2020年4月17日21時(shí)10分許，東莞市地鐵1號(hào)線(xiàn)濕地公園站施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，桂AE9350號(hào)重型自卸貨車(chē)在倒車(chē)過(guò)程中碾壓到一名工人。事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失126.5萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，市委市政府高度重視，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)喻麗君作出指示，要求認(rèn)真總結(jié)分析原因，舉一反三，對(duì)類(lèi)似問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)整治，強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，落實(shí)責(zé)任。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，東莞市人民政府依法成立了由大朗鎮(zhèn)黨委副書(shū)記張玉成為組長(zhǎng)，東莞市應(yīng)急管理局、住建局和大朗鎮(zhèn)公安分局、應(yīng)急管理分局、交通分局、交警大隊(duì)、監(jiān)察室、總工會(huì)參加的東莞市大朗鎮(zhèn)“4·17”一般車(chē)輛傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”），開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、檢驗(yàn)鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

（一）工程概況

東莞市軌道交通1號(hào)線(xiàn)是一條由東莞市西北至東南方向的市域快速干線(xiàn)，分兩期工程進(jìn)行施工建設(shè)。其中一期工程起于望洪站，止于黃江中心站，線(xiàn)路總長(zhǎng)57.99公里，共設(shè)車(chē)站24座，其中地下車(chē)站21座、高架車(chē)站3座。本起事故發(fā)生地位于地鐵1號(hào)線(xiàn)1302-4工區(qū)，即東莞市城市軌道交通1號(hào)線(xiàn)一期工程【松山湖站～大朗西站區(qū)間、大朗西站、大朗西站～大朗站區(qū)間、大朗站、大朗站～濕地公園站區(qū)間、濕地公園站】土建工程項(xiàng)目，由東莞市軌道一號(hào)線(xiàn)建設(shè)發(fā)展有限公司投資、中鐵十九局集團(tuán)有限公司總承包、廣州軌道交通建設(shè)監(jiān)理有限公司監(jiān)理，項(xiàng)目造價(jià)為17700.62萬(wàn)元。

地鐵1號(hào)線(xiàn)1302-4工區(qū)大朗濕地公園站目前進(jìn)行地下連續(xù)墻施工，專(zhuān)業(yè)承包方：上海遠(yuǎn)方基礎(chǔ)工程有限責(zé)任公司，工程進(jìn)度為地下連續(xù)墻完成10幅，導(dǎo)墻完成30.9米，現(xiàn)場(chǎng)由專(zhuān)業(yè)承包方負(fù)責(zé)管理。

（二）事故單位基本情況

上海遠(yuǎn)方基礎(chǔ)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“上海遠(yuǎn)方公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310114133776670B，有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：劉忠池，注冊(cè)資本：10000萬(wàn)人民幣，成立日期：1994年08月29日，營(yíng)業(yè)期限：1994年08月29日至2020年07月26日，2020年5月15日變更至2050年08月28日，住所：上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)杭桂路1112號(hào)3層302室。經(jīng)營(yíng)范圍：地基與基礎(chǔ)建設(shè)工程專(zhuān)業(yè)施工，建筑工程，市政工程，鐵路、道路、隧道、橋梁工程，管道工程（除特種設(shè)備），水上交通管制建設(shè)工程專(zhuān)業(yè)施工，建筑裝飾裝修建設(shè)工程設(shè)計(jì)施工一體化，大型物件吊裝，建筑機(jī)械租賃（不得從事金融租賃），建筑專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)，建筑專(zhuān)業(yè)建設(shè)工程設(shè)計(jì)，結(jié)構(gòu)專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)，巖土工程勘察，工程測(cè)量勘察，建材銷(xiāo)售，從事貨物進(jìn)出口及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)，建筑勞務(wù)分包；持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，注冊(cè)地址：上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡博園路4800號(hào)C-5052室，注冊(cè)資本：3526.06萬(wàn)人民幣，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資），證書(shū)編號(hào)：，有效期：至2021年04月26日，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：市政公用工程施工總承包三級(jí)，地基基礎(chǔ)工程施工專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)，發(fā)證機(jī)關(guān)：上海住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)；持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：，單位地址：上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)杭桂路1112號(hào)3層302室，經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資），許可范圍：建筑施工，有效期：2019年07月19日至2022年07月18日，發(fā)證機(jī)關(guān)：上海住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)。

