2020年1月7日17：31，新疆圣雄電石有限公司電石三車間9^#電石爐發(fā)生噴料灼燙事故，造成9^#電石爐二層平臺作業(yè)的2人死亡4人受傷，直接經(jīng)濟損失622.94萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（主席令第13號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定，吐魯番市人民政府成立了新疆圣雄電石有限公司“1·7”灼燙事故調(diào)查組,市應(yīng)急管理局、公安局、人社局、紀(jì)委監(jiān)委、總工會和托克遜縣人民政府及其相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志為成員，在自治區(qū)應(yīng)急管理廳的指導(dǎo)下，對該起事故進行了提級調(diào)查，并聘請2名化工安全專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過及原因，對事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況進行了復(fù)核確認(rèn)。認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故企業(yè)責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了整改意見和防范措施。

一、基本情況

(一)新疆圣雄能源股份有限公司

新疆圣雄能源股份有限公司（以下簡稱“圣雄能源公司”） 位于托克遜縣阿樂惠鎮(zhèn)。2006年在吐魯番市注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼xxxxx，法定代表人：陳勇江，注冊資本xxxxxx萬元。經(jīng)營范圍：煤炭批發(fā)經(jīng)營，電石生產(chǎn)、銷售，硫酸、鹽酸、水合肼、液氯、液堿、片堿、次氯酸鈉批發(fā)，礦產(chǎn)資源項目投資；煤化工、鹽化工系列產(chǎn)品的加工制造和銷售，聚氯乙烯、樹脂、燒堿、建材生產(chǎn)銷售等。自2008年開工建設(shè)，2013年初步完成煤、電、鹽和化工項目建設(shè)。2015年9月中泰集團持有圣雄能源公司xxxx的股份，成為第一大股東，是圣雄能源公司的實際控制和運行管理方。其余xxxx股份，分別由xxx家股東持有，均不參與圣雄能源公司安全生產(chǎn)管理工作。2016年4月，圣雄能源公司按照產(chǎn)業(yè)鏈模塊拆分為圣雄能源、圣雄氯堿、圣雄電石、圣雄水泥、圣雄焦化、同泰煤業(yè)和同泰礦業(yè)七家子公司，拆分后各公司按照獨立法人運行模式管理。

（二）新疆圣雄電石有限公司

新疆圣雄電石有限公司（以下簡稱“電石公司”）位于托克遜縣阿樂惠鎮(zhèn)。成立于2018年12月31日，是圣雄能源公司的一類子公司，統(tǒng)一社會信用代碼xxxxx，法定代表人：王明武,注冊資金xxx萬元。經(jīng)營范圍：電石、石灰項目投資，房屋租賃，化工產(chǎn)品（?；烦猓?、機電產(chǎn)品、金屬材料、建筑材料銷售，倉儲服務(wù)，電石、石灰的生產(chǎn)和銷售，進出口貿(mào)易。2019年5月完成了安全生產(chǎn)許可證變更，證照編號：xxxx。許可范圍：xxxxxxx，有效期為2019年5月9日至2022年5月8日。

（三）電石公司電石三車間

電石三車間負(fù)責(zé)9^#、10^#、11^#、12^#四臺電石爐安全生產(chǎn)管理。9^#、10^#電石爐共用1個中控室，11^#、12^#電石爐共用1個中控室。2020年1月7日，電石三車間9^#電石爐發(fā)生事故后停爐，其余電石爐正常生產(chǎn)。

 (四)9^#電石爐現(xiàn)場情況

9^#電石爐為密閉式、圓柱形、固定埋弧爐，設(shè)計能力為7.5萬噸/年，變壓器容量11000kVA，電極直徑1350mm，電極極心圓直徑3580mm，電極形式為自焙電極，爐殼外直徑Φ9600mm，爐殼高度H=4800mm，爐膛深度H=2900mm，爐蓋（總高度）H=1080mm；一相電極組合把持器組數(shù)14組。為保證電石爐正常運行，防止電極高溫?zé)龘p爐體，爐體采用循環(huán)水冷卻換熱方式保護。

