2018年3月21日上午9時(shí)30分許，重慶國際復(fù)合材料股份有限公司（以下簡稱國際復(fù)合）在進(jìn)行檢維修作業(yè)過程中發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失140余萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)要求，受區(qū)政府委托，成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)經(jīng)信委組成的事故調(diào)查組，并聘請市政府安全生產(chǎn)專家?guī)鞂＜覅⑴c事故調(diào)查。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位人員的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

國際復(fù)合，統(tǒng)一社會信用代碼：915001046219007657；類型：股份有限公司；住所：重慶市大渡口區(qū)建橋工業(yè)園B區(qū)；法定代表人：張文學(xué)；成立時(shí)間：1991年8月27日；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)銷售玻璃纖維系列產(chǎn)品、玻璃纖維增強(qiáng)塑料產(chǎn)品、玻璃纖維用浸潤劑及助劑、空氣分離制品（壓縮或液化的氧、液化的氬、壓縮的氮（限長壽區(qū)分公司經(jīng)營））（按重慶市危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立批準(zhǔn)書核定事項(xiàng)從事經(jīng)營）；玻璃纖維工業(yè)成套技術(shù)與成套設(shè)備的研發(fā)與制造；從事非配額許可證管理，非專營商品的收購出口業(yè)務(wù)（國家有專項(xiàng)規(guī)定的除外）；貴金屬及合金材料、合金制品的研發(fā)、加工、銷售、租賃及回收業(yè)務(wù)；道路貨物運(yùn)輸（取得相關(guān)行政許可后）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過。

2018年3月21日上午8時(shí)37分許，國際復(fù)合庹家坳分廠C3線制品車間工藝員賀承財(cái)發(fā)現(xiàn)微波烘干爐第5組、第11組微波管電流異常，隨即到公司維保分廠一車間駐庹家坳分廠電工組，向當(dāng)班電工高志云、徐建偉了解2號微波烘干爐故障情況。高志云知道故障情況后，在未接到庹家坳分廠C3線制品車間網(wǎng)上故障申報(bào)的情況下，未開具安全作業(yè)票，獨(dú)自到庹家坳分廠C3線制品車間進(jìn)行維修作業(yè)。高志云在維修作業(yè)時(shí)，未與庹家坳分廠C3線制品車間人員進(jìn)行對接，未關(guān)閉微波電路總電源。8時(shí)50分許，庹家坳分廠C3線制品車間2號微波烘干爐當(dāng)班班長周光全路過烘干爐，發(fā)現(xiàn)高志云趴在微波管5組旁，安全帽掉落地上。周光全立即關(guān)閉車間微波控制柜和烘干爐控制柜總電源，并呼叫車間和廠里相關(guān)人員緊急救人，C3線制品車間、維保分廠、庹家坳分廠、公司醫(yī)務(wù)室相關(guān)人員和120相繼到達(dá)現(xiàn)場后對高志云進(jìn)行了緊急搶救。10時(shí)許，高志云經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故應(yīng)急處置情況。

事故發(fā)生后，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委等單位立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行了事故處置。國際復(fù)合向相關(guān)部門報(bào)告了該起事故，并積極參與事故處置和善后賠償工作，確保了社會穩(wěn)定。

三、人員傷亡情況

本次事故造成高志云1人死亡。

高志云，男，漢族；戶籍所在地：重慶市渝北區(qū)小街76號；身份證號碼：510212196806282351；特種作業(yè)操作證證號：T510212196806282351；作業(yè)類別：電工作業(yè)；準(zhǔn)操項(xiàng)目：低壓電工作業(yè)；初領(lǐng)日期：2001年3月1日；有效期限：2017年3月23日至2023年3月23日。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因。

1.電工高志云在進(jìn)行微波電路維修作業(yè)時(shí)，未關(guān)閉微波電路總電源。違反了國際復(fù)合制定的《安全生產(chǎn)責(zé)任制》對電工的安全職責(zé)要求“ 5.19.3電器設(shè)備維修，必須在停車，切斷電源，并掛上‘禁止合閘’警示牌方可作業(yè)?！?。

2.維修作業(yè)時(shí)，庹家坳分廠C3線制品車間微波電路總電源未關(guān)閉，被維修的微波管5組處于帶電狀態(tài)。

（二）事故間接原因。

1.高志云在未接到庹家坳分廠C3線制品車間網(wǎng)上故障申報(bào)的情況下，未開具安全作業(yè)票，獨(dú)自到庹家坳分廠C3線制品車間進(jìn)行維修作業(yè)；且在維修作業(yè)時(shí)，未與庹家坳分廠C3線制品車間人員進(jìn)行對接，完成安全作業(yè)票的辦理。違反了國際復(fù)合制定的《安全生產(chǎn)責(zé)任制》中對電工的安全職責(zé)要求“5.19.2各項(xiàng)作業(yè)前，穿戴好相應(yīng)的勞動防護(hù)用品，落實(shí)安全措施，開具安全作業(yè)票?！?、“5.19.3 停電、放電、驗(yàn)電和檢修，必修由作業(yè)負(fù)責(zé)人指派專人監(jiān)護(hù)，否則不得進(jìn)行作業(yè)。”和《生產(chǎn)裝置缺陷修復(fù)管理規(guī)定》中缺陷處理相關(guān)規(guī)定“4.1.4 b維護(hù)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人接到任務(wù)后必須完成相關(guān)安全作業(yè)票證的辦理方可施工。”的規(guī)定。