（三）其他參建各方基本情況

1.建設(shè)單位--東莞市軌道一號(hào)線(xiàn)建設(shè)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“東莞軌道一號(hào)線(xiàn)公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900MA53EM2T5D，法定代表人：張慶文，成立日期：2019年06月28日，住所：廣東省東莞市東城街道莞樟路東城段199號(hào)1棟201室。

2.總承包單位--中鐵十九局集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“中鐵十九局”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110000122027391R，法定代表人：楊哲峰，成立日期：2001年12月26日，住所：北京市北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)榮華南路19號(hào)1號(hào)樓。中鐵十九局持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，有效期：2021年12月04日；另取得了《安全生產(chǎn)許可證》，有效期：2018年06月05日至2021年06月04日。

3.監(jiān)理單位--廣州軌道交通建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“廣州軌道監(jiān)理公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440104797350015A，法定代表人：米晉生，成立日期：2006年12月13日，住所：廣州市越秀區(qū)環(huán)市西路204號(hào)大院自編四號(hào)樓2、3層（僅限辦公用途）。廣州軌道監(jiān)理公司取得了房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。

4.勞務(wù)承包單位--沈丘縣騰達(dá)建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“沈丘騰達(dá)公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91411624337196010Y，法定代表人：錢(qián)歡歡，成立日期：2015年04月03日，住所：河南省沈丘縣老城鎮(zhèn)西關(guān)行政村。

5.車(chē)輛租賃單位--深圳市鑫拓建筑有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“深圳鑫拓公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5FG3QR1X，法定代表人：徐平山，成立日期：2019年01月23日，住所：深圳市龍崗區(qū)龍崗街道南聯(lián)社區(qū)滿(mǎn)京華喜悅里華庭二期12座902-A區(qū)03號(hào)。

（三）參建各方合同簽訂情況

1.總承包合同。東莞軌道一號(hào)線(xiàn)公司與中鐵十九局等承包人簽訂了《東莞市軌道交通1號(hào)線(xiàn)一期工程1302段施工總承包合同》。根據(jù)合同約定，中鐵十九局負(fù)責(zé)東莞市軌道交通1號(hào)線(xiàn)一期工程1302段部分工程的施工，具體施工范圍為：松山湖站～大朗西站區(qū)間；大朗西站；大朗西站～大朗站區(qū)間；大朗站～濕地公園站盾構(gòu)區(qū)間、明挖區(qū)間、U型槽、路基范圍內(nèi)前期工程、土建工程、機(jī)電安裝裝修工程、人防工程。本起事故發(fā)生地（濕地公園站）為中鐵十九局承包的施工范圍。

2.監(jiān)理合同。東莞軌道一號(hào)線(xiàn)公司與廣州軌道監(jiān)理公司簽訂了《東莞市城市軌道交通1號(hào)線(xiàn)一期工程土建施工監(jiān)理1204標(biāo)合同》，約定監(jiān)理范圍為：大嶺山東站（不含）至濕地公園站（含）。

3.地下連續(xù)墻分包合同。中鐵十九局與上海遠(yuǎn)方公司簽訂了《東莞市城市軌道交通1號(hào)線(xiàn)一期工程1302-4工區(qū)項(xiàng)目（濕地公園站）地下連續(xù)墻工程專(zhuān)業(yè)分包合同》，承包范圍為：濕地公園站地下連續(xù)墻工程及為完成該工程內(nèi)容相關(guān)的一切工作（含缺陷修復(fù)等）。

4.分包單位勞務(wù)合同。上海遠(yuǎn)方公司與沈丘騰達(dá)公司簽訂了《勞務(wù)施工承包合同》，雙方約定由沈丘騰達(dá)公司向上海遠(yuǎn)方公司派遣勞務(wù)人員，上海遠(yuǎn)方公司統(tǒng)一安排管理勞務(wù)人員進(jìn)行地下連續(xù)墻施工范圍內(nèi)的所有工作。