2018年2月，電石公司在9^#電石爐凈化煙道安裝了D641H-16C 水冷蝶閥，蝶閥位于電石爐爐蓋以上11.77米處。主要參數(shù)：氣動水冷式高溫蝶閥、工作壓力為0.6MPa、公稱直徑為600mm 、工作溫度≤800℃、工作介質(zhì)為熱空氣、蒸汽、火氣。水冷蝶閥冷卻水進水管道直徑為φ320mm，正常運行時循環(huán)水壓力約為0.35MPa，采用雙水冷式，內(nèi)腔和軸通水冷卻。該蝶閥直通電石爐內(nèi)，一旦蝶閥內(nèi)腔發(fā)生漏水，泄漏的水會沿?zé)煹懒魅腚娛癄t內(nèi)。事故發(fā)生后，現(xiàn)場拆檢發(fā)現(xiàn)蝶閥上有可見裂口，長約100mm,寬約20mm，泄漏點處于內(nèi)腔部位。

二、安全生產(chǎn)組織機構(gòu)設(shè)置及安全生產(chǎn)管理現(xiàn)狀

（一）圣雄能源公司安全管理機構(gòu)設(shè)置及人員分工情況

圣雄能源公司黨委書記、董事長、總經(jīng)理陳勇江，兼任圣雄氯堿廠黨委書記、董事長、總經(jīng)理，為圣雄能源公司第一責(zé)任人；王明武，任圣雄能源公司副總經(jīng)理，協(xié)助陳勇江做好圣雄能源公司生產(chǎn)經(jīng)營管理工作，分管電石公司，負(fù)責(zé)電石公司全面安全生產(chǎn)工作；李慶，任圣雄能源公司副總經(jīng)理，協(xié)助陳勇江做好圣雄能源公司生產(chǎn)經(jīng)營管理工作，分管圣雄水泥廠，負(fù)責(zé)圣雄水泥廠全面安全生產(chǎn)工作；陳江，任圣雄能源公司副總經(jīng)理，協(xié)助陳勇江做好圣雄能源公司生產(chǎn)經(jīng)營管理工作，分管圣雄火電廠全面安全生產(chǎn)工作。圣雄能源公司下設(shè)安全環(huán)保部、機動處、生產(chǎn)技術(shù)處等職能部門，負(fù)責(zé)對圣雄黑山煤礦、圣雄火電廠2個實體企業(yè)開展業(yè)務(wù)監(jiān)管檢查和協(xié)調(diào)工作，對陳勇江負(fù)責(zé)。

（二）電石公司安全管理機構(gòu)設(shè)置及人員分工情況

1、電石公司安全管理機構(gòu)：電石公司于2019年1月14日成立了安全生產(chǎn)環(huán)境保護委員會（以下簡稱“安委會”）,是安全生產(chǎn)環(huán)境保護工作的決策和管理機構(gòu)。下設(shè)安全環(huán)保處，配備了10名專職安全員（電石公司稱呼為“安全專工”），車間配備了19名專職安全員。

2、管理人員安全職責(zé)分工情況：電石公司黨委書記、董事長、總經(jīng)理王明武任安委會主任，總經(jīng)理助理朱仰勇任安委會副主任，其他副總經(jīng)理、總經(jīng)理助理、職能處室、各車間（中心）主要負(fù)責(zé)人任安委會成員。

（三）電石公司安全生產(chǎn)管理運行模式

1、安全管理運行模式：安全生產(chǎn)管理工作采用公司級、車間級和班組級三級分級管理方式；風(fēng)險辨識方式及頻次為定期辨識與不定期辨識相結(jié)合的方式進行。安全生產(chǎn)事故隱患治理采用分級負(fù)責(zé)制。其中公司級的隱患，由電石公司專業(yè)主管部門組織整改治理，并報電石公司安委會備案；車間級的隱患，由車間負(fù)責(zé)人組織整改治理;班組級隱患，由班組負(fù)責(zé)人組織整改治理。對于整改治理難度較大，需進行安全條件論證、制定整改方案、增加資金投入的高風(fēng)險隱患，由隱患所屬部門報上一級主管部門協(xié)助整改。

2、領(lǐng)導(dǎo)值班和車間班組運行現(xiàn)狀：電石公司值班實行領(lǐng)導(dǎo)帶班制，值班時間為當(dāng)日8:00-次日8:00；處室及車間安全管理人員實行值班巡檢制，倒班時間為8:30-20:30-8:30。班組生產(chǎn)運行施行四班三倒、8小時工作制，每班11人，包括值班長、班長各1人，實行跟班制。班組按甲、乙、丙、丁編號順序上班，班組倒班時間為8:30-16:30-0:30-8:30。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年1月7日14：00，丁班9#電石爐中控工古麗努兒·吾買爾發(fā)現(xiàn)1^#和3^#電極埋入有點淺，向代理值班長閆國強匯報，經(jīng)其同意后將負(fù)荷降至22檔21800kVA。

