉(zhuǎn)爐二車間RH真空爐位置發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。


       事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,對事故當事人及事故相關人員進行調(diào)查取證,并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關責任單位及責任人的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了防范和整改措施?,F(xiàn)將有關情況報告如下:


一、事故相關情況

       1.江蘇某鋼鐵有限公司(以下簡稱江蘇某鋼廠)。經(jīng)營范圍:生產(chǎn)銷售碳素鋼、低合金鋼、高合金鋼等鋼類的管坯、管材和型材。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。

        2.事故地點:江蘇某鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間1號真空爐1號真空槽位置。

       3.真空爐、真空槽的生產(chǎn)工藝情況:精煉爐精煉好的鋼水通過行車吊運到真空爐,真空爐由鋼包和真空槽組成,鋼包在下方,真空槽在上方,鋼水在真空爐進一步進行脫氣,去除鋼水中的雜質(zhì),調(diào)節(jié)鋼水的成分,達到所需冶煉鋼水的要求。每個真空爐配備有2臺真空槽,分別是1號真空槽和2號真空槽,具體使用時,真空槽一用一備。

       4.現(xiàn)場勘驗情況:真空爐四周為鋼結構操作平臺,平臺和真空槽之間有空隙,在真空爐靠東側(cè)區(qū)域地面有一攤血跡,血跡北側(cè)地面有一根二層平臺垂下來的焊鉗線,一頂安全帽位于焊鉗線的內(nèi)側(cè)。真空爐第三層鋼平臺上方是平移小車平臺,小車平臺距離地面12.7米,小車平臺呈4米的正方形結構,小車平臺中間是圓形的真空槽,真空槽的直徑為2.7米,小車平臺與真空槽之間設置有防護欄桿,兩側(cè)欄桿高度為0.97米和0.52米,小車平臺布置管線中有一根需與真空槽連接的冷卻水管還未連接,在小車平臺北側(cè)區(qū)域放置有1個水管接頭、2把扳手和數(shù)根電焊條。小車平臺東側(cè)有一根鋼管內(nèi)穿的電線垂落到下方,垂落電線下方夾有一個焊鉗,焊鉗位于二層操作平臺外側(cè),鋼管向下長度0.9米。在二層操作平臺區(qū)域,一根焊鉗線從二層欄桿處垂落至地面,順著焊鉗線另一端方向有一臺電焊機,電焊機出線端與該焊鉗線已經(jīng)脫離,電焊機的進線已連接。


二、事故經(jīng)過及事故救援情況

       2020年7月20日8時21分,江蘇某鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間真空爐常白班爐長朱某某聯(lián)系乙班鉗工組鉗工高某,要求其更換已經(jīng)達到使用壽命的3號真空爐1號真空槽和1號真空爐1號真空槽。


       9時左右,高某和乙班鉗工組副組長秦某某先后來到真空爐區(qū)域,兩人將兩個真空槽連接管道拆除,并將3號真空爐1號真空槽更換后安裝調(diào)試好。


        下午,高某和秦某某拆除1號真空爐1號真空槽后,將更換好的真空槽吊運到位連接管道,16時左右,在調(diào)試過程中發(fā)現(xiàn)一根冷卻水管因接頭螺紋損壞漏水,當天未處理該接頭漏水情況。


       7月21日10時24分,秦某某聯(lián)系乙班鉗工組鉗工陳某,到1號真空爐幫忙維修1號真空槽。


       10時55分左右,陳某來到真空爐操作室,隨后兩人到1號真空槽位置,因冷卻水管接頭漏水,準備焊接一個新的接頭后再連接水管,焊接使用的電焊機在真空槽的二層操作平臺,秦某某安排陳沖在二層操作平臺將焊鉗夾到他放下來的電線上。秦某某到三層操作平臺上方的平移小車平臺,將穿在一根鋼管內(nèi)廢棄電線下放到二層操作平臺外側(cè),陳某將連接焊鉗線的焊鉗夾到電線上,秦某某提升焊鉗時不慎從平移小車平臺與真空槽之間的間隙墜落至地面。


        事故發(fā)生之后,秦某某被送往***市第*人民醫(yī)院進行搶救,經(jīng)搶救無效死亡。


三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

       本次事故造成一人死亡。死者秦某某,男,1976年生,山東省滕州市人。事故直接經(jīng)濟損失99萬元。


四、事故原因分析

       1.事故的直接原因:秦某某使用廢棄電線提升焊鉗,冒險翻越欄桿,身體失穩(wěn),不慎從真空槽和平臺之間的間隙墜落至地,導致事故發(fā)生。

       2.事故的間接原因:江蘇某鋼廠勞動組織不合理,對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,平移小車平臺防護欄桿高度不符合固定式鋼梯及平臺安全要求第3部分:工業(yè)防護欄桿及鋼平臺(GB4053.3-2009)5.2.2要求、未在具有較大危險因素的真空槽位置設置明顯的安全警示標志,未及時處理穿在鋼管內(nèi)的廢棄電線,未采取技術、管理措施,及時消除事故隱患。


五、事故性質(zhì)

       經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。