5.分包單位機(jī)械租賃合同。上海遠(yuǎn)方公司與深圳鑫拓公司簽訂了《機(jī)械租賃合同》，合同約定上海遠(yuǎn)方公司向深圳鑫拓公司租賃車(chē)輛，深圳鑫拓公司提供司機(jī)和短駁車(chē)1臺(tái)（即事故車(chē)輛），交由上海遠(yuǎn)方公司安排調(diào)度，由深圳鑫拓公司負(fù)責(zé)維修保養(yǎng)。

（四）相關(guān)人員基本情況

1.李龍，男，漢族，51歲，中共黨員，上海遠(yuǎn)方公司副總經(jīng)理，分管廣東片區(qū)。

2.胡利，男，漢族，30歲，上海遠(yuǎn)方公司濕地公園站項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，經(jīng)上海遠(yuǎn)方公司授權(quán)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)的全面工作。

3.張世舉，男，漢族，49歲，上海遠(yuǎn)方公司濕地公園站項(xiàng)目安全員。

4.徐文才，男，漢族，33歲，身份證號(hào)：，深圳鑫拓公司員工，2020年2月27日被深圳鑫拓公司派遣至濕地公園站任職司機(jī)，負(fù)責(zé)駕駛事故車(chē)輛桂AE9350號(hào)重型自卸貨車(chē)，持有效機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證，駕駛證號(hào)：，初次領(lǐng)證日期2010年10月12日，準(zhǔn)駕類(lèi)型：B2，有效期2016年10月12日至2026年10月12日。

5.王春德（死者），男，漢族，56歲，與沈丘騰達(dá)公司簽訂了《建筑工人勞動(dòng)合同》，2020年2月25日被派遣至上海遠(yuǎn)方公司，由后者安排在濕地公園站做導(dǎo)墻工人。

（五）事故車(chē)輛基本情況

事故車(chē)輛為豪沃牌重型自卸貨車(chē)，車(chē)牌桂AE9350號(hào)，車(chē)輛型號(hào)：，車(chē)輛識(shí)別代號(hào)：，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：，使用性質(zhì)：貨運(yùn)，總質(zhì)量25000KG，整備質(zhì)量12460KG，核定載質(zhì)量：12410KG，出廠日期：2015年02月06日，強(qiáng)制報(bào)廢期止：2030年03月02日，檢驗(yàn)有限期止：2021年03月31日，保險(xiǎn)終止期：2021年03月20日，機(jī)動(dòng)車(chē)狀態(tài)：正常，機(jī)動(dòng)車(chē)登記所有人：廣西鑫河物流有限責(zé)任公司，登記住址：南寧市良慶區(qū)順豐街一巷106號(hào)二樓。實(shí)際支配人為深圳鑫拓公司，系該公司2019年在深圳購(gòu)買(mǎi)，未簽訂購(gòu)買(mǎi)合同，2020年2月23日經(jīng)中鐵十九局和廣州軌道監(jiān)理公司驗(yàn)收合格后進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。事故發(fā)生時(shí)，裝載淤泥。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援和現(xiàn)場(chǎng)處置及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年4月17日18時(shí)許，根據(jù)上海遠(yuǎn)方公司的工程進(jìn)度安排，由徐文才負(fù)責(zé)駕駛桂AE9350重型自卸貨車(chē)運(yùn)載場(chǎng)內(nèi)成槽機(jī)產(chǎn)生的淤泥去場(chǎng)區(qū)內(nèi)的渣土池。21時(shí)10分許，徐文才駕駛桂AE9350重型自卸貨車(chē)裝載淤泥在東莞市地鐵1號(hào)線(xiàn)濕地公園站施工場(chǎng)地內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)道路行駛，倒車(chē)時(shí)不慎撞到王春德，導(dǎo)致王春德送院搶救無(wú)效死亡。

