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永安市郊區(qū)竹制品廠“8?25”高處墜落 一般事故調(diào)查報告

  2019年8月25日14時30分許,永安市郊區(qū)竹制品廠職工吳貞財在竹屑裝車臺作業(yè)時,不慎從竹屑裝車臺墜落到地面,發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。事故直接經(jīng)濟損失約為70萬元。

一、基本情況 

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  永安市郊區(qū)竹制品廠,注冊日期為2014年9月24日,位于永安市燕南仙峰嶺公路旁,統(tǒng)一社會信用代碼92350481MA30PCMW34,主要從事竹制品生產(chǎn)、銷售。企業(yè)類型為個體工商戶,經(jīng)營者張篤民。 

 ?。ǘ┈F(xiàn)場勘察情況 

  永安市郊區(qū)竹制品廠竹屑裝車平臺為鋼木結(jié)構(gòu),離地面3.8米,用于給汽車盛裝竹加工后的廢竹屑;在裝車平臺裝料口下方地面上有一頂布料帽子,帽子旁邊有血跡;在裝車操作平臺上有一把耙子,裝料口四周沒有設(shè)置防護欄桿,裝車臺面堆放大量竹屑;出事前裝滿竹屑的車輛已駕離平臺十多米遠,運輸車輛為龍強牌農(nóng)用車,車號為贛0272356,駕駛員鄧啟圣,是事故發(fā)生的唯一現(xiàn)場目擊者。  

 ?。ㄈ┲裥佳b車臺基本情況 

  永安市郊區(qū)竹制品廠竹屑裝車臺為鋼木結(jié)構(gòu)(見下圖),竹屑裝車臺建筑總高度約6.8米,長5米,寬4 米;裝料口長2.6米,寬1.5米;裝車操作平臺離地面3.8米。平常汽車來裝載竹屑時,先把車停在竹屑裝車臺下料口處,由輸送帶把竹屑裝上車,再由工人在竹屑裝車臺上把車上竹屑向四周碼勻,同時把撒落在操作臺四周的竹屑耙進車箱內(nèi)。竹屑裝滿車后由竹屑裝車工或業(yè)主張篤民負責(zé)通知司機把車開走。 

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       永安市郊區(qū)竹制品廠竹屑裝車臺 

  二、事故發(fā)生、救援及善后處置情況 

  2019年8月25日上午10時多,駕駛員鄧啟圣將贛0272356農(nóng)用車開到竹屑裝車臺裝料口下方,等待裝載竹屑。當天下午2時5分,竹屑已裝滿,吳貞財站在裝車臺上對正在搬竹子的陳美珠(張篤民的妻子)說:“竹屑已經(jīng)裝滿了,通知駕駛員開走”,陳美珠就立即打電話給駕駛員鄧啟圣說:“車子的竹屑已經(jīng)裝好了”。鄧啟圣下午2時30分到廠里,當他看到車已裝滿,車后斗上沒有人后,他就上車將車開出竹屑裝車臺,當他把車開到地磅(廠內(nèi))時,鄧啟圣從車后視鏡看到吳貞財從竹屑裝車臺上摔下來,就立即停車跑到裝車臺將吳貞財翻過來,當時他看到吳貞財?shù)淖彀汀⒈亲右恢痹诔鲅?,并且裝車臺上一直有竹屑丟落下來,鄧啟圣就把吳貞財抱到邊上去,叫廠里其他人打120急救電話。120急救醫(yī)護人員到現(xiàn)場檢查后確認吳貞財已無生命體征。  

  事故發(fā)生后,市應(yīng)急局、公安局燕南派出所、燕南街道辦領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員第一時間趕赴現(xiàn)場救援和做好社會維穩(wěn)工作,并協(xié)助企業(yè)負責(zé)人做好事故善后有關(guān)事宜。 

  死者吳貞財,男,土家族,1955年12月26日出生,湖北省利川市忠路鎮(zhèn)鐘靈村十四組05號。公民身份號碼:xxx。2017年到永安市郊區(qū)竹制品廠上班,一直從事竹屑裝車工作。 

  三、事故原因及事故性質(zhì) 

