2019年8月9日上午10時(shí)30分許，位于廣州市黃埔區(qū)寶豐路由廣東億航建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱廣東億航公司）承包的2019年黃埔區(qū)南崗片區(qū)應(yīng)急清疏養(yǎng)護(hù)服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生一起淹溺事故。項(xiàng)目機(jī)械設(shè)備出租方廣州凱旋環(huán)境科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱廣州凱旋公司）員工林何生在寶豐路Y3雨水井下井封堵氣囊時(shí)安全帶脫出失蹤。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搜救，救援人員于14時(shí)22分在出事Y3污水井下游約30米處管道發(fā)現(xiàn)林何生。林何生被救至地面后，經(jīng)120救護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)已死亡。

    依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，廣州市黃埔區(qū)人民政府依法組織成立了廣東億航建設(shè)有限公司“8.9”一般淹溺事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安分局、水務(wù)局、總工會(huì)、南崗街道辦事處派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)查看、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，廣東億航建設(shè)有限公司“8.9”一般淹溺事故是一起因作業(yè)人員違反操作規(guī)程，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位管理不到位導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本信息

   （一）事故基本情況

1．事故發(fā)生時(shí)間：2019年8月9日10時(shí)30分許

2．事故地點(diǎn)：黃埔區(qū)南崗街寶豐路

3．事故類別：淹溺

4．傷亡情況：死亡1人

5．事故等級(jí)：一般事故

   （二）事故單位基本情況

1.承包單位

單位名稱：廣東億航建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱廣東億航公司）

類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）

住所：東莞市東城街道立新社區(qū)東四路188號(hào)東僑智谷產(chǎn)業(yè)園區(qū)1棟樓八層寫字樓1-810號(hào)

法定代表人：林華權(quán)

注冊(cè)資本：5800萬元（人民幣）

經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程及施工，房屋建筑工程施工總承包，鋼結(jié)構(gòu)工程施工，地基與基礎(chǔ)工程施工，環(huán)保工程施工，城市及道路照明工程施工，市政公用工程，公路工程，室內(nèi)外裝飾工程，土石方工程，園林綠化工程；建筑勞務(wù)分包；租賃；機(jī)械設(shè)備；銷售：水泥、五金、建筑材料。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

2.施工單位

單位名稱：廣州凱旋環(huán)境科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱廣州凱旋公司）

類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）

住所：廣州市黃埔區(qū)黃埔東路3529號(hào)三層338房（僅限辦公）

法定代表人：黃明凱

注冊(cè)資本：500萬元（人民幣）

經(jīng)營(yíng)范圍：專業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)。持有廣州環(huán)衛(wèi)行業(yè)協(xié)會(huì)頒發(fā)的廣州環(huán)衛(wèi)行業(yè)經(jīng)營(yíng)服務(wù)企業(yè)資質(zhì)等級(jí)證書（C級(jí)），業(yè)務(wù)范圍為：清潔服務(wù)，清理化糞池、污水池、化油池，管道清疏，公廁保潔，園林綠化保潔。

（三）事故相關(guān)單位基本情況

單位名稱：廣州科學(xué)城排水管理有限公司（下稱“廣州科學(xué)城排水公司”）

類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）

住所：廣州市黃埔區(qū)連云路2號(hào)201房

負(fù)責(zé)人：江栩怡

經(jīng)營(yíng)范圍：公共設(shè)施管理業(yè)(市政設(shè)施管理;工程排水施工服務(wù);工程技術(shù)咨詢服務(wù);建筑工程、土木工程技術(shù)咨詢服務(wù);建筑勞務(wù)分包;勞務(wù)承攬;接受委托從事勞務(wù)外包服務(wù);機(jī)械設(shè)備租賃;建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃;項(xiàng)目投資(不含許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目,法律法規(guī)禁止經(jīng)營(yíng)的項(xiàng)目不得經(jīng)營(yíng));建筑勞務(wù)派遣;勞務(wù)派遣服務(wù);)

（四）各單位之間的關(guān)系情況

事故發(fā)生的南崗片區(qū)排水管網(wǎng)應(yīng)急清疏養(yǎng)護(hù)項(xiàng)目的發(fā)包單位是廣州科學(xué)城排水公司，該項(xiàng)目是由廣州市黃埔區(qū)政府特許委托廣州科學(xué)城排水公司運(yùn)營(yíng)、維護(hù)及管理的公共排水管網(wǎng)項(xiàng)目，項(xiàng)目的承包單位是廣東億航公司，施工單位是廣州凱旋公司。事故發(fā)生在廣州凱旋公司的南崗片區(qū)寶豐路的Y3井。

