大嶺山鎮(zhèn)“9.28”（企業(yè)廚房）一般液化石油氣爆燃事故調(diào)查報(bào)告
2019年9月28日13時(shí)55分左右，東莞市大嶺山鎮(zhèn)顏屋村東莞市晶興印刷有限公司一樓廚房發(fā)生一起液化石油氣爆燃事故，事故造成三名員工燒傷。事發(fā)后三名傷者被送往醫(yī)院救治。10月1日，其中一名傷者搶救無(wú)效死亡，另外兩名傷者暫無(wú)生命危險(xiǎn)。
一、事故基本情況
（一）企業(yè)及相關(guān)人員基本情況
企業(yè)名稱： 東莞市晶興印刷有限公司，注冊(cè)地址： 東莞市大嶺山鎮(zhèn)顏屋村后底坑梓鋒街102號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：，注冊(cè)日期： 2010-05-11 ，經(jīng)營(yíng)范圍： 包裝裝潢印刷品印刷、其他印刷品印刷；產(chǎn)銷：彩盒、玩具；貨物進(jìn)出口。法定代表人： 楊金明 ，注冊(cè)資金： 150萬(wàn)元人民幣。
楊金明，男，漢族， 年 月 日出生，身份證號(hào)碼： ，身份證住址：廣東省 ，是東莞市晶興印刷有限公司的法定代表人。
蔡漢林，男，漢族， 年 月 日出生，身份證號(hào)碼： ，身份證住址：湖北省 ，是東莞市晶興印刷有限公司的行政廠長(zhǎng)。
魏小見（死者），男，漢族， 年 月 日出生，身份證號(hào)碼： ，身份證住址：湖北省 ，是東莞市晶興印刷有限公司的廚師。
楊小華（傷者），女，漢族， 年 月 日出生，身份證號(hào)碼：，身份證住址：廣東省，是東莞市晶興印刷有限公司生產(chǎn)主管。
易秀清（傷者），女，漢族， 年 月 日出生，身份證號(hào)碼：，身份證住址：湖北省，是東莞市晶興印刷有限公司的切菜工。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況
東莞市晶興印刷有限公司位于東莞市大嶺山鎮(zhèn)顏屋村梓峰街102號(hào)，該廠大門右側(cè)有一棟五層框架結(jié)構(gòu)的建筑，發(fā)生事故的食堂就位于該建筑的一樓。
食堂內(nèi)部設(shè)置有就餐大廳和廚房，廚房的相鄰隔間設(shè)有一個(gè)液化石油氣瓶組間。食堂及瓶組間的布局如下圖所示。
進(jìn)入該食堂的大門即是就餐大廳，大廳內(nèi)擺放有幾排餐桌、餐椅等，大門對(duì)面為洗手池，右側(cè)為廚房。就餐大廳與廚房之間有一面實(shí)體墻相隔，墻中部開有一個(gè)由三扇小窗構(gòu)成的傳菜口，就餐大廳與廚房之間通過一道不銹鋼材質(zhì)的廚房門相通，傳菜口與廚房門之間的墻上掛有一排宣傳畫，上部安裝有一臺(tái)液晶電視。
廚房面積約30平方米左右，沿墻放置有一臺(tái)炒爐、一臺(tái)液化石油氣中壓爐頭和電蒸爐、冰柜、消毒柜等用具。其中炒爐為中壓液化石油氣大鍋灶（雙灶位），其右側(cè)的灶已廢棄不用，平時(shí)只使用左側(cè)的灶。在炒爐的右灶前方放置了一個(gè)鐵架，鐵架上安置了一個(gè)中壓爐頭，平時(shí)此爐頭可正常使用（由一個(gè)15公斤規(guī)格的鋼瓶供氣）。電蒸爐內(nèi)還有已蒸好的米飯，在事發(fā)前電蒸爐正常使用過。廚房的外墻中間位置裝設(shè)有一扇玻璃外窗，外窗高1.5米，寬2米左右，油煙機(jī)的排煙管從窗玻璃上部的一個(gè)開口通向室外，廚房水池位置的外墻上也有一個(gè)高2米，寬2米左右的外窗。廚房結(jié)構(gòu)及內(nèi)部設(shè)置情況見圖1-2。
廚房與樓梯間之間設(shè)有一個(gè)自然氣化形式的液化石油氣瓶組間（為廚房炒爐供氣）,瓶組間內(nèi)放置有兩個(gè)50公斤規(guī)格的鋼瓶，墻上安裝有燃?xì)怃摴?，鋼管上設(shè)有兩個(gè)接口，分別安裝有兩條高壓輸氣膠管,膠管另一端分別連接兩個(gè)中壓調(diào)壓器。平時(shí)調(diào)壓器與鋼瓶連接，而勘察時(shí)看到兩個(gè)鋼瓶都未與調(diào)壓器相連，據(jù)該廠相關(guān)人員描述是搶險(xiǎn)過程中由消防人員將鋼瓶與調(diào)壓器拆開的。瓶組間地面上還放有一個(gè)15公斤規(guī)格的鋼瓶和一臺(tái)燃?xì)鉅t具，兩者依次通過減壓閥和膠管相連。瓶組間結(jié)構(gòu)及內(nèi)部設(shè)置情況見圖3-4。
