南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司“7?13”一般安全生產(chǎn)死亡事故調(diào)查報告
2019年7月13日,南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司切紙加工車間發(fā)生機械傷害致亡事故。賓陽縣政府高度重視,縣領(lǐng)導做出重要批示,要求全力搶救人員,有序進行現(xiàn)場清理,做好善后工作,徹查事故原因并嚴肅追責,堅決落實安全生產(chǎn)責任制,有效化解各類安全生產(chǎn)風險,保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2019年7月13日晚23時20分左右,南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司切紙加工車間分切工人黃偉光發(fā)現(xiàn)分切復卷機的原紙出現(xiàn)質(zhì)量問題,通知抄紙機工人磨其燕過來查看,磨其燕在分切復卷機沒有關(guān)電停轉(zhuǎn)的情況下,爬上分切機卸紙平臺,用手觸摸高速運轉(zhuǎn)中的分切盤紙,被意外卷入機器中,并被慣性拋出造成嚴重傷害。黃偉光發(fā)現(xiàn)后立即關(guān)掉機器,并通知班組副班長廖華鋒,廖華鋒趕到事故現(xiàn)場,并馬上報120急救中心,將磨其燕送往縣人民醫(yī)院,后經(jīng)搶救無效,于2019年7月14日凌晨02時30分左右,磨其燕死亡。
(二)人員傷亡和財產(chǎn)損失情況。
事故造成1人死亡。事故造成直接經(jīng)濟損失97萬元人民幣,其中:善后處理費用97萬元。
死者:磨其燕,性別:男,1986年05月06日出生,民族:漢,身份證號:xxx,戶籍地址為:廣西賓陽縣賓州鎮(zhèn)新模村委會良范村十一隊398號。
二、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
抄紙機工人磨其燕違章串崗,爬上分切機卸紙平臺,在分切復卷機沒有關(guān)電停轉(zhuǎn)的情況下,檢查紙品質(zhì)量,被卷入機器中,導致事故發(fā)生。違反了該公司關(guān)于嚴禁違章串崗的管理規(guī)定。同時,按照涉事機器即PF-EA全自動高速盤紙分切機使用說明書第16頁第13條“在對本機器上的任何部分進行維護、檢修、更換部件等工作前,必須先對其進行斷電操作”的要求,該工人違章帶電操作,接受安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,安全意識差,在安全生產(chǎn)技能缺乏的情況下,盲目檢查紙品,違反了《安全生產(chǎn)法》第54條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中,應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,服從管理……….”的規(guī)定。
(二)間接原因
1、南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司安全生產(chǎn)主體責任不落實,未有效落實安全生產(chǎn)責任制,未對從業(yè)人員進行有效安全管理,作業(yè)現(xiàn)場管理混亂,存在磨其燕違章串崗現(xiàn)象;未對從業(yè)人員進行有效安全生產(chǎn)教育和培訓,在磨其燕不具備必要的安全生產(chǎn)知識,不熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的情況下違章操作,是導致事故發(fā)生的間接原因。
2、南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司法人譚識遠,作為公司安全生產(chǎn)第一責任人,安全生產(chǎn)職責不清,未有效督促、檢查本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,是導致事故發(fā)生的間接原因。
三、事故應急救援處置情況
2019年7月13日晚上23時23分左右,事故發(fā)生后,廖華鋒趕到事故現(xiàn)場,并馬上報120急救中心,將磨其燕送縣人民醫(yī)院搶救。后經(jīng)搶救無效,于2019年7月14日凌晨02時30分左右磨其燕死亡。
南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司于2019年7月14日11時向賓陽縣黎塘工業(yè)園區(qū)管理委員會報告。接到報告后,縣經(jīng)信局、應急局、黎塘工管委,賓州鎮(zhèn)有關(guān)領(lǐng)導趕赴現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)救援,部署調(diào)查和整改。
四、事故責任主體相關(guān)情況
南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司創(chuàng)建于2009年,廠區(qū)位于廣西賓陽縣賓州鎮(zhèn)風景路,是一家集研究、開發(fā)、生產(chǎn)、銷售為一體的民營企業(yè),該公司專業(yè)生產(chǎn)生活用紙,公司占地40000多平方米,下設4個車間 ,該公司擁有造紙機4臺,年生產(chǎn)能力約5萬噸,年消耗電量2200萬Kwh。該公司法定代表人是譚識遠,現(xiàn)有職工185人,其中技術(shù)人員28人, 設置有安全管理機構(gòu),安全管理人員12人,持證安全員3人。企業(yè)總資產(chǎn)18490.93萬元,固定資產(chǎn)凈值12149.51萬元。
五、事故責任認定以及處理建議
(一)對事故責任者的責任認定及處理建議
磨其燕,南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司抄紙工人。未嚴格遵守相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,違章串崗并違章操作,在作業(yè)中帶電檢查設備上的紙品導致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于已在事故中死亡,建議不予追究責任。
張洪彪,南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司人力資源部經(jīng)理兼專職安全員。安全生產(chǎn)責任制不落實,未有效組織開展事故隱患排查工作,對作業(yè)過程中的從業(yè)人員違章串崗和違章操作情況失管。對事故發(fā)生負有管理責任。按照《安全生產(chǎn)法》第93條規(guī)定,建議縣經(jīng)信局對張洪彪予以暫停安全生產(chǎn)資格6個月的處罰,并將執(zhí)行情況報縣應急管理局。
楊澤成,南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司生產(chǎn)副總經(jīng)理。具體負責該公司的生產(chǎn)經(jīng)營與安全管理。安全生產(chǎn)責任制不落實,未有效組織開展事故隱患排查工作,對該公司后加工車間管理人員安全生產(chǎn)責任制不落實情況失察。對事故發(fā)生負有主要管理責任。按照《安全生產(chǎn)法》第93條規(guī)定,建議縣經(jīng)信局對楊澤成予以暫停安全生產(chǎn)資格6個月的處罰,并將執(zhí)行情況報縣應急管理局。
譚識遠,南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司法人、總經(jīng)理。負責該公司的生產(chǎn)經(jīng)營與安全管理。安全生產(chǎn)責任制不落實,未有效組織開展事故隱患排查工作,對該公司后加工車間管理人員安全生產(chǎn)責任制不落實情況失察。對事故發(fā)生負有主要管理責任。按照《安全生產(chǎn)法》第92條第一項規(guī)定,建議縣應急管理局依法對譚識遠處以2018年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。
