2019年10月9日17時10分許，重慶港灣建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱重慶港灣勞務(wù)公司）在巴南區(qū)魚洞街道集美景灣二標11#樓貼外墻巖棉施工作業(yè)過程中，發(fā)生一起高處墜落致1人死亡的生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟損失130.15萬元。

一、事故發(fā)生單位概況

（一）工程概況

集美景灣二標段工程位于重慶市巴南區(qū)金竹工業(yè)園，工程建筑結(jié)構(gòu)類型為框架剪力墻結(jié)構(gòu)，建筑面積約105000平方米，包括3#、4#、7#、9#、10#、11#住宅、1棟幼兒園及整體地下車庫。樓層高度為1、3、8、9、26層不等，其中9、10、11#樓為26層。

（二）建筑施工相關(guān)單位

建設(shè)單位：重慶南錦聯(lián)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

監(jiān)理單位：重慶新魯班工程監(jiān)理有限責任公司

施工單位：江蘇啟安建設(shè)集團有限公司

勞務(wù)單位：重慶港灣建筑勞務(wù)有限公司

（三）事故發(fā)生單位概況

重慶港灣勞務(wù)公司，為有限責任公司，成立于2006年，注冊資本：400萬元，法定代表人沈善祥兼總經(jīng)理職務(wù)，公司營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91500105787479923X，經(jīng)營范圍：模板腳手架專業(yè)承包不分等級。公司地址：重慶市江北區(qū)盤溪路422號3幢35-12。

江蘇啟安建設(shè)集團有限公司，為有限責任公司，成立于1989年，注冊資本：15000萬元，法定代表人殷煒東，公司營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：913206811388337938，經(jīng)營范圍：建筑工程、地基基礎(chǔ)工程、公路工程等。公司地址：江蘇省啟東市匯龍鎮(zhèn)人民中路683號。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

     2019年10月9日13時許，重慶港灣勞務(wù)公司貼外墻巖棉班組工人左華林到集美景灣二標11#樓使用45號吊籃上升到17樓層繼續(xù)從事貼巖棉施工作業(yè)，雜工許小玲負責給左華林提供貼巖棉材料和外墻貼接劑工作。17時10分許，當11#樓升降機操作人員彭紅操作升降機下降至地面等待信號時，正前方突然墜落一個藍色物體并伴生一聲巨響。彭紅便從升降機操作室走出查看，發(fā)現(xiàn)一人摔在地面上，腳朝外，頭朝內(nèi)，面朝上，安全帶拴在身上，左手有泥，未出血，安全帽脫落在旁邊。

（二）事故應(yīng)急救援處置情況

     事故發(fā)生后，彭紅叫現(xiàn)場人員吳紅梅給外墻作業(yè)班長劉有兵電話報告。同時，聞訊趕來的重慶港灣勞務(wù)公司施工員雷正慶撥打“120”，經(jīng)“120”醫(yī)生搶救無效，宣布左華林死亡。庚即，重慶港灣勞務(wù)公司法定代表人兼總經(jīng)理沈善祥向區(qū)住房城鄉(xiāng)建委報告。

（三）傷亡人員基本情況

死者左華林，男。

三、事故造成的直接經(jīng)濟損失

該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130.15萬元。

四、事故技術(shù)分析

（一）事故現(xiàn)場勘察

     10月10日、14日、15日，專家組和調(diào)查組相關(guān)人員對事故現(xiàn)場進行了勘驗和調(diào)查。左華林高處墜落位置為11#樓20層衛(wèi)生間外側(cè)空調(diào)板位置，45#吊籃短邊位于空調(diào)板外側(cè)，與空調(diào)板間隙約30厘米；空調(diào)板長約1.1米，寬約0.8米，與20樓衛(wèi)生間外側(cè)窗臺頂面高差約1.6米，距粘貼巖棉最高位置約2.7米?？照{(diào)板上放置有一個灰桶和灰刷。衛(wèi)生間外側(cè)墻寬度35厘米。死者位置位于45#吊籃正下方地面。事故平、立面圖見圖1-1、1-2。

（二）事故直接原因技術(shù)分析

1.巖棉粘貼作業(yè)人員未掛安全帶，違規(guī)冒險作業(yè)

根據(jù)現(xiàn)場勘查和相關(guān)記錄，死者左華林在11#樓20層施工，違規(guī)取掉安全繩上的掛鉤跨出吊籃并蹲在衛(wèi)生間的窗臺上作業(yè)。當材料用完后起身準備返回吊籃拿材料時重心失穩(wěn)未能抓穩(wěn)窗臺上方側(cè)墻不慎從吊籃與空調(diào)板之間的空隙墜落至地面。見圖1.1窗臺上方側(cè)墻抓痕圖。