該食堂中壓炒爐的供氣系統(tǒng)為自然氣化的管道液化石油氣系統(tǒng)，瓶組間內(nèi)的鋼瓶平時(shí)通過調(diào)壓器、膠管連接到鋼管上，鋼管從瓶組間后墻穿出室外，沿外墻敷設(shè)至廚房后穿進(jìn)廚房，繼續(xù)敷設(shè)至炒爐下前沿后通過一個(gè)球閥連接一條輸氣膠管，輸氣膠管另一端連接炒爐的進(jìn)氣接頭為炒爐供氣?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)輸氣膠管連接炒爐進(jìn)氣接頭的一端已從連接位置脫開，掉落在炒爐下方的地面上，見圖5。鐵架上的爐頭平時(shí)由放置在廚房?jī)?nèi)的一個(gè)15公斤規(guī)格的液化石油氣鋼瓶為其供氣，現(xiàn)場(chǎng)見該爐頭未連接任何供氣設(shè)施，據(jù)事故滅火搶險(xiǎn)的消防人員詢問筆錄中描述，事發(fā)后為防止意外，消防人員將15公斤規(guī)格的液化石油氣鋼瓶搬離了廚房。
事故造成廚房?jī)?nèi)的塑料制品表面有明顯的收縮硬化現(xiàn)象；廚房?jī)?nèi)的一些電線被燒斷，從原線位上垂落下來(lái)；絕大部分墻面被熏黑，上面留下一層積碳，見圖6-7。
就餐大廳墻上的幾幅宣傳畫被燒毀；墻上的電視供電線和機(jī)頂盒有顯的過火痕跡，見圖8。瓶組間內(nèi)均沒有過火的痕跡。
（三）現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)測(cè)試情況
現(xiàn)場(chǎng)對(duì)瓶組間和食堂內(nèi)的燃?xì)庠O(shè)施外觀進(jìn)行了查驗(yàn)，對(duì)各設(shè)施及接口的密封性也進(jìn)行了檢測(cè)。
燃?xì)庠O(shè)施外觀的查驗(yàn)結(jié)果
管道液化石油氣系統(tǒng)：瓶組間內(nèi)的兩個(gè)50公斤規(guī)格的鋼瓶都在檢測(cè)有效期內(nèi)，瓶體無(wú)泄漏；調(diào)壓器和輸氣軟管外觀未發(fā)現(xiàn)異常；該瓶組間面積狹小，通風(fēng)不良，無(wú)安全放散、燃?xì)庑孤﹫?bào)警系統(tǒng)，無(wú)消防滅火設(shè)施，并且選址不符合國(guó)家規(guī)范要求；炒爐膠管前的閥門處于開啟狀態(tài)，查驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)閥門的手柄已變形，無(wú)法啟閉閥門，故該閥門平時(shí)一直處于開啟狀態(tài)；整套供氣系統(tǒng)的鋼質(zhì)管道選材、安裝都不規(guī)范，系統(tǒng)上沒有任何安全保護(hù)設(shè)施，管道缺乏日常的維護(hù)保養(yǎng)，銹蝕嚴(yán)重。
瓶組間內(nèi)15公斤規(guī)格的鋼瓶及相關(guān)設(shè)施：鋼瓶在檢測(cè)有效期內(nèi)，瓶體無(wú)泄漏；與其連接的調(diào)壓器、膠管未見異常。據(jù)事故滅火搶險(xiǎn)的消防人員詢問筆錄中描述，事發(fā)時(shí)該鋼瓶、調(diào)壓器、膠管及爐頭不在廚房?jī)?nèi)。
廚房?jī)?nèi)的爐頭：為該爐頭供氣的15公斤規(guī)格的鋼瓶在檢測(cè)有效期內(nèi)，瓶體無(wú)泄漏；調(diào)壓器、膠管事發(fā)時(shí)被移出廚房，無(wú)法找回，未能對(duì)其進(jìn)行檢驗(yàn)。
供氣系統(tǒng)的密封性檢測(cè)
管道液化石油氣系統(tǒng)：現(xiàn)場(chǎng)對(duì)該系統(tǒng)的鋼瓶、調(diào)壓器、膠管及其接口（不含膠管與炒爐接口）進(jìn)行了密封性測(cè)試。經(jīng)測(cè)試，整套系統(tǒng)除膠管與炒爐接口外，沒有發(fā)現(xiàn)泄漏。
瓶組間內(nèi)15公斤規(guī)格的鋼瓶及相關(guān)設(shè)施：現(xiàn)場(chǎng)對(duì)瓶組間內(nèi)的爐頭及其供氣系統(tǒng)進(jìn)行了密封性測(cè)試，測(cè)試發(fā)現(xiàn)膠管與爐頭的連接口、調(diào)壓器本體都存在輕微的泄漏情況。