16：04,發(fā)現(xiàn)9^#電石爐有紅料、煙霧從爐門位置向外溢出，爐壓超過100Pa，直排煙道自動打開，古麗努兒·吾買爾立即按了急停按鈕，停止向電石爐變壓器供電。在同一中控室10^#電石爐中控工陳芳，立即將9^#電石爐發(fā)生的情況，通過對講機報告了丁班代理值班長閆國強、電石三車間主任助理王乾順和生產(chǎn)調(diào)度梁濤。閆國強接到報告后，立即到中控室了解情況，緊接著到9^#電石爐5層對直排煙道放散現(xiàn)場進行檢查，確認(rèn)直排煙道已全開。

16：13，王乾順、閆國強到9^#電石爐二層平臺打開6個爐門用手電筒照射進行爐膛檢查，經(jīng)目測未發(fā)現(xiàn)爐內(nèi)狀況異常，但發(fā)現(xiàn)電石爐2^#爐門蓋上的冷卻水管漏水，決定進行漏點焊接維修。之后，由王乾順辦理焊接票單，同時安排電石三車間保全工（企業(yè)習(xí)慣性稱呼維修工為“保全工”）何乃強準(zhǔn)備對2^#爐門蓋上的冷卻水管漏水點進行焊接處理。

16：15,電石三車間技術(shù)員馬國棟聯(lián)系化驗員羅天龍進行了動火區(qū)域氣體分析。

16：20,安全員謝興會確認(rèn)氣體檢測合格，制作了檢修作業(yè)活動風(fēng)險分析表，開具了動火作業(yè)票，王乾順在申請人、安全措施落實人欄簽字，電石三車間副主任孫學(xué)東在作業(yè)批準(zhǔn)人欄簽字，之后孫學(xué)東、謝興會先后離開9^#電石爐。

16：30,甲班上崗接班，丁班下班。

16：38,甲班中控工楊啟帆根據(jù)電石公司電石爐操作規(guī)程要求，對9#電石爐電極進行3次上下移動。

16：44，保全工何乃強用手推車將電焊機等維修工具運到9^#電石爐二層平臺。

17：18，安全環(huán)保處安全專工蘇軍紅在接到王乾順通知后到達9^#電石爐二層平臺，查驗相關(guān)票據(jù)并簽字。

17：20，何乃強開始對2^#爐門蓋上的冷卻水管漏水點進行焊接，監(jiān)護人為甲班巡檢工何高齡。

17：24,焊接完畢后，何高齡開泄漏水管的閥門進行試漏，發(fā)現(xiàn)有繼續(xù)漏水現(xiàn)象，17：29,再次進行焊接。

17:31，9^#電石爐發(fā)生噴料，現(xiàn)場的生產(chǎn)技術(shù)處主任工程師許成、生產(chǎn)調(diào)度梁濤、安全環(huán)保處安全專工蘇軍紅、電石三車間主任助理王乾順、電石三車間保全工何乃強、電石三車間9^#電石爐甲班巡檢工何高齡被灼燙，二層平臺出口處的常務(wù)副總經(jīng)理陳利斌受到氣浪沖擊。

（二）應(yīng)急救援及善后處置

事故發(fā)生后，1月7日17：41，王明武安排公司急救車將梁濤、何乃強送往托克遜縣人民醫(yī)院，許成、王乾順、何高齡、蘇軍紅4人由廠區(qū)直接送往烏魯木齊市煤礦醫(yī)院進行救治。

1月7日17：45，王明武撥打了120急救電話，托克遜縣人民醫(yī)院急診科接到電話，立即安排120救護車前往電石公司。

1月7日18：07，梁濤、何乃強2人在途中被120救護車接到托克遜縣人民醫(yī)院急診科進行了緊急救治。

1月7日20：30,托克遜縣人民醫(yī)院因不具備治療燒傷人員能力，將上述2人轉(zhuǎn)往新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院救治。

1月8日9：10，托克遜縣應(yīng)急管理局接到電石公司的事故報告。

接到事故報告后，托克遜縣分管領(lǐng)導(dǎo)和縣應(yīng)急管理局、吐魯番市應(yīng)急管理局、自治區(qū)應(yīng)急管理廳、吐魯番市人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)先后趕到了事故現(xiàn)場。自治區(qū)應(yīng)急管理廳副廳長買買提·阿不都熱衣木同志作了工作安排：成立市級事故調(diào)查組，盡快查明原因，對責(zé)任單位、責(zé)任人提出處理意見，應(yīng)急管理廳調(diào)查評估和統(tǒng)計處、危化處給予支持；全力搶救傷員，做好善后工作；保護事故現(xiàn)場，保存相關(guān)視頻記錄等數(shù)據(jù)資料；立即停止所有檢維修作業(yè)，消除隱患，防止發(fā)生次生事故；中泰集團在吐魯番市所有企業(yè)要立即進行安全大排查。  