(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議
南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,未能督促從業(yè)人員嚴格遵守安全生產(chǎn)管理制度,存在公司各級管理人員安全生產(chǎn)責任制不落實情況,出現(xiàn)違章串崗,違章操作等嚴重違章作業(yè)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負有責任。
按照《安全生產(chǎn)法》第109條規(guī)定,建議縣應急管理局依法對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司給予處20萬元的行政處罰??h經(jīng)信局會同相關(guān)部門對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司給予約見警示談話并責令開展安全生產(chǎn)整改。
(三)對相關(guān)管理責任單位的責任認定及處理建議
1、賓陽縣賓州鎮(zhèn)黨委、政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不到位,貫徹落實上級安排部署不力,組織開展安全生產(chǎn)
檢查工作不到位,未對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司進行有效監(jiān)管。
建議責令賓州鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府,分別向賓陽縣委,縣人民政府作出深刻書面檢查,并由賓陽縣委,縣人民政府,在全縣范圍內(nèi)通報批評。
2.賓陽縣黎塘工管委經(jīng)濟發(fā)展局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位,貫徹落實上級安排部署不力,組織開展安全生產(chǎn)檢查工作不到位,未對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司進行有效監(jiān)管。
建議責令黎塘工管委經(jīng)濟發(fā)展局向賓陽縣黎塘工管委作出深刻書面檢查,并由賓陽縣黎塘工管委在管委會范圍內(nèi)通報批評。
3、賓陽縣經(jīng)信局履行行業(yè)安全管理職責不到位。開展安全生產(chǎn)檢查工作不力,對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司安全管理方面存在的突出問題失察,對企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司進行有效監(jiān)管。
建議責令賓陽縣經(jīng)信局向賓陽縣人民政府作出深刻檢查,并由賓陽縣人民政府在全縣范圍內(nèi)通報批評。
(四)對相關(guān)責任人的責任認定及處理建議
1、曾偉波,賓陽縣賓州鎮(zhèn)國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)站副站長,負責賓州鎮(zhèn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作,貫徹落實上級安排部署不力,組織開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不力,未能及時發(fā)現(xiàn)南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司在安全生產(chǎn)方面存在的隱患問題,對企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司進行有效監(jiān)管,對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任。建議由縣紀委監(jiān)委對其警示談話。
2、凌子賢,賓陽縣黎塘工管委黨政辦公室綜合股副股長,賓州辦事處綜合股股長(兼),負責賓州片企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作,貫徹落實上級安排部署不力,組織開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不力,未能及時發(fā)現(xiàn)南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司在安全生產(chǎn)方面存在的隱患問題,對企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司進行有效監(jiān)管,對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任。建議由縣紀委監(jiān)委對其警示談話。
3、歐陽捷,賓陽縣經(jīng)信局綜合股股長,負責工貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作,貫徹落實上級安排部署不力,組織開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不力,未能及時發(fā)現(xiàn)南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司在安全生產(chǎn)方面存在的隱患問題,對企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司進行有效監(jiān)管,對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任。建議由縣紀委監(jiān)委對其警示談話。
六、事故防范和整改措施
(一)堅持以人為本,切實增強安全生產(chǎn)責任意識
賓陽縣人民政府及其行業(yè)主管部門,要認真貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要批示精神,進一步強化安全發(fā)展理念和安全生產(chǎn)紅線意識,壓實安全生產(chǎn)責任,強化“黨政同責,一崗雙責,失職追責”,切實落實安全生產(chǎn)的企業(yè)主體責任,部門監(jiān)管責任,黨委和政府領(lǐng)導責任;要改革創(chuàng)新監(jiān)管模式,大力推進企業(yè)安全風險分級管控和安全生產(chǎn)標準化建設,狠抓安全生產(chǎn)專項整治和隱患排查,有效防范事故發(fā)生,促進安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
(二)夯實基層基礎(chǔ),切實履行屬地政府監(jiān)管職責。
黎塘工管委,賓州鎮(zhèn)要落實安全管理責任,明確職責,確保責任到人、到位,要全面進行安全隱患大排查,徹底消除各類事故隱患,要監(jiān)督企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任,建立健全車間安全操作規(guī)程,提高企業(yè)安全管理水平和應急救援能力。
(三)強化內(nèi)部管理,嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。
南寧市佳達紙業(yè)有限責任公司要深刻吸取事故教訓,依法履行安全生產(chǎn)主體責任,建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,完善應急預案,落實安全生產(chǎn)責任制,全面開展隱患排查治理,整改各類安全隱患。完成整改后,由縣人民政府組織相關(guān)部門驗收。