由于廚房?jī)?nèi)的爐頭供氣系統(tǒng)中的調(diào)壓器、膠管無(wú)法找回，未能對(duì)其的密封性進(jìn)行測(cè)試。
鋼瓶的密封性及瓶閥性能的測(cè)試
現(xiàn)場(chǎng)對(duì)食堂及瓶組間內(nèi)的所有鋼瓶的密封性及瓶閥性能進(jìn)行了測(cè)試。經(jīng)測(cè)試所有鋼瓶的瓶閥在開啟狀態(tài)下，閥桿密封完好，不存在燃?xì)庑孤┑那闆r，鋼瓶的瓶閥能可靠開啟和關(guān)閉。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2019年9月28日中午13時(shí)30分，東莞市晶興印刷有限公司的生產(chǎn)主管楊小華巡視車間一圈后到餐廳洗手池洗手，洗手時(shí)聞到有液化石油氣味。由于當(dāng)時(shí)廚房門(鐵門）為鎖閉狀態(tài)，楊小華無(wú)法進(jìn)廚房查看情況，于是就打電話給東莞市晶興印刷有限公司的廚師魏小見叫他來(lái)檢查一下情況。魏小見接到電話后于13時(shí)55分左右趕到餐廳，魏小見來(lái)到食堂后打開了廚房門，看到廚房地面上籠罩有一層霧氣，此時(shí)該公司工作人員易秀清正在廚房門(鐵門）附近切菜。隨后就發(fā)生了爆燃，在場(chǎng)的魏小見、楊小華、易秀清三人被燒傷。該公司的其他員工聽到響聲后趕到食堂，先后使用干粉滅火器和消防水龍撲滅了明火，隨后消防人員也趕到了現(xiàn)場(chǎng)，將廚房?jī)?nèi)的15公斤規(guī)格的液化石油氣鋼瓶等物品搬到安全地方。燒傷的三人被送往醫(yī)院救治。10月1日，魏小見經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，另外兩名傷者暫無(wú)生命危險(xiǎn)。
（二）應(yīng)急救援情況
聽到燃爆產(chǎn)生的巨響，生產(chǎn)副總盧育紅，出貨部主管陳偉組織利用現(xiàn)場(chǎng)滅火器、消火栓撲滅火場(chǎng)明火，并報(bào)火警119、急救120聯(lián)系外部救援力量。迅速將傷員送往醫(yī)院急救（傷員易秀清送往市人民醫(yī)院，傷員楊小華、魏小見送往長(zhǎng)安人民醫(yī)院）。接到事故報(bào)告后，大嶺山鎮(zhèn)應(yīng)急管理分局、大嶺山楊屋派出所、顏屋村委會(huì)等部門獲悉事故情況后，迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察和保護(hù)，進(jìn)行事故調(diào)查及善后處理工作，未造成次生事故。
經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。
（三）事故善后處理
事故發(fā)生后，顏屋村委會(huì)積極協(xié)調(diào)東莞市晶興印刷有限公司與傷者、死者之間的溝通協(xié)商，做好相關(guān)善后處理工作。死者已經(jīng)法醫(yī)鑒定完畢，并由家屬于10月3日火化。目前，事故善后處理和賠償工作正平穩(wěn)有序開展，沒有出現(xiàn)因此引發(fā)的社會(huì)不穩(wěn)定情況。
三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）傷亡人員情況
事故造成1人死亡，2人受傷，具體情況如下：
魏小見（死者）是東莞市晶興印刷有限公司的廚師。死亡原因：重度吸入性損傷所致的下呼吸道梗阻。
楊小華（傷者）是東莞市晶興印刷有限公司的生產(chǎn)主管。診斷證明：頭面頸部、軀干及四肢爆燃火焰燒傷58%II至III度；吸入性損傷；低血容量性休克；敗血癥；甲狀腺功能亢進(jìn)癥待排。目前已出院，在家休養(yǎng)。
易秀清（傷者）是東莞市晶興印刷有限公司的切菜工。目前仍在醫(yī)院接受治療。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
經(jīng)評(píng)估，截至目前，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約192萬(wàn)元。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）事故分析