圖1.1 窗臺上方側(cè)墻抓痕圖

2.吊籃生命繩設(shè)置正常、安全帶未發(fā)現(xiàn)明顯缺陷或損傷

根據(jù)現(xiàn)場勘驗情況，45#吊籃設(shè)置有生命繩和安全鎖扣，死者安全帶系于身上，未發(fā)現(xiàn)斷裂和明顯損壞，經(jīng)查《安全帶檢驗報告》，安全帶符合GB6095-2009標準要求。

安全帶上的安全繩長度為3米，吊籃生命繩距衛(wèi)生間窗臺約1.1米，空調(diào)板距衛(wèi)生間窗臺的高度為1.6米。安全帶能夠掛到吊籃生命繩上。

本次事故與安全帶、生命繩、安全鎖扣無直接關(guān)系。

（三）事故發(fā)生過程分析

    根據(jù)以上調(diào)查分析，外墻巖棉粘貼作業(yè)人員左華林在11#樓20層衛(wèi)生間外側(cè)窗臺部位進行外墻巖棉粘貼作業(yè)，作業(yè)時蹲在衛(wèi)生間的窗臺上，沒有將安全帶掛在吊籃生命繩的安全鎖扣上，當材料用完后起身準備返回吊籃拿材料時重心失穩(wěn)，未能抓穩(wěn)窗臺上方側(cè)墻不慎從吊籃與空調(diào)板之間的空隙墜落至地面。

（四）結(jié)論

外墻巖棉粘貼作業(yè)人員左華林未掛安全帶，違規(guī)冒險貼巖棉作業(yè)，是本次高處墜落事故的直接原因。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

重慶港灣勞務(wù)公司外墻貼巖棉工人左華林，違規(guī)取掉安全繩上的掛鉤跨出吊籃并蹲在11#樓20層1.2米高、寬0.25米的衛(wèi)生間窗臺上冒險貼巖棉作業(yè)，當材料用完后起身準備返回吊籃拿材料時，由于重心失穩(wěn)，且未能抓穩(wěn)窗臺上方側(cè)墻，不慎從吊籃與空調(diào)板之間的空隙墜落到地面受傷致死亡。

（二）事故發(fā)生的管理原因

     1.重慶港灣勞務(wù)公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，具體表現(xiàn)在：

①重慶港灣勞務(wù)公司沒給左華林明確安全生產(chǎn)崗位責任制、責任范圍和考核標準等內(nèi)容。

②沒有對左華林進行安全生產(chǎn)教育培訓學習和技術(shù)交底。

③外墻貼巖棉作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺位，安全管理人員沒有根據(jù)本單位外墻貼巖棉的生產(chǎn)作業(yè)特點進行經(jīng)常性的安全檢查。

④執(zhí)行落實外墻貼巖棉操作規(guī)程不力，同時監(jiān)督從業(yè)人員左華林正確使用防護用品不力。

⑤主要負責人沒有建立本單位安全生產(chǎn)責任制。

⑥沒有組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。

2.江蘇啟安建設(shè)集團有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，具體表現(xiàn)在：

    ①對左華林的安全生產(chǎn)教育培訓走形式、造假，也未進行考核，同時也沒有進行其對外墻貼巖棉作業(yè)安全技術(shù)交底。

    ②本單位的安全生產(chǎn)管理人員沒有根據(jù)外墻貼巖棉作業(yè)情況進行安全檢查，現(xiàn)場安全管理缺位。

（三）事故性質(zhì)

通過本次事故直接原因和管理原因，結(jié)合專家意見和現(xiàn)場勘驗，綜合分析，調(diào)查組認定本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任者的處理建議

（一）左華林，重慶港灣勞務(wù)公司外墻貼巖棉材料工人，違規(guī)取掉安全繩上的掛鉤跨出吊籃并蹲在11#樓20層1.2米高、寬0.25米的衛(wèi)生間富臺上冒險貼巖棉作業(yè)，當材料用完后起身準備返回吊籃拿材料時重心失穩(wěn)未能抓穩(wěn)富臺上方側(cè)墻不慎從吊籃與空調(diào)板之間的空隙墜落到地面受傷致死亡。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定。對本次事故負有責任，涉嫌重大責任事故罪。現(xiàn)人已死亡，建議免于處理。

（二）重慶港灣勞務(wù)公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，沒有給左華林明確崗位責任制、責任范圍和考核標準等內(nèi)容，沒有對左華林進行安全生產(chǎn)教育培訓和安全技術(shù)交底，施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺位、安全管理人員沒有根據(jù)本單位外墻貼巖棉材料作業(yè)特點進行經(jīng)常性的安全檢查，執(zhí)行落實貼外巖棉材料操作規(guī)程不力，監(jiān)督左華林正確使用安全防護用品不力，造成了嚴重社會影響。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條第一款、第二十五條第一款、第四十一條、第四十二條和第四十三第一款的規(guī)定，對本次事故負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則》第十五條第七項的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急局給予其人民幣36萬元罰款的行政處罰。根據(jù)《重慶市巴南區(qū)人民政府安全生產(chǎn)委員會關(guān)于加強當前安全生產(chǎn)的緊急通知》巴南安委[2019]4號的規(guī)定，在媒體上對重慶港灣勞務(wù)公司予以公開曝光，并錄入信用體系。