（二）應(yīng)急救援和現(xiàn)場(chǎng)處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即組織救援車(chē)輛將王春德送往大朗醫(yī)院，4月17日22時(shí)10分，到達(dá)大朗醫(yī)院急診科，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員診斷，王春德無(wú)生命體征，宣告臨床死亡。4月17日22時(shí)22分，大朗交警大隊(duì)接報(bào)事故，立即趕赴大朗醫(yī)院和事故現(xiàn)場(chǎng)，22時(shí)42分，到達(dá)大朗醫(yī)院，23時(shí)25分，到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)并開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)處置。4月17日23時(shí)40分，大朗應(yīng)急管理分局接大朗交警大隊(duì)事故報(bào)告，4月18日0時(shí)02分，執(zhí)法人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)并開(kāi)展勘察取證，同時(shí)向東莞市應(yīng)急管理局報(bào)告事故。

經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，事故相關(guān)方積極對(duì)死者家屬安撫并進(jìn)行協(xié)商，2020年4月22日達(dá)成協(xié)商并簽訂賠償協(xié)議，2020年4月25日死者遺體火化。目前，事故善后處理和賠償工作已全部完畢，未出現(xiàn)因此引發(fā)的社會(huì)不穩(wěn)定情況。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

事故共造成1人死亡。死者王春德，男，漢族，56歲，身份證住址：，死亡原因創(chuàng)傷性失血、休克死亡。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)統(tǒng)計(jì)核算，本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣126.5萬(wàn)元。

四、調(diào)查情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

1.涉事車(chē)輛桂AE9350號(hào)重型自卸貨車(chē)（圖一），該車(chē)右后輪及相鄰地面可見(jiàn)明顯血跡（圖二）。

2.事故發(fā)生時(shí)，涉事車(chē)輛后方地面可見(jiàn)明顯血跡、反光衣、零星鐵質(zhì)扎線(xiàn)、短木方、藍(lán)色膠管。事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)血跡大小為105cm*95cm，血跡中心可見(jiàn)橘紅色反光衣，血跡旁可見(jiàn)一頂破損安全帽、一條短木方及零星鐵質(zhì)扎線(xiàn)、藍(lán)色膠管（圖二）。施工現(xiàn)場(chǎng)有設(shè)置燈光照明，符合工作需求。

3.事故現(xiàn)場(chǎng)道路為水泥路面，施工作業(yè)區(qū)與事故道路以水馬墻相隔，事故道路東、西水馬墻相距16米，事故現(xiàn)場(chǎng)的血跡中心距東側(cè)水馬墻3.6米、距施工作業(yè)區(qū)導(dǎo)墻7.8米、距施工作業(yè)區(qū)濾沙機(jī)9.5米。血跡西側(cè)為宿舍區(qū)、南側(cè)路面為水泥地、北側(cè)為水馬墻，血跡中心距泥土池北側(cè)30米、北側(cè)水馬墻27米。血跡西北側(cè)為通道，通道東側(cè)為水馬墻、西側(cè)為鋼架，相隔9米。

（二）檢驗(yàn)鑒定情況

事故發(fā)生后，交警部門(mén)委托東莞市公正稱(chēng)重站對(duì)事故車(chē)輛進(jìn)行稱(chēng)重：總質(zhì)量為38110KG，超載（核定載質(zhì)量：12410KG）。事故調(diào)查組委托廣東正航司法鑒定中心和廣東康怡司法鑒定中心分別對(duì)徐文才血中乙醇含量、事故車(chē)輛安全技術(shù)狀況和王春德死亡原因進(jìn)行檢驗(yàn)鑒定。

1.徐文才血中乙醇含量鑒定結(jié)果：未檢出乙醇成份。

2.事故車(chē)輛安全狀況鑒定結(jié)果：桂AE9350號(hào)重型自卸貨車(chē)第一軸左、右側(cè)輪制動(dòng)氣管均見(jiàn)開(kāi)裂現(xiàn)象，不符合GB7258-2017《機(jī)動(dòng)車(chē)運(yùn)行安全技術(shù)條件》的相關(guān)規(guī)定；左前行燈、左前霧燈事故前功能失效，右前霧燈及后部?jī)蓚?cè)燈具事故前已缺失，不符合GB7258-2017《機(jī)動(dòng)車(chē)運(yùn)行安全技術(shù)條件》的相關(guān)規(guī)定。

3.王春德死亡原因鑒定結(jié)果：王春德符合大面積組織嚴(yán)重挫滅毀損引起創(chuàng)傷性失血、休克死亡；符合重型車(chē)輛碰撞后碾壓所致的成傷特點(diǎn)。