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查驗(yàn)測(cè)試結(jié)果和相關(guān)人員的詢問筆錄，對(duì)本次事故的原因進(jìn)行分析：
產(chǎn)生爆燃事故的物質(zhì)
經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘察，事故食堂及瓶組間內(nèi)除液化石油氣外沒有儲(chǔ)存、使用其它易燃易爆物品，故本次事故是由泄漏的液化石油氣引發(fā)的。
泄漏的位置
現(xiàn)場(chǎng)有過火痕跡的物品集中在廚房?jī)?nèi)，由此可判斷液化石油氣的泄漏點(diǎn)在廚房?jī)?nèi)。
瓶組間內(nèi)的鋼瓶、爐頭等雖存在泄漏情況，但泄漏量微小，且不在廚房?jī)?nèi)，故不是引發(fā)本次事故的原因。
泄漏的原因
由于該食堂炒爐的液化石油氣供氣系統(tǒng)的壓力為中壓，壓力較高，如果膠管與設(shè)備接口固定不牢，極易引起膠管脫落。現(xiàn)場(chǎng)勘察中發(fā)現(xiàn)膠管從炒爐的接頭上脫落下來(lái)，由此可判斷液化石油氣是從脫落的膠管口泄漏出來(lái)的。
該系統(tǒng)為自然氣化系統(tǒng)，一旦膠管脫落，大量液化石油氣泄漏出來(lái)，會(huì)引起鋼瓶?jī)?nèi)溫度降低，使后續(xù)泄漏出來(lái)的液化石油氣溫度低于環(huán)境溫度，導(dǎo)致空氣中的水蒸汽凝結(jié)，形成肉眼可見的霧氣，即魏小見事發(fā)前見到的情形。
由于膠管脫落,導(dǎo)致液化石油氣泄漏出來(lái)的量很大，在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法與空氣充分混合，只有上層的小部分能夠與空氣混合，形成了少量的爆炸性氣體，遇火源時(shí)會(huì)發(fā)生爆燃。其它大量的液化石油氣因未與空氣混合成爆炸性氣體，不會(huì)發(fā)生爆燃，但可迅速燃燒，整個(gè)過程沖擊力小，但會(huì)產(chǎn)生大量的煙。該事故現(xiàn)場(chǎng)的門窗沒有受到?jīng)_擊而損壞，但廚房墻壁被嚴(yán)重地熏黑，符合上述特點(diǎn)。
因此本事故中產(chǎn)生液化石油氣泄漏的原因是膠管與中壓炒爐的連接口固定不牢或因某種外力引起松動(dòng)，膠管在液化石油氣壓力作用下脫落而引起的。
產(chǎn)生爆燃的過程及后果
泄漏出來(lái)的液化石油氣在廚房地面處集聚，并有少量從廚房門縫隙等處擴(kuò)散出來(lái)，因此事發(fā)時(shí)在場(chǎng)的楊某華聞到有液化石油氣味。泄漏出來(lái)的液化石油氣上層混合氣遇某種火源發(fā)生爆燃并引起下層迅速燃燒后將部分塑料制品熔化、電線燒毀、墻面熏黑，同時(shí)部分火焰從廚房門噴出，將在場(chǎng)的三人燒傷，也將門外的宣傳畫、電視線路燒毀。
（二）事故原因
1.直接原因
（1）東莞市晶興印刷有限公司廠區(qū)內(nèi)設(shè)廚房爐灶液化石油氣管松脫泄漏，致使部分液化石油氣與空氣混合形成少量爆炸性氣體，遇火源發(fā)生爆燃，導(dǎo)致事故發(fā)生。
2.間接原因
（1）公司員工對(duì)液化石油氣泄漏現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置不正確。
（2）當(dāng)天上午廚房員工下班后，沒有切斷廚房液化石油氣。
（3）爐灶前液化石油氣管道閥門損壞并一直處于開啟狀態(tài)。
（4）餐廚設(shè)備存在缺陷，連接爐灶的液化石油氣軟管松動(dòng)脫落。
（5）餐廚設(shè)備維護(hù)檢查不到位，爐灶液化石油氣軟管松動(dòng)、脫落未能及早發(fā)現(xiàn)、維修整改。
（6）教育培訓(xùn)不夠，現(xiàn)場(chǎng)員工缺乏安全應(yīng)急技術(shù)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)液化石油氣泄漏后未能科學(xué)施救。