（三）沈善祥，重慶港灣勞務(wù)公司法定代表人兼總經(jīng)理職務(wù)。沒有建立本單位安全生產(chǎn)責任制，沒有組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一項和第三項的規(guī)定，對本次事故負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急局給予其上一年年收入30%計人民幣2.572萬元罰款的行政處罰。根據(jù)《重慶市巴南區(qū)人民政府安全生產(chǎn)委員會關(guān)于加強當前安全生產(chǎn)工作的緊急通知》（巴南安委〔2019〕4號）的規(guī)定，建議由區(qū)住房城鄉(xiāng)建委主要負責人對沈善祥進行約談，并責成其在全區(qū)建筑安全生產(chǎn)大會上作反思性發(fā)言。

（四）江蘇啟安建設(shè)集團有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，對左華林的安全生產(chǎn)教育培訓走形式、造假，也沒有考核，同時也沒有進行其安全技術(shù)交底，本單位的安全管理人員沒有根據(jù)外墻貼巖棉作業(yè)特點進行安全檢查，外墻貼巖棉作業(yè)施工協(xié)調(diào)和管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款和第四十三條第一款的規(guī)定，對本次事故負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則》第十四條第一款第二項的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急局給予其人民幣30萬元罰款的行政處罰。

七、建議不予處罰處理的單位及人員

（一）區(qū)住房城鄉(xiāng)建委及相關(guān)監(jiān)管人員。經(jīng)調(diào)查，一是制定了安全檢查工作計劃，并按計劃進行了落實。二是開展了專項安全檢查及落實。三是召開了國慶期間建設(shè)安全工作大會，并對工作盡量安排落實。暫未發(fā)現(xiàn)作為行業(yè)主管部門在履行安全監(jiān)管職責有失職、瀆職行為，在本次事故中不負有責任。按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2016〕32號）、中共重慶市委重慶市人民政府關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》（渝委發(fā)〔2017〕15號）關(guān)于盡職免責的規(guī)定，建議免于處理。

（二）魚洞街道辦事處及相關(guān)監(jiān)管人員。經(jīng)調(diào)查，魚洞街道辦事處制定了魚洞辦發(fā)〔2019〕28號《關(guān)于印發(fā)2019年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃的通知》，并按計劃進行了檢查落實。暫未發(fā)現(xiàn)作為屬地監(jiān)管部門在履行安全監(jiān)管職責有失職、瀆職行為，在本次事故中不負有責任。按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2016〕32號）、中共重慶市委重慶市人民政府關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》（渝委發(fā)〔2017〕15號）關(guān)于盡職免責的規(guī)定，建議免于處理。

（三）重慶新魯班工程監(jiān)理有限公司及相關(guān)監(jiān)管人員。經(jīng)調(diào)查，暫未發(fā)現(xiàn)其明顯的違法違規(guī)行為，在本次事故中不負有責任。按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2016〕32號）、中共重慶市委重慶市人民政府關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》（渝委發(fā)〔2017〕15號）關(guān)于盡職免責的精神和《重慶市建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，建議免于處理。

（四）重慶南錦聯(lián)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司及相關(guān)監(jiān)管人員。經(jīng)調(diào)查，暫未發(fā)現(xiàn)其明顯的違法違規(guī)行為，在本次事故中不負有責任。按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2016〕32號）、中共重慶市委重慶市人民政府關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》（渝委發(fā)〔2017〕15號）關(guān)于盡職免責的精神和《重慶市建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，建議免于處理。

八、事故防范措施建議

為了從此次事故中深刻吸取教訓，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次重慶港灣勞務(wù)公司和江蘇啟東建設(shè)集團有限公司的事故特點，建議如下：

（一）建全安全生產(chǎn)責任制，明確到各工作崗位、責任范圍和考核標準等內(nèi)容，且嚴格督促落實。

（二）全員全方位對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，考核合格后上崗，未經(jīng)教育培訓合格和未安全技術(shù)交底，禁止上崗作業(yè)。安全教育培訓學習，禁止走形式和造假。

（三）加強現(xiàn)場安全管理，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程規(guī)定；加強施工現(xiàn)場安全隱患排查治理，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改落實到位。。

（四）監(jiān)督、教育從業(yè)人員正確佩戴和使用勞動防護用品，并嚴格執(zhí)行制定的操作規(guī)程規(guī)定。