2019年9月1日17時50分左右，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司原料棚卸料斗發(fā)生一起窒息事故，事故造成1人死亡。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生企業(yè)概況

       山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司，成立于2002年1月31日，企業(yè)注冊類型：其他有限責(zé)任公司，法定代表人：白永莉，統(tǒng)一社會信用代碼：916207257396012691，注冊資金陸佰萬元整，公司地址：甘肅省張掖市山丹縣山馬路7號，經(jīng)營范圍：啤酒原料的種植、收購、加工銷售，啤酒釀造及銷售，啤酒、大麥、小麥、啤酒麥芽及農(nóng)副產(chǎn)品的進(jìn)出口貿(mào)易（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

       瑞源啤酒原料公司現(xiàn)有啤酒原料生產(chǎn)線一條，原設(shè)計生產(chǎn)能力為年產(chǎn)2.5萬噸啤酒麥芽原料，2015年經(jīng)升級改造后產(chǎn)能為年產(chǎn)4萬噸啤酒麥芽原料，該公司現(xiàn)有3座啤酒麥芽原料儲存棚，事故發(fā)生在1號原料棚內(nèi)。

（二）事故發(fā)生地現(xiàn)場勘驗情況

      事故發(fā)生在山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司廠區(qū)內(nèi)1號原料儲存棚西南角原料卸料斗內(nèi)。卸料斗為梯形開放式容器，卸料斗整體高為2.7米，料斗上口長寬均為3.1米，下部出料口長寬均為0.25米，料斗深1.7米。卸料斗下方有長21米的皮帶運輸機(jī)一臺。東西兩側(cè)有大麥堆，南側(cè)有麻袋堆垛，北側(cè)15米處停放一臺型號為ZL-946B輪式裝載機(jī)。事故卸料斗向南傾倒在大麥堆上，北面2號原料棚內(nèi)有1臺卸料斗。

二、事故概況

（一）事故發(fā)生時間：2019年9月1日17時50分。

（二）事故發(fā)生單位：山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司。

（三）事故發(fā)生地點：山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司廠區(qū)內(nèi)西北角1號原料棚西邊南側(cè)卸料斗內(nèi)。

（四）事故類別：窒息事故。

（五）事故等級：一般事故。

（六）事故傷亡情況：事故造成1人死亡。

三、事故經(jīng)過、救援情況

（一）事故經(jīng)過

       9月1日下午17時左右，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司采供部設(shè)備主管白家林駕駛裝載機(jī)向1號原料棚和2號原料棚（下稱1號棚、2號棚）內(nèi)兩個卸料斗裝大麥，白家林發(fā)現(xiàn)1號棚內(nèi)的卸料斗出料口出料越來越慢，便給采供部副部長邱韶玉打電話讓他過來檢查1號棚卸料斗出料口。邱韶玉到1號棚后，白家林停下裝載機(jī)與邱韶玉一起去疏通1號棚原料斗出料口。邱韶玉發(fā)現(xiàn)從出料口無法疏通，便提出自己上到卸料斗內(nèi)檢查。白家林便用裝載機(jī)斗將邱韶玉送到卸料斗內(nèi)。白家林告訴邱韶玉他先疏通卸料斗，自己去地磅房喝水。在去往地磅房的途中，看見裝卸工周守華在1號棚中間位置休息（周守華休息的位置距離發(fā)生事故卸料斗20米，白家林經(jīng)過的位置距離周守華休息的位置17米），便做了一個手勢（這個手勢平時是他們用來表達(dá)去向配料斗裝大麥的意思）后，白家林便去了地磅房喝水。

       17時30分左右，周守華看到2號卸料斗的大麥已卸完，便駕駛裝載機(jī)向2號卸料斗裝了兩裝載機(jī)斗大麥。之后，他看見1號棚卸料斗卸料口出料仍比較慢，以為1號棚卸料斗內(nèi)大麥不足，就向1號棚卸料斗裝了一裝載機(jī)斗大麥，然后又去2號棚卸料斗裝料。

     17時50分，周守華停下裝載機(jī)看到1號棚卸料斗出料口仍然比較慢，就從卸料機(jī)旁取了鐵鉤疏通出料口，發(fā)現(xiàn)無法疏通后，周守華用手去掏，從出料口摸到一只手。周守華立即關(guān)閉卸料機(jī)，跑去地磅房叫人。到地磅房將情況告訴白家林后，白家林站起來說邱韶玉在卸料斗內(nèi)，并趕緊跑向1號棚，同時呼叫周圍的工人。到1號棚后，白家林和其他四名工人進(jìn)入卸料斗內(nèi)用鐵鍬清理大麥，發(fā)現(xiàn)清理速度比較慢，李春林讓白家林駕駛裝載機(jī)將卸料斗推倒救出了邱韶玉。

（二）應(yīng)急救援處置情況

    事故發(fā)生時，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司立即組織工人開展施救。救出邱韶玉后，辦公室主任兼安全管理人員李春林對邱韶玉做了心肺復(fù)蘇。發(fā)現(xiàn)邱韶玉傷勢比較嚴(yán)重，立即組織人員用公司通勤車將邱韶玉送往山丹縣人民醫(yī)院急救中心搶救。

      在去往醫(yī)院途中李春林向公司法定代表人白永莉匯報了事故情況，并給邱韶玉的家人打了電話。到醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)生診斷，邱韶玉已無生命體征。

       2019年9月2日11時55分山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司辦公室主任兼安全管理人員李春林向山丹縣應(yīng)急管理局報告了事故情況。

      接到事故報告后，縣應(yīng)急管理局、位奇鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場了解情況。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失及善后事宜情況