（7）東莞市晶興印刷有限公司未充分識(shí)別液化石油氣危險(xiǎn)因素。從員工的操作（下班不切斷起源）、現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備狀態(tài)（軟管接口松脫、金屬管道銹蝕嚴(yán)重、爐前閥門損壞）都反映出該公司對(duì)液化石油氣的危險(xiǎn)因素沒有充分識(shí)別和足夠重視。
（8）管理、監(jiān)督檢查有缺失，在日常的安全檢查（隱患排查）沒能發(fā)現(xiàn)前述相關(guān)隱患。
（三）事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是由于東莞市晶興印刷有限公司廠區(qū)內(nèi)設(shè)廚房爐灶液化石油氣管松脫泄漏，致使部分液化石油氣與空氣混合形成少量爆炸性氣體，遇火源發(fā)生爆燃而導(dǎo)致發(fā)生的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、相關(guān)單位、人員履行職責(zé)情況
（一）東莞市晶興印刷有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，東莞市晶興印刷有限公司未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；對(duì)員工教育培訓(xùn)不夠，現(xiàn)場(chǎng)員工缺乏安全應(yīng)急技術(shù)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)液化石油氣泄漏后未能科學(xué)施救；未充分識(shí)別液化石油氣危險(xiǎn)因素；管理、監(jiān)督檢查有缺失，在日常的安全檢查（隱患排查）沒能發(fā)現(xiàn)相關(guān)隱患。
東莞市晶興印刷有限公司在企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作中未履職盡責(zé)。
（二）楊金明，楊金明作為東莞市晶興印刷有限公司的法定代表人，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，有建立、健全企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制；有組織制定企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；有組織制定并實(shí)施企業(yè)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；有保證企業(yè)安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；有督促、檢查企業(yè)的安全生產(chǎn)工作；有組織制定并實(shí)施企業(yè)的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；有及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。
調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)楊金明存在履職不到位的情況。
（三）大嶺山公用事業(yè)服務(wù)中心，1.開展燃?xì)獍踩[患排查。一方面加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)及燃?xì)馐褂脝挝坏谋O(jiān)督檢查，另一方面督促我鎮(zhèn)燃?xì)馄髽I(yè)落實(shí)安全主體責(zé)任，按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真開展自查自糾，維護(hù)保養(yǎng)消防設(shè)施及檢測(cè)電器和燃?xì)饩€路設(shè)施，做好防臺(tái)風(fēng)、防雷電、防內(nèi)澇工作，同時(shí)落實(shí)每月的入戶檢查工作。今年以來(lái)，已出動(dòng)1047人次，檢查燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)及燃?xì)馐褂脝挝?62家，排查發(fā)現(xiàn)安全隱患181處，下發(fā)限期整改通知書26份，督促完成整改176處。