 二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援處置情況

（一）事故的詳細(xì)經(jīng)過

2019年8月9日9時(shí)18分許，廣州凱旋公司林何生、何成義、何當(dāng)明、謝超星、劉衛(wèi)平（劉衛(wèi)平駕駛廂式貨車工程車）到達(dá)南崗街寶豐路，與在寶豐路等候的廣州科排公司設(shè)施維護(hù)部管理人員尤智強(qiáng)對(duì)接。尤智強(qiáng)帶領(lǐng)林何生等人到需進(jìn)行清疏作業(yè)的三個(gè)雨水井，告知林何生等人需進(jìn)行封堵氣囊的Y3雨水井位置。約10時(shí)許，尤智強(qiáng)帶著林何生現(xiàn)場(chǎng)填寫的《下井安全作業(yè)票》離開現(xiàn)場(chǎng)。隨后，何成義先把Y3雨水井井蓋打開，把爬梯放到井里，用腳踩著爬梯，確保爬梯穩(wěn)固。林何生使用繩子綁住檢測(cè)儀放下井進(jìn)行檢測(cè)，拉上檢測(cè)儀表示正常。10時(shí)13分許，作業(yè)人員將氣囊放入井內(nèi)。10時(shí)15分許林何生脫掉衣服僅著內(nèi)衣，佩戴胸式安全帶及氧氣罩沿著爬梯下井作業(yè)，謝超星、何當(dāng)明負(fù)責(zé)拉安全繩及氧氣管。林何生下井后開始往上游管道堵氣囊，堵完他就浮出水面，讓何成義、謝超星開始給氣囊打氣，但氣囊打氣后從管道溜出。隨后林何生重新潛下水中，沒多久何成義看到井內(nèi)管口冒水泡，氧氣面罩浮上水面，謝超星等人感覺到安全繩沒拉力，將安全帶拉上來時(shí)發(fā)現(xiàn)林何生已經(jīng)不見。謝超星佩戴好該安全帶后立刻下井，在井內(nèi)及兩邊管壁未能找到林何生。隨后司機(jī)劉衛(wèi)平打119電話報(bào)警，何成義撥打廣州凱旋公司黃明凱電話，隨后119、120救護(hù)車到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)過廣州凱旋公司組織人員現(xiàn)場(chǎng)搜救，于14時(shí)22分在出事污水井下游約30米處管道發(fā)現(xiàn)林何生，林何生被救至地面后，經(jīng)120救護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)已死亡。

（二）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

接報(bào)后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)水務(wù)局、南崗街道、南崗派出所等部門第一時(shí)間趕往現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)開展救援，并開展事故調(diào)查和善后協(xié)調(diào)工作，要求廣東億航公司、廣州凱旋公司立即停止施工，全面排查事故隱患，要求全力妥善做好事故處理及善后工作。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

出事后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即通知公司負(fù)責(zé)人黃明凱。黃明凱于10點(diǎn)50分許趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，到現(xiàn)場(chǎng)后同時(shí)打電話給廣東億航公司李天強(qiáng)經(jīng)理匯報(bào)情況，隨后叫了公司的工人帶上應(yīng)急救援設(shè)備到現(xiàn)場(chǎng)參與救援。公司救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后使用液壓泵抽水系統(tǒng)進(jìn)行抽水，之后廣州凱旋公司安排蛙人下井尋找林何生，但未能找到。隨后廣州凱旋公司安排第二套方案，由蛙人對(duì)上、下游的管道進(jìn)行封堵氣囊，再使用液壓泵對(duì)雨水井進(jìn)行抽水，之后由救援人員用排水管道內(nèi)窺鏡進(jìn)行搜尋。14時(shí)22分，救援人員在出事雨水井下游約30米處管道發(fā)現(xiàn)林何生。救援人員立即用吊繩將林何生拉至地面，經(jīng)120救護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)林何生已死亡。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。依據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，損失工作日為6000日，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為160萬元。

（五）善后情況

經(jīng)調(diào)解，廣州凱旋公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，簽訂事故處理協(xié)議書，由廣州凱旋公司向林何生家屬支付賠償款160萬元。死者遺體于2019年8月18日火化。

三、事故調(diào)查情況

   （一）2019年南崗片區(qū)應(yīng)急清疏養(yǎng)護(hù)服務(wù)項(xiàng)目情況

1．承包合同情況。2019年8月1日，廣東億航公司與廣州科排公司簽訂了《廣州科學(xué)城排水管理有限公司2019年南崗片區(qū)應(yīng)急清疏養(yǎng)護(hù)服務(wù)項(xiàng)目合同》，養(yǎng)護(hù)期限暫定為2019年8月1日至31日。合同范圍為廣州科排公司在廣州市黃埔區(qū)南崗片區(qū)排水管網(wǎng)系統(tǒng)及其附屬設(shè)施的應(yīng)急清疏及維護(hù)，包括排水管道、渠箱清疏任務(wù