根據(jù)自治應(yīng)急管理廳的工作要求，市委常委、常務(wù)副市長肖建武同志在現(xiàn)場進行了部署：一是市應(yīng)急管理局立即牽頭成立市級事故調(diào)查組，并要求市公安局、人社局、紀(jì)委監(jiān)委、總工會等相關(guān)部門人員立即趕赴事故現(xiàn)場參與事故調(diào)查工作；二是要求企業(yè)全力救治傷員，同時積極做好傷者家屬安撫工作；三是要求全市范圍內(nèi)各類企業(yè)要“舉一反三”，全方位再次開展隱患排查治理工作；四是做好輿論管控工作，防止不良炒作行為的發(fā)生。

四、事故傷亡和經(jīng)濟損失

事故造成2人死亡、4人重傷，直接經(jīng)濟損失622.94萬元。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

9^#電石爐凈化煙道水冷蝶閥存在橢圓形裂口，尺寸為20mm×100mm。裂口漏水沿凈化煙道流入電石爐內(nèi)，遇石灰粉板結(jié)，形成積水，塌料后積水遇爐內(nèi)高溫熔融物料，瞬間汽化，體積迅速膨脹，壓力迅速增大，致使大量高溫物料迅速從爐蓋下的爐門分別噴出，造成9^#電石爐二層平臺6名作業(yè)人員當(dāng)場受灼燙。

（二）間接原因

1、圣雄能源公司作為電石公司實際投資方，履行安全管理職責(zé)不到位，主體責(zé)任不落實，只投資不管理，沒有落實“三個必須”（三個必須：管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全），沒有督促電石公司落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。沒有對電石公司開展的《危險化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)集中整治工作》進行檢查。

2、安全管理制度和操作規(guī)程不完善，執(zhí)行不到位。電石公司沒有制定水冷蝶閥的維護保養(yǎng)和檢修標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有設(shè)備點檢、動火作業(yè)、定修等安全管理制度內(nèi)容不全。開展本次檢維修工作時，沒有按照動火作業(yè)票工作流程開展逐項審核工作，沒有按照檢維修安全管理制度開展風(fēng)險隱患辨識，在沒有及時發(fā)現(xiàn)水冷蝶閥是主要漏水點的情況下開展維修作業(yè)，從而釀成了事故。

3、對水冷蝶閥漏水導(dǎo)致事故的嚴(yán)重性認(rèn)識不足。企業(yè)采用水冷方式對電石爐進行降溫，將H₂、O₂含量作為判定有水進入電石爐內(nèi)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，爐壓參數(shù)只設(shè)定了正常爐壓監(jiān)控數(shù)值，不能全面反映存在漏水情況真實爐壓，在這種情況下，企業(yè)沒有將水冷蝶閥作為重點漏水隱患部位實施管控，水冷蝶閥于2018年2月安裝投用至事故發(fā)生時，企業(yè)沒有進行檢查、維護、保養(yǎng)，最終因漏水流入電石爐造成噴料事故。

4、教育培訓(xùn)工作不到位。未嚴(yán)格按照計劃開展教育培訓(xùn)工作，培訓(xùn)內(nèi)容實效性差，缺乏針對性，沒有按照崗位特點開展培訓(xùn)工作，特別是涉及風(fēng)險隱患分析能力培訓(xùn)，造成員工、車間和公司管理人員風(fēng)險隱患辨識和分析能力不足，對電石爐可能存在的事故故障和事故狀態(tài)不清楚，不能有效處理問題隱患。本次事故發(fā)生前，電石爐因噴料緊急停車后，沒有按照檢維修相關(guān)規(guī)定進行風(fēng)險隱患辨識，直接采用打開爐門、用手電筒靠近爐體用目測方式檢查電石爐內(nèi)漏水情況，主要漏水隱患點勘察錯誤。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，新疆圣雄電石有限公司電石三車間9^#電石爐噴料灼燙事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故單位及相關(guān)責(zé)任人員的處理