企業(yè)自查發(fā)現(xiàn)安全隱患31處，已全部完成整改。2.開展燃?xì)夂统鲎馕莅踩脷庋膊椤?019年7月19日，我中心制定并印發(fā)了《關(guān)于開展燃?xì)夂统鲎馕莅踩脷庋膊樾袆?dòng)工作方案》，將任務(wù)分解到各村（社區(qū)），形成人人都參與，人人有責(zé)任的良好氛圍。聯(lián)合鎮(zhèn)網(wǎng)格中心、各村（社區(qū)）對(duì)轄內(nèi)出租屋燃?xì)獍踩闆r展開地毯式排查，7月1日至29日期間，共出動(dòng)檢查人員480人次，排查出租屋、老舊住宅、“三小”場(chǎng)所2386間，發(fā)現(xiàn)安全隱患1408處，派發(fā)《燃?xì)鉄崴骷霸罹甙踩褂檬謨?cè)》及宣傳資料1500余份。3.打擊“黑氣”專項(xiàng)治理。通過專車巡查、蹲點(diǎn)、群眾舉報(bào)線索及部門移交等方式，強(qiáng)力打擊“黑氣”行為，今年以來(lái)，共查獲無(wú)證經(jīng)營(yíng)燃?xì)庑袨?00起，查扣燃?xì)怃撈?160個(gè)，確保燃?xì)獍踩a(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。4.油氣輸送管道和城鎮(zhèn)燃?xì)鈱ｍ?xiàng)治理。一方面督促油氣輸送管道企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保管道隱患的整改落實(shí)，另一方面，組織工作人員對(duì)管線標(biāo)識(shí)、第三方施工現(xiàn)場(chǎng)及敏感點(diǎn)進(jìn)行隱患排查。今年以來(lái)，暫無(wú)發(fā)現(xiàn)管道沿線安全隱患、違規(guī)開挖等情況，管道沿線標(biāo)識(shí)、警示牌清晰完好。5.做好城鎮(zhèn)燃?xì)夥纯址婪豆ぷ?。督促各燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)按照《城鎮(zhèn)燃?xì)庑袠I(yè)反恐怖防范工作標(biāo)準(zhǔn)》《城鎮(zhèn)供熱行業(yè)反恐怖防范工作標(biāo)準(zhǔn)》等文件要求，劃分城鎮(zhèn)燃?xì)?、城?zhèn)供熱等設(shè)施的防范等級(jí)，建立防范等級(jí)工作臺(tái)賬。9月12日、9月30日，分別組織大嶺山汽車加氣站、大安儲(chǔ)配站開展反恐怖防范演練，有效落實(shí)人防、技防、物防措施。6.加強(qiáng)城鎮(zhèn)燃?xì)庵卮笪ｋU(xiǎn)源安全監(jiān)管。督促燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)完善監(jiān)測(cè)監(jiān)控設(shè)備設(shè)施,對(duì)重大危險(xiǎn)源實(shí)施重點(diǎn)管控，按照《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí)》（GB18218-2018）開展本企業(yè)的燃?xì)鈭?chǎng)站等燃?xì)庠O(shè)施危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的辨識(shí)、分級(jí)工作，明確本單位的燃?xì)庵卮笪ｋU(xiǎn)源安全監(jiān)管責(zé)任人。7.跟蹤落實(shí)“9.28”液化石油氣爆燃事故處置情況。事故發(fā)生后，中心高度重視，跟蹤事故后續(xù)工作。一是深入調(diào)查本次事故的原因。積極配合鎮(zhèn)事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)專家參加事故調(diào)查。二是召開事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，組織各村（社區(qū)）、燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)有關(guān)負(fù)責(zé)人觀看了燃?xì)獗际鹿尸F(xiàn)場(chǎng)，要求各村（社區(qū)）、燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)立即開展燃?xì)獍踩笈挪榇笳涡袆?dòng)。