五、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調(diào)查組依法對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查詢(xún)問(wèn)取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)勘查，收集相關(guān)材料，由于現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)控錄像，無(wú)目擊者，根據(jù)相關(guān)人員筆錄和現(xiàn)場(chǎng)勘查基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

1.司機(jī)徐文才駕駛的AE935重型自卸車(chē)在行駛過(guò)程中未察明車(chē)后情況和確認(rèn)安全下倒車(chē)，導(dǎo)致其駕駛的車(chē)輛與王春德（死者）發(fā)生碰撞后碾壓，致人死亡。

2.王春德作業(yè)完成返回工地宿舍途中，擅自進(jìn)入車(chē)輛行駛區(qū)域。（二）事故原因分析

1.事故發(fā)生當(dāng)晚，上海遠(yuǎn)方公司濕地公園站項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人胡利安排王春德和朱友林負(fù)責(zé)吊裝濾沙機(jī)，位置距離場(chǎng)內(nèi)道路血跡中心約9.5米處。20時(shí)30分許，王春德和朱友林兩人吊裝完畢后，王春德無(wú)工作安排，可以撤離施工工地；由于濾沙機(jī)附近無(wú)監(jiān)控錄像和目擊者，也無(wú)相關(guān)人員證明王春德在事故發(fā)生位置附近作業(yè)或逗留，而事故發(fā)生位置與宿舍區(qū)均位于濾沙機(jī)西側(cè)，因此推測(cè)王春德在返回宿舍區(qū)途中被車(chē)輛碰撞后碾壓。

2.事故發(fā)生時(shí)，因?yàn)V沙機(jī)施工區(qū)作業(yè)結(jié)束，人員已經(jīng)撤離，司機(jī)徐文才駕駛桂AE9350號(hào)重型自卸貨車(chē)在未察明車(chē)輛后方是否安全的情況下倒車(chē)，王春德當(dāng)時(shí)處于車(chē)輛倒車(chē)視野盲區(qū)，致使車(chē)輛與人員發(fā)生碰撞，導(dǎo)致該事故發(fā)生。

（三）間接原因

上海遠(yuǎn)方基礎(chǔ)工程有限公司作為濕地公園站地下連續(xù)墻工程專(zhuān)業(yè)承包方，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，一是生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不落實(shí)，未按照中鐵十九局制定的《廠內(nèi)車(chē)輛行駛及人車(chē)分流管理制度》要求，督促施工人員嚴(yán)格遵守場(chǎng)內(nèi)人流車(chē)流管理制度，并采取相關(guān)措施，及時(shí)消除施工作業(yè)人員擅自進(jìn)入車(chē)輛行駛道路的事故隱患；二是安全生產(chǎn)管理工作不落實(shí)，未落實(shí)中鐵十九局制定的《車(chē)輛安全管理制度》，未做好車(chē)輛日常檢查維修保養(yǎng)，保證車(chē)輛性能正常，導(dǎo)致事故車(chē)輛左前行燈、左前霧燈事故前功能失效，右前霧燈及后部?jī)蓚?cè)燈具缺失的問(wèn)題長(zhǎng)期存在；三是安全生產(chǎn)操作規(guī)程不落實(shí)，未按照中鐵十九局制定的《車(chē)輛安全管理制度》內(nèi)關(guān)于車(chē)輛的管理要求，做好施工現(xiàn)場(chǎng)車(chē)輛安全管控，事故車(chē)輛倒車(chē)時(shí)，未指派專(zhuān)人現(xiàn)場(chǎng)指揮。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東莞市大朗鎮(zhèn)“4·17”一般車(chē)輛傷害事故是一起由于安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位而引起的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)部門(mén)和企業(yè)履職情況