  (一)直接原因 

  造成本起高處墜落事故的直接原因是:一是作業(yè)現(xiàn)場安全防護設(shè)施缺失。竹屑裝車臺裝料口未設(shè)置安全防護欄桿,導(dǎo)致竹屑裝車工吳貞財在竹屑裝車臺裝料口作業(yè)時,發(fā)生高處墜落事故;二是作業(yè)人員未佩戴個人防護用品。竹屑裝車工吳貞財在作業(yè)過程中,未按規(guī)定要求佩戴安全帶、安全帽等個人防護用品。 

  (二)間接原因 

  永安市郊區(qū)竹制品廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實,是導(dǎo)致本起高處墜落事故的間接原因。 

  1、企業(yè)未制定安全規(guī)章制度。沒有建立健全、更沒有落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定相關(guān)安全管理制度和崗位操作規(guī)程,沒有組織制定并實施本企業(yè)的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。 

  2、企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位。未組織開展從業(yè)人員“三級教育”,對從業(yè)人員的日常安全教育只有口頭式的“注意安全”,導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識薄弱,安全操作技能低下,不知悉事故應(yīng)急處理措施。 

  3、企業(yè)隱患排查治理不到位。未建立事故隱患排查治理制度,未組織開展隱患排查治理,作業(yè)現(xiàn)場管理不到位,導(dǎo)致生產(chǎn)作業(yè)場所多處存在防護設(shè)施缺失、用電線路不規(guī)范等不安全因素。 

  (三)事故性質(zhì) 

  經(jīng)調(diào)查認定,永安市郊區(qū)竹制品廠“8?25”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

  四、事故責(zé)任認定及對有關(guān)責(zé)任人員處理建議 

  1、吳貞財,永安市郊區(qū)竹制品廠竹屑裝車工。安全意識淡薄,高處臨邊作業(yè)時未佩戴個人安全防護用品,對事故發(fā)生負直接責(zé)任,鑒于其本人在事故中死亡不再追究其責(zé)任。 

  2、永安市郊區(qū)竹制品廠(個體經(jīng)營投資人張篤民),未建立本企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定本企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程和應(yīng)急救援預(yù)案,未組織開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),未督促、檢查本企業(yè)安全生產(chǎn)工作,及時消除事故隱患,違反《安全生產(chǎn)法》第十八條、二十五條、三十八條、四十二條等有關(guān)規(guī)定要求,應(yīng)對本起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十九條第一款第一項規(guī)定,建議由永安市應(yīng)急管理局對永安市郊區(qū)竹制品廠(個體經(jīng)營投資人張篤民)罰款4.9萬元。 

  五、整改防范措施建議 

  為認真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,有效防范類似事故再次發(fā)生,提出以下措施建議: 

  1、永安市郊區(qū)竹制品廠應(yīng)在竹屑裝車平臺周邊設(shè)置安全防護欄桿,作業(yè)人員應(yīng)佩戴個人防護用品。要對該起事故舉一反三,立即開展事故教訓(xùn)分析會,防止類似事故發(fā)生。 

  2、永安市郊區(qū)竹制品廠應(yīng)保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入。進一步完善安全防護設(shè)施,建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度,加強對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)并建立教育培訓(xùn)檔案。按要求給從業(yè)人員提供勞動防護用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。加強現(xiàn)場安全管理,切實消除安全事故隱患。保證企業(yè)具備安全生產(chǎn)條件。 

  3、市林業(yè)局應(yīng)召集相關(guān)企業(yè)負責(zé)人和安全管理人員在事故發(fā)生單位召開現(xiàn)場警示會,分析事故原因,吸取事故教訓(xùn),提出防范措施,防止同類事故再次發(fā)生。并對全市竹木加工企業(yè)(特別是個體工商戶)如何加強安全監(jiān)管拿出具體辦法,切實提高對全市竹制品加工企業(yè)安全監(jiān)管水平,防止類似事故再次發(fā)生。 

  4、燕南街道辦事處應(yīng)扎實推進安全生產(chǎn)工作,加強對個體工商戶等小微企業(yè)日常安全監(jiān)管。并對如何加強轄區(qū)企業(yè)日常安全監(jiān)管提出切實可行辦法,嚴防嚴控轄區(qū)企業(yè)事故發(fā)生。 

  5、永安市郊區(qū)竹制品廠、市林業(yè)局、燕南街道辦應(yīng)在收到事故調(diào)查報告及永安市人民政府對該起事故批復(fù)件后1個月內(nèi)書面向市安辦反饋整改落實情況。