1.死亡人員基本情況

邱韶玉，男，漢族，57歲，身份證號xxx。山丹縣大馬營鎮(zhèn)城南村五社村民，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司采供部副部長。2002年公司建廠時就到該公司上班，2015年7月任公司采供部副部長。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失

直接經(jīng)濟(jì)損失60萬元。

3.善后工作

2019年9月4日，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司與死者家屬共同協(xié)商，已達(dá)成了善后處理協(xié)議，善后工作得到了妥善處理，沒有造成不良社會影響。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

      山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司采供部設(shè)備主管白家林將邱韶玉送至卸料斗內(nèi)后，擅自離開工作崗位。在未向裝卸工人說明卸料斗內(nèi)有人的情況下，違章指揮裝卸工人駕駛裝載機(jī)向卸料斗內(nèi)裝入大麥，導(dǎo)致邱韶玉被掩埋，窒息死亡；邱韶玉在卸料設(shè)備未停止運行的狀態(tài)下，違章進(jìn)入卸料斗內(nèi)開展檢維修作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人白永莉長期不在企業(yè)。2019年度僅在三月份召開過1次安全生產(chǎn)會議，帶隊檢查過1次安全生產(chǎn)工作，未按規(guī)定督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作。隱患排查治理制度不落實，2019年7月17日至2019年9月無隱患排查記錄，隱患排查治理工作流于形式，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未有效實施公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，員工對安全教育培訓(xùn)的內(nèi)容不清楚，未能掌握必要的崗位安全技術(shù)和防護(hù)知識；未督促各崗位從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本公司安全管理制度和操作規(guī)程；未及時向山丹縣應(yīng)急管理局及相關(guān)部門報告生產(chǎn)安全事故情況。

2.安全管理不到位。山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司設(shè)備管理混亂。對卸料機(jī)的檢維修作業(yè)未按照操作規(guī)程開展，未對檢維修崗位進(jìn)行崗位風(fēng)險告知。裝載機(jī)管理未確定管理人員，工人隨意駕駛裝載設(shè)備。

3.安全教育培訓(xùn)不到位。山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司未扎實開展教育培訓(xùn)工作。未針對各崗位、各工種開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。檢維修人員和廠內(nèi)車輛駕駛?cè)藛T對操作規(guī)程不清楚，不具備基本的安全知識。未落實各項防范措施，裝載機(jī)駕駛員在未經(jīng)培訓(xùn)教育的情況下上崗操作。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司“9.1”窒息事故是一起企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位、安全生產(chǎn)管理未落實、設(shè)備管理不嚴(yán)格和管理人員違章指揮導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對責(zé)任單位的處理建議

1.山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未開展作業(yè)場所較大危險因素辨識，并及時向從業(yè)人員告知作業(yè)場所存在危險因素和防范措施；未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；事故發(fā)生后未及時向山丹縣應(yīng)急管理局等相關(guān)部門報告情況，遲報事故。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條、第二十五條、第三十二條、第四十一條的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第六十二條第（三）項和第一百零九條的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局責(zé)令山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處以26萬元罰款。

（二）對責(zé)任人員的處理建議

1.白永莉，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司總經(jīng)理，該企業(yè)法定代表人。作為山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人，沒有督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，事故發(fā)生后遲報事故。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定。白永莉?qū)κ鹿拾l(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對其處以28800元罰款。   

2.李春林，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司辦公室主任兼安全管理人員，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。作為山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人，未落實安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未認(rèn)真組織公司員工開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，未檢查公示的安全生產(chǎn)狀況并及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）、（六）項的規(guī)定。李春林對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司撤銷其職務(wù)。  

3.徐強(qiáng)，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司采供部部長，負(fù)責(zé)采供部安全生產(chǎn)工作。未對原料庫安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查，未督促采供部從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時制止違章指揮、違章作業(yè)行為。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五、六項的規(guī)定。徐強(qiáng)對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司撤銷其采供部部長職務(wù)。

4. 白家林，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司采供部設(shè)備主管，負(fù)責(zé)原料庫機(jī)械設(shè)備管理。在將邱韶玉送入卸料斗后，違章指揮裝卸工人周守華去卸料斗裝大麥。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項的規(guī)定，白家林對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司撤銷白家林采供部設(shè)備主管職務(wù)。

5. 邱韶玉，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司采供部副部長，負(fù)責(zé)原料庫現(xiàn)場安全管理工作，擅自進(jìn)入卸料斗內(nèi)進(jìn)行冒險作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在該起事故中遇難，建議不予追究責(zé)任。

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七、事故防范和整改措施

（一）山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司要切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加強(qiáng)企業(yè)安全管理，明確各崗位職責(zé)，健全完善企業(yè)內(nèi)部管理制度。加大安全生產(chǎn)必須的資金投入，配備專職的安全生產(chǎn)管理人員，嚴(yán)格落實“三級”安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員要切實履行安全管理職責(zé)，構(gòu)建“層層負(fù)責(zé)、人人有責(zé)、各負(fù)其責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。

（二）山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司要立即制定詳細(xì)的《整改方案》，明確整改措施，整改部門，整改時限，整改資金、責(zé)任人員。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人切實擔(dān)負(fù)起整改落實責(zé)任，確保問題整改到位。同時，要嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查制度，定期、不定期開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理。對發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要跟蹤問效，徹底整改，切實將安全措施落實到每個車間、每個崗位、每個單元和每個人員，保證安全生產(chǎn)。

（三）山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司要以這起事故為教訓(xùn)，舉一反三，開展全員警示教育，切實讓全體員工深刻吸取事故教訓(xùn)。立即組織開展全員參與的安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識和評估工作，讓各崗位員工全面掌握崗位安全知識和防范措施，將安全生產(chǎn)知識根植于員工的思想意識之中，讓安全生產(chǎn)成為企業(yè)全體員工的行動自覺，杜絕各類生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。