（一）免予追究責(zé)任人員

王乾順，中共黨員，電石三車間主任助理,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于于2020年2月7日死亡，決定免予追究其責(zé)任。

（二）對事故單位的處罰

1、對電石公司的處罰：

（1）電石公司對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

依據(jù) 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，給予電石公司50萬元的罰款。

（2）對電石公司存在的其他違法違規(guī)行為，給予60萬元的罰款。

 2、對圣雄能源公司的處罰：對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，給予圣雄能源公司50萬元的罰款。

（三）對事故責(zé)任人的處理

1、陳勇江，中共黨員，圣雄能源公司黨委書記、董事長、總經(jīng)理。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，處18萬元的罰款。

2、王明武，中共黨員，電石公司黨委書記、董事長、總經(jīng)理、法定代表人。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，處36萬元的罰款。

 3、陳利斌，中共黨員，電石公司黨委委員、常務(wù)副總經(jīng)理。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，處12.6萬元的罰款。

4、聶玉海，中共黨員，電石公司黨委委員、副總經(jīng)理。給予黨內(nèi)警告處分，處12.6萬元的罰款。

5、朱仰勇，中共黨員，電石公司總經(jīng)理助理。給予黨內(nèi)警告處分，處8.4萬元的罰款。

6、李尕丙，中共黨員，電石公司總經(jīng)理助理兼生產(chǎn)技術(shù)處處長。給予黨內(nèi)警告處分，處9.6萬元的罰款。

7、其他人員。責(zé)成電石公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的電石公司安全環(huán)保處處長李長廳、電石公司機械動力處處長李建海、電石三車間主任張闖、電石三車間副主任孫學(xué)東作出處理。

七、事故防范措施

為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類似事故發(fā)生，針對新疆圣雄電石有限公司“1·7”電石爐噴料灼燙事故暴露出來的突出問題，提出以下防范措施：
   （一）圣雄能源公司作為電石公司全資投資方，必須切實履行對電石公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，要將電石公司安全生產(chǎn)工作納入到圣雄能源公司安全生產(chǎn)管理體系一并進行管理。要健全圣雄能源公司與電石公司之間的安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理機制，明晰權(quán)、責(zé)關(guān)系，構(gòu)建完整的安全生產(chǎn)主體責(zé)任體系、安全標(biāo)準(zhǔn)化體系和技術(shù)支撐體系，形成工作合力，及時消除電石公司安全、生產(chǎn)、技術(shù)等管理工作中存在的事故隱患。

（二）電石公司要健全安全管理制度、崗位責(zé)任體系，以落實安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度為抓手，認(rèn)真檢視電石公司、車間、班組涉及安全生產(chǎn)管理各類制度，對標(biāo)找差，堵塞制度漏洞，特別是涉及設(shè)備點檢、維修維護、動火作業(yè)等管理制度漏洞。要把安全生產(chǎn)工作和績效掛鉤，采用切實可靠的手段保證制度落實。

（三）電石公司要針對設(shè)備和工藝技術(shù)管理存在的缺陷，明確設(shè)備運行、維護、保養(yǎng)、分類和安全管理責(zé)任分工，突出企業(yè)安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任落實。要制定電極、爐襯等重要工藝設(shè)備和元器件檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定電極操作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范制度要求。要采用先進裝備和先進手段有效檢測爐壓，準(zhǔn)確顯示噴料等異常情形下真實壓力變化情況，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)工藝中存在的不安全因素，及時采取可靠措施消除隱患。

（四）要牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的理念，做好隱患排查治理工作。要開展自基層崗位到董事長、總經(jīng)理的全過程、全員風(fēng)險隱患辨識工作，編制風(fēng)險隱患臺賬，做好風(fēng)險隱患等級分類，實行分類管理。要督促落實高風(fēng)險等級作業(yè)和高風(fēng)險部位的安全管控措施，對包括凈化煙道水冷蝶閥在內(nèi)的固定設(shè)備要定期進行檢查、維護、保養(yǎng)。

（五）要嚴(yán)格按照培訓(xùn)計劃開展培訓(xùn)工作，培訓(xùn)內(nèi)容要有針對性，要按照崗位特點開展培訓(xùn)工作，特別是涉及風(fēng)險隱患辨識能力培訓(xùn)工作，提高風(fēng)險隱患辨識和分析能力。要如實告知每個崗位存在的風(fēng)險，要提高自?；ケＤ芰?，特別是在危險區(qū)域開展作業(yè)時，要按規(guī)定嚴(yán)格控制人數(shù)，確保安全。