三是召開燃?xì)馐褂冒踩珜ｍ?xiàng)整治緊急部署會(huì)議，要求各燃?xì)馄髽I(yè)在日后供氣時(shí)（不論企業(yè)或個(gè)人）都必須做到“三個(gè)一定”，即一定要有安全用氣使用提醒，一定要檢查爐具、減壓閥、管道等用氣設(shè)施，一定要把安全用氣宣傳手冊(cè)發(fā)放到用戶手上。四是開展燃?xì)馐褂冒踩珜ｍ?xiàng)治理行動(dòng)。9月28日至今共出動(dòng)367人次，排查餐飲場(chǎng)所、出租屋、用氣企業(yè)564家，發(fā)現(xiàn)安全隱患124處，督促完成整改119處，暫扣使用過期鋼瓶161瓶。五是組織開展“燃?xì)獍踩f(wàn)里行”宣傳活動(dòng)。9.28至今，組織燃?xì)獍踩嘤?xùn)6場(chǎng)，培訓(xùn)人員457人次。開展燃?xì)獍踩稍兓顒?dòng)12場(chǎng)次，活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)派發(fā)宣傳小冊(cè)子約9764份，接受群眾現(xiàn)場(chǎng)咨詢約650人次。
調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)大嶺山公用事業(yè)服務(wù)中心存在履職不到位的情況。
（四）顏屋村委會(huì)，作為事故發(fā)生屬地主管部門，2019年1月至今，顏屋村安全辦、網(wǎng)格管理部門、執(zhí)法部門聯(lián)合執(zhí)法共出動(dòng)人員632人次，排查使用門戶563家次，拆除收繳直排式熱水器92臺(tái)，排查了5家次銷售單位，向群眾派發(fā)宣傳資料435份，在出租屋等人多密集的地區(qū)粘貼了30張海報(bào)，宣傳預(yù)防煤氣中毒常識(shí)，為廣大居民講解預(yù)防煤氣中毒安全知識(shí)，懸掛2條宣傳橫幅。顏屋村通過開展各類活動(dòng)和會(huì)議，廣泛宣傳燃?xì)獍踩珜?shí)用知識(shí)，提高群眾的燃?xì)馐鹿暑A(yù)防及應(yīng)急處置技能，依法強(qiáng)化生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任，增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)。
于2019年9月28日在東莞市晶興印刷有限公司發(fā)生一起燃?xì)庑孤┲鹗鹿?。事故發(fā)生后顏屋村高度重視，進(jìn)行事故分析，并做好下一階段工作措施。一是實(shí)行每月一次的村安全生產(chǎn)專題研判會(huì)議。參加人員除村兩委干部外，還包括下屬各部門組長(zhǎng)，剖析當(dāng)前我村各個(gè)安全領(lǐng)域存在的問題及下一步的工作措施；二是專門成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)燃?xì)獍踩?、直排式熱水器、違規(guī)住人和亂停放電動(dòng)車進(jìn)行地毯式的專項(xiàng)排查整治，加大宣傳力度。①安全辦工作要求：迅速排查可燃企業(yè)，一家不漏。杜絕三合一場(chǎng)所，發(fā)現(xiàn)一家查處一家。電動(dòng)車禁入室內(nèi)，室外充電也要與可燃物保持一定的安全距離。②網(wǎng)格辦工作要求：加強(qiáng)巡查出租屋燃?xì)獍踩?。?qiáng)制拆除直排式熱水器。禁止出租屋、小商鋪、小娛樂場(chǎng)所存放電動(dòng)車，巡查中發(fā)現(xiàn)一輛查扣一輛。③綜合管理辦工作要求：聯(lián)合隊(duì)伍，對(duì)本村內(nèi)所有使用燃?xì)鈫挝贿M(jìn)行大排查。三是各部門要形成合力，齊抓共管，發(fā)現(xiàn)任何涉及安全的都可以報(bào)過來(lái)，對(duì)于個(gè)別部門處理不到的問題，由村委會(huì)牽頭或報(bào)政府相關(guān)部門進(jìn)行聯(lián)合整治。本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，顏屋村將繼續(xù)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，確保生產(chǎn)安全。
