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2人死亡！某鋼鐵公司原料場(chǎng)“3·27”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2020年3月27日9時(shí)左右，**鋼鐵公司原料場(chǎng)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成2人死亡。
通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本相關(guān)情況
（一）事故單位：**鋼鐵公司（以下簡(jiǎn)稱**鋼鐵公司),單位類(lèi)型：有限責(zé)任公司（港澳臺(tái)投資、非獨(dú)資），成立于2002年6月26日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)氧（壓縮的）、氧（液化的）、氮（壓縮的）、氮（液化的）、氬（壓縮的）、氬（液化的）；生產(chǎn)連鑄坯、鋼絞線，銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品。
（二）應(yīng)急汽車(chē)受料槽大傾角皮帶機(jī)情況
該皮帶機(jī)為備用應(yīng)急皮帶機(jī)，主要為**鋼鐵公司8號(hào)、9號(hào)高爐輸送原料，設(shè)備全長(zhǎng)28米，其中水平段15.5米，大傾角一段長(zhǎng)12.5米，傾斜角度45°，皮帶寬1.4米，水平段傾斜向上處裝有壓帶輪，壓帶輪軸和皮帶間隙20厘米，減速機(jī)在皮帶機(jī)上方，制動(dòng)器在減速機(jī)西側(cè)，減速機(jī)頭部靠近電機(jī)側(cè)裝有逆止器，逆止器的作用是防止皮帶反轉(zhuǎn)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和現(xiàn)場(chǎng)救援處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2020年3月23日，**鋼鐵公司8號(hào)高爐中修結(jié)束，準(zhǔn)備投入使用，5#受料槽向8號(hào)高爐提供原料，原料場(chǎng)于3月26日14時(shí)30分啟動(dòng)應(yīng)急汽車(chē)受料槽大傾角皮帶機(jī)（以下簡(jiǎn)稱大傾角皮帶機(jī)）為9號(hào)高爐提供塊礦。啟用后不久，大傾角皮帶機(jī)皮帶上因塊礦太多造成壓停。后原料場(chǎng)高爐工段班長(zhǎng)倪**決定當(dāng)日停止使用該皮帶機(jī)，并計(jì)劃3月27日對(duì)壓停情況進(jìn)行處理。
3月27日8時(shí)左右，倪**安排上料工陳**、陳*橋、王**清理大傾角皮帶下方的塊礦，清理結(jié)束后，倪**安排陳*橋、王**離開(kāi)做其他工作。后倪**發(fā)現(xiàn)皮帶依舊無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)，倪**遂聯(lián)系維修組組長(zhǎng)權(quán)*橋?qū)Υ髢A角皮帶機(jī)耦合器加油。8時(shí)30分左右，權(quán)*橋同維修工張*輝和胡*到大傾角皮帶機(jī)處，先后采取對(duì)大傾角皮帶機(jī)耦合器加油、拆除皮帶擋皮、松開(kāi)制動(dòng)器等措施后啟動(dòng)電機(jī)電源均不能帶動(dòng)皮帶運(yùn)轉(zhuǎn)。倪**又安排皮帶工陳**、劉**到大傾角皮帶機(jī)底部去清理皮帶上的塊礦。9時(shí)許，倪**再安排權(quán)*橋拆除大傾角皮帶機(jī)逆止器。權(quán)*橋在拆除逆止器外蓋板的螺栓后，大傾角皮帶機(jī)皮帶突然反轉(zhuǎn)，將正在皮帶機(jī)上進(jìn)行清料作業(yè)的陳**、劉**卷入導(dǎo)料槽內(nèi)。
（二）現(xiàn)場(chǎng)救援處置情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員將陳**、劉**從導(dǎo)料槽救出，隨后撥打“120”，醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)后將兩人送至***市中醫(yī)院進(jìn)行搶救，兩人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后，***市立即啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案。市委主要領(lǐng)導(dǎo)要求迅速做好傷員救治，開(kāi)展事故調(diào)查和善后處置工作，同時(shí)要求舉一反三，吸取教訓(xùn)，對(duì)事故調(diào)查和善后處理提出相關(guān)要求。**市應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)人劉*局長(zhǎng)、徐*東副局長(zhǎng)以及有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)也趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)協(xié)調(diào)事故調(diào)查處理工作。
三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成 2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約223.6萬(wàn)元。
死者陳**，男，1965年3月25 日出生，原料場(chǎng)皮帶組組長(zhǎng)，***市樂(lè)余鎮(zhèn)人。
死者劉**，男，1972年10 月 2 日出生，原料場(chǎng)皮帶工，江蘇省淮安市漣水人。
四、事故原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
大傾角皮帶機(jī)因塊礦積料過(guò)多啟動(dòng)無(wú)效，維修工為排除故障違章拆除皮帶機(jī)逆止器，在拆逆止器前未通知皮帶工撤離皮帶機(jī)。在拆除皮帶機(jī)逆止器過(guò)程中逆止器對(duì)皮帶機(jī)失效，因皮帶上的積料和2名皮帶工自重，大傾角皮帶機(jī)皮帶突然反轉(zhuǎn)，將正在大傾角皮帶機(jī)皮帶上清料的2名皮帶工卷入導(dǎo)料槽內(nèi)導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（二）間接原因
一是**鋼鐵公司對(duì)職工缺乏針對(duì)性安全教育培訓(xùn)。二是原料車(chē)間針對(duì)檢修大傾角皮帶機(jī)啟動(dòng)無(wú)效故障未按檢修管理制度的要求制定檢修施工方案。三是檢修人員和皮帶工安全意識(shí)淡薄，對(duì)檢修大傾角皮帶機(jī)不啟動(dòng)故障作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。四是檢修作業(yè)前，皮帶機(jī)運(yùn)行和檢修班組對(duì)作業(yè)人員安全技術(shù)交底不到位，在作業(yè)過(guò)程中缺乏溝通配合。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，**鋼鐵公司原料場(chǎng)“3·27”機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
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