2.國際復(fù)合維修作業(yè)執(zhí)行安全作業(yè)票不嚴(yán)格。國際復(fù)合少數(shù)維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票，雖然2次進(jìn)行了督促和整改，但此違章行為仍未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，重慶國際復(fù)合材料股份有限公司“3·21”一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理意見

（一）對責(zé)任單位的處理意見。

國際復(fù)合。維修作業(yè)執(zhí)行安全作業(yè)票不嚴(yán)格，少數(shù)維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票，雖然2次進(jìn)行了督促和整改，但此違章行為仍未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款中“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患?！?、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；”之規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；”的規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局對國際復(fù)合給予相應(yīng)的行政處罰。

（二）對相關(guān)責(zé)任人員的處理意見。

1.高志云，國際復(fù)合維保分廠一車間駐庹家坳分廠電工組電工，違反公司安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，未開具安全作業(yè)票，獨(dú)自到庹家坳分廠C3線制品車間進(jìn)行維修作業(yè)，且在維修作業(yè)時(shí)，未與庹家坳分廠C3線制品車間人員進(jìn)行對接，完成安全作業(yè)票的辦理，未關(guān)閉微波電路總電源。在本次事故中負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

2.朱英來，國際復(fù)合安全環(huán)保部部長，雖然對公司維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進(jìn)行了督促和整改，但少數(shù)維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議國際復(fù)合按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理。

3.徐邦棋，國際復(fù)合維保分廠廠長，雖然對分廠維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進(jìn)行了督促和整改，但少數(shù)維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議國際復(fù)合按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理。

4.劉林，國際復(fù)合維保分廠副廠長，分管維保分廠安全工作，雖然對維保分廠維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進(jìn)行了督促和整改，但少數(shù)維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議國際復(fù)合按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理。

5.廉向雄，國際復(fù)合維保分廠廠長助理，分管檢修一車間安全工作，雖然對維保分廠一車間維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進(jìn)行了督促和整改，但少數(shù)維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議國際復(fù)合按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理。

6.徐銳，國際復(fù)合維保分廠檢修一車間車間主任，雖然對維保分廠一車間維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進(jìn)行了督促和整改，但少數(shù)維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議國際復(fù)合按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理。

7.張恩，國際復(fù)合維保分廠檢修一車間庹家坳檢修班班長，雖然對維保分廠一車間庹家坳檢修班維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進(jìn)行了督促和整改，但少數(shù)維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議國際復(fù)合按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理。

建議區(qū)公安分局對相關(guān)責(zé)任人員立案偵查。

（三）其他意見。

1.李紅賓，國際復(fù)合總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司的日常生產(chǎn)經(jīng)營管理工作，參加了市安監(jiān)局組織的培訓(xùn)，取得了主要負(fù)責(zé)人安全資格證；督促公司安環(huán)部開展了規(guī)章制度、操作規(guī)程的更新修訂；牽頭制定了公司年度安全培訓(xùn)教育計(jì)劃，并組織督促公司、分廠、車間和班組按照計(jì)劃開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；每季度組織召開公司安全工作例會，研究部署安全生產(chǎn)工作；2017年投入1800萬用于公司提升安全防護(hù)條件、開展隱患治理、安全教育培訓(xùn)等；組織制定了公司應(yīng)急預(yù)案，并參與了公司級的應(yīng)急演練；每個(gè)季度帶隊(duì)定期和不定期開展安全檢查，對發(fā)現(xiàn)的隱患問題，督促公司安環(huán)部建立隱患排查治理臺賬，認(rèn)真落實(shí)隱患整改工作；如實(shí)、及時(shí)向相關(guān)部門匯報(bào)了“3.21”觸電事故。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)李紅賓安全生產(chǎn)履職不到位的情況，建議不對李紅賓實(shí)施行政處罰。

2.區(qū)經(jīng)信委按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，明確了主要領(lǐng)導(dǎo)、班子成員和責(zé)任科室的安全監(jiān)管責(zé)任，定期進(jìn)行工作部署，嚴(yán)格按照年度執(zhí)法檢查計(jì)劃對本行業(yè)領(lǐng)域的企業(yè)進(jìn)行了安全監(jiān)管，日常工作中能夠認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)區(qū)經(jīng)信委履職不到位的情況，建議不予追究區(qū)經(jīng)信委及有關(guān)人員責(zé)任。

六、防范措施及建議

為深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，預(yù)防和避免類似事故再次發(fā)生，提出如下建議：

（一）國際復(fù)合要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格督促公司員工認(rèn)真執(zhí)行公司安全規(guī)章制度和操作規(guī)章，采取有效措施，確保公司各項(xiàng)規(guī)章制度能夠得到認(rèn)真落實(shí)。

（二）國際復(fù)合要持續(xù)深化安全大排查大整治行動，從嚴(yán)查處從業(yè)人員習(xí)慣性違章行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除事故隱患。

（三）國際復(fù)合要結(jié)合實(shí)際修訂公司相關(guān)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保規(guī)章制度有操作性、符合實(shí)際，能夠得到全面貫徹實(shí)施。

（四）國際復(fù)合要汲取此次事故教訓(xùn)，組織公司全體員工開展安全教育培訓(xùn)和安全風(fēng)險(xiǎn)分析，查找彌補(bǔ)安全管理漏洞。

以上防范措施和建議由區(qū)經(jīng)信委負(fù)責(zé)督促落實(shí)，并及時(shí)將整改落實(shí)情況報(bào)送區(qū)政府安委會辦公室。