（一）相關(guān)部門(mén)履職情況

1.東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。該局于2019年12月30日介入東莞濕地公園站的施工質(zhì)量安全監(jiān)督，截至2020年4月22日，對(duì)該項(xiàng)目共進(jìn)行了監(jiān)督交底（告知）、日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等8次監(jiān)督檢查。執(zhí)法人員按照國(guó)家、省、市有關(guān)法律法規(guī)、質(zhì)量安全、文明施工相關(guān)管理規(guī)定，對(duì)施工單位和監(jiān)理單位的安全行為、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)體安全隱患、施工工序、現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量情況以及檢驗(yàn)批驗(yàn)收情況進(jìn)行了質(zhì)量安全檢查。2020年以來(lái)，該局貫徹落實(shí)重要指示精神和工作部署，迅速下發(fā)多項(xiàng)通知和工作方案，要求企業(yè)自查自糾、閉環(huán)管理，有效壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；積極主動(dòng)開(kāi)展督導(dǎo)檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、日常巡查等整治工作，累計(jì)共出動(dòng)執(zhí)法人員5262人次、檢查工地1880個(gè)，發(fā)出限期整改通知書(shū)338份，發(fā)出停工通知書(shū)219份、監(jiān)理單位限期整改通知書(shū)150份，發(fā)出扣分通知書(shū)339份，共扣2173分。

2.東莞市軌道交通局。東莞市軌道交通1號(hào)線(xiàn)建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)指揮部設(shè)在該局，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)及督促屬地、相關(guān)單位及企業(yè)做好1號(hào)線(xiàn)工程設(shè)計(jì)、征地拆遷、合同管理、施工管理、投資進(jìn)度、質(zhì)量安全等工作。自2019年1號(hào)線(xiàn)開(kāi)工以來(lái)，該局作為1號(hào)線(xiàn)一期工程的實(shí)施機(jī)構(gòu)，積極履行現(xiàn)場(chǎng)指揮部的職能，組織召開(kāi)專(zhuān)門(mén)針對(duì)1號(hào)線(xiàn)建設(shè)工程安全生產(chǎn)會(huì)議4次，及時(shí)傳達(dá)國(guó)家、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)會(huì)議和文件精神，并多次組織相關(guān)人員到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查。

（二）相關(guān)企業(yè)履職情況

1.東莞市軌道一號(hào)線(xiàn)建設(shè)發(fā)展有限公司。東莞市軌道交通1號(hào)線(xiàn)1302-4工區(qū)工程項(xiàng)目于2019年12月30日辦理工程安全監(jiān)督登記及交底，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位按照合同及相關(guān)法律、法規(guī)要求進(jìn)行施工過(guò)程安全監(jiān)管。建設(shè)單位主持召開(kāi)了第一次工地例會(huì)，公司各部門(mén)及各參建單位對(duì)施工單位進(jìn)行業(yè)務(wù)交底，開(kāi)工前組織各參建單位進(jìn)行安全談話(huà)；截止到4月17日，建設(shè)單位組織安全月檢及各項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)安全檢查15次，參加工地監(jiān)理例會(huì)15次，組織召開(kāi)全線(xiàn)施工安全月度例會(huì)9次，同時(shí)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況不定期進(jìn)行日常安全巡查；2020年春節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)以來(lái)，建設(shè)單位認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市關(guān)于安全復(fù)工的重要指示精神，迅速下發(fā)多項(xiàng)通知和管理辦法、管理要求，積極開(kāi)展全線(xiàn)各工區(qū)的復(fù)工安全檢查、防疫專(zhuān)項(xiàng)檢查、日常巡查等整治工作。

2.中鐵十九局集團(tuán)有限公司。作為涉事項(xiàng)目段的施工總承包單位，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，施工項(xiàng)目部管理人員均按要求持證上崗，設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，按施工人數(shù)和規(guī)模配備了專(zhuān)職安全管理人員和技術(shù)指導(dǎo)人員，組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織制定安全教育培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施，定期檢查施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)情況，保證安全生產(chǎn)資金的投入。中鐵十九局將連續(xù)墻施工工程分包給具備相應(yīng)施工資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)承包單位上海遠(yuǎn)方公司，并在承包合同中明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)三級(jí)教育培訓(xùn)并組織了書(shū)面考核，有發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品；有建立《廠內(nèi)車(chē)輛行駛及人車(chē)分流管理制度》對(duì)人員安全管理和車(chē)輛行駛安全管理作出規(guī)定，實(shí)施場(chǎng)內(nèi)人車(chē)分流，并對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行了相關(guān)制度的安全技術(shù)交底，由場(chǎng)內(nèi)唯一施工方上海遠(yuǎn)方公司負(fù)責(zé)督促作業(yè)人員落實(shí)制度；有建立《車(chē)輛安全管理制度》，對(duì)車(chē)輛的管理、性能和駕駛員操作規(guī)范作出相應(yīng)的規(guī)定，并對(duì)駕駛員進(jìn)行技術(shù)交底，由車(chē)輛及駕駛員的作業(yè)指派和安全管理單位上海遠(yuǎn)方公司負(fù)責(zé)落實(shí)規(guī)定。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中鐵十九局已履行總承包單位的管理職責(zé)。