調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)大嶺山鎮(zhèn)顏屋村存在履職不到位的情況。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）責(zé)任認(rèn)定
東莞市晶興印刷有限公司，未履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致該廠使用的液化石油氣大量泄漏并發(fā)生爆燃。因此東莞市晶興印刷有限公司對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
（二）處理建議
鑒于東莞市晶興印刷有限公司對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議應(yīng)急管理部門依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)其實(shí)施行政處罰。
與事故有關(guān)民事法律爭(zhēng)議，建議當(dāng)事各方通過民事法律途徑處理。
七、事故防范和整改措施
有關(guān)部門加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。全鎮(zhèn)負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門，要嚴(yán)格落實(shí)屬地政府和行業(yè)主管部門的安全監(jiān)管責(zé)任，推動(dòng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立完善風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患排查機(jī)制；加大安全生產(chǎn)宣傳力度，擴(kuò)大宣傳面和覆蓋面，強(qiáng)化轄區(qū)企業(yè)負(fù)責(zé)人及從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)；加大對(duì)使用燃?xì)獾膯挝坏谋O(jiān)管力度，打擊各類違法行為，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，堅(jiān)決防范類似事故的發(fā)生。
大嶺山公用事業(yè)服務(wù)中心要聯(lián)合各村（社區(qū)）、各燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)開展燃?xì)獍踩[患大排查大整治行動(dòng)，全面排查整治出租屋、老舊住宅、工廠宿舍及“三小”場(chǎng)所使用“黑氣”瓶、燃?xì)鉄崴鞯热細(xì)庠O(shè)施設(shè)備安全隱患。加強(qiáng)聯(lián)合執(zhí)法，采取高壓態(tài)勢(shì)嚴(yán)厲打擊液化氣充裝、儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸、使用等環(huán)節(jié)的非法違法行為，規(guī)范燃?xì)馐袌?chǎng)秩序。組織燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)駐每個(gè)村（社區(qū)）開展一次安全用氣宣傳教育，廣泛宣講液化石油氣安全知識(shí)和防范基本技能。
（三）顏屋村委會(huì)作為屬地管理部門，要依法履行自身工作職責(zé)，完善內(nèi)部管理機(jī)制，強(qiáng)化執(zhí)法措施，加強(qiáng)對(duì)使用燃?xì)獾膯挝坏娜粘１O(jiān)管執(zhí)法，對(duì)監(jiān)管執(zhí)法過程中發(fā)現(xiàn)的違法行為，要依照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。