3.廣州軌道交通建設(shè)監(jiān)理有限公司，作為東莞市城市軌道交通1號(hào)線(xiàn)一期工程土建施工監(jiān)理1204標(biāo)（大嶺山東站（不含）至濕地公園站（含）四站四區(qū)間監(jiān)理單位，建立監(jiān)理規(guī)劃，共開(kāi)展工程例會(huì)15次，監(jiān)理通知單下發(fā)5份，已經(jīng)監(jiān)督施工單位對(duì)場(chǎng)地內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)輛進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育。按相關(guān)要求，廣州軌道交通建設(shè)監(jiān)理有限公司負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，檢查和監(jiān)督前期工程施工單位消除安全隱患。

4.上海遠(yuǎn)方基礎(chǔ)工程有限公司。作為濕地公園站地下連續(xù)墻工程專(zhuān)業(yè)承包方，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，一是生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不落實(shí)，未按照中鐵十九局制定的《廠內(nèi)車(chē)輛行駛及人車(chē)分流管理制度》要求，督促施工人員嚴(yán)格遵守場(chǎng)內(nèi)人流車(chē)流管理制度，并采取相關(guān)措施，及時(shí)消除施工作業(yè)人員擅自進(jìn)入車(chē)輛行駛道路的事故隱患；二是安全生產(chǎn)管理工作不落實(shí)，未落實(shí)中鐵十九局制定的《車(chē)輛安全管理制度》，未做好車(chē)輛日常檢查維修保養(yǎng)，保證車(chē)輛性能正常；三是安全生產(chǎn)操作規(guī)程不落實(shí)，未按照中鐵十九局制定的《車(chē)輛安全管理制度》要求，做好施工現(xiàn)場(chǎng)車(chē)輛安全管控，事故車(chē)輛倒車(chē)時(shí)，未指派專(zhuān)人現(xiàn)場(chǎng)指揮。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組對(duì)東莞市大朗鎮(zhèn)“4·17”一般車(chē)輛傷害事故作出了責(zé)任認(rèn)定，并對(duì)有關(guān)單位和人員提出了處理建議。

（一）對(duì)相關(guān)企業(yè)的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

上海遠(yuǎn)方基礎(chǔ)工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)其實(shí)施行政處罰。

（二）對(duì)相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.胡利，作為上海遠(yuǎn)方公司濕地公園站地下連續(xù)墻施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，受企業(yè)法定人代表人委托對(duì)工程項(xiàng)目施工過(guò)程全面負(fù)責(zé)的項(xiàng)目管理者，是建筑施工企業(yè)法定代表人在工程項(xiàng)目上的代表人，對(duì)工程項(xiàng)目施工負(fù)有全面管理的責(zé)任。胡利安全管理不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，在倒運(yùn)淤泥作業(yè)時(shí)未安排專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，未能及時(shí)排查消除事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門(mén)依照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其實(shí)施行政處罰。

2.徐文才，作為深圳鑫拓公司的派遣司機(jī)，事故車(chē)輛的駕駛員，安全意識(shí)淡薄，違反《場(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)輛安全技術(shù)交底》的規(guī)定，在無(wú)專(zhuān)人指揮、未察明車(chē)輛后方情況和確認(rèn)安全下倒車(chē)，駕駛不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的車(chē)輛碾壓他人，致人死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。徐文才涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

3.王春德，安全意識(shí)不足，未充分認(rèn)識(shí)到周?chē)嬖诘陌踩L(fēng)險(xiǎn)，擅自進(jìn)入車(chē)輛行駛區(qū)域，未能及時(shí)避開(kāi)險(xiǎn)情，被正在倒車(chē)的事故車(chē)輛碾壓致死，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已經(jīng)在該次事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

4.李龍，對(duì)分管片區(qū)項(xiàng)目的安全管理工作失察，落實(shí)安全管理制度督促不力，建議由上海遠(yuǎn)方公司按照公司規(guī)定內(nèi)部處理，并進(jìn)行黨紀(jì)處理。

5.張世舉，未履行項(xiàng)目安全員的安全管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查工作不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工工人違章進(jìn)入行車(chē)區(qū)域，建議上海遠(yuǎn)方公司免除其安全管理職務(wù)，按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（三）其他處理建議

1.建議由市安監(jiān)站對(duì)上海遠(yuǎn)方公司和廣州軌道監(jiān)理公司開(kāi)展事故警示約談，督促進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

2.桂AE9350號(hào)重型自卸貨車(chē)部分制動(dòng)氣管、照明、信號(hào)裝置不符合GB7258-2017《機(jī)動(dòng)車(chē)運(yùn)行安全技術(shù)條件》的相關(guān)規(guī)定，建議深圳鑫拓公司對(duì)車(chē)輛進(jìn)行維修保養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)收合格后方可投入使用。

3.事故涉及法律責(zé)任，如構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過(guò)法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

為認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央駐粵及省屬建設(shè)施工企業(yè)安全生產(chǎn)會(huì)議和全市建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作會(huì)議精神，深刻汲取事故教訓(xùn)，防范化解建設(shè)施工領(lǐng)域突出安全風(fēng)險(xiǎn)，提出以下事故防范工作建議：

（一）建設(shè)工程相關(guān)單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，引以為戒，舉一反三，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全各種規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，強(qiáng)化自我約束、持續(xù)改進(jìn)的企業(yè)安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制。要健全完善監(jiān)管機(jī)制，提高建設(shè)施工安全綜合治理水平。要迅速組織開(kāi)展排查整治行動(dòng)，防范化解建設(shè)施工領(lǐng)域突出安全風(fēng)險(xiǎn)。要強(qiáng)化事故預(yù)防措施，定期開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危害辨識(shí)，針對(duì)工藝、設(shè)備、場(chǎng)所和崗位建立分級(jí)管控制度，落實(shí)安全警示工作。嚴(yán)格執(zhí)行工程安全、質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格實(shí)施建筑工程施工與驗(yàn)收工作程序，加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目安全工作的監(jiān)督、檢查。

（二）總承包方要加強(qiáng)對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，強(qiáng)化分包管理，嚴(yán)禁以包代管、違法分包和轉(zhuǎn)包，重點(diǎn)防范施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位、安全防護(hù)措施不到位、施工作業(yè)行為不規(guī)范等突出問(wèn)題，有效遏制和減少事故的發(fā)生。

（三）施工單位要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)防事故再次發(fā)生。一是要強(qiáng)化從業(yè)人員的安全教育，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，確保安全技術(shù)交底取得成效，切實(shí)提高從業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)防范和自我保護(hù)能力，掌握本崗位的安全操作技能，熟悉場(chǎng)內(nèi)行車(chē)區(qū)域和工作區(qū)域的劃分；二是要積極開(kāi)展隱患排查治理工作，加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患并采取有效措施、落實(shí)專(zhuān)人、明確時(shí)限進(jìn)行整改，確保安全作業(yè)；三是要切實(shí)加強(qiáng)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管和巡查力度，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)涉及到危險(xiǎn)作業(yè)、交叉作業(yè)的，要安排專(zhuān)人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止糾正現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的危險(xiǎn)違章違規(guī)作業(yè)行為。

（四）監(jiān)理單位要切實(shí)履行監(jiān)理責(zé)任，按照法律法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)工程項(xiàng)目施工階段的安全監(jiān)理，在實(shí)施監(jiān)理過(guò)程中，嚴(yán)格審查施工單位相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)存在事故隱患的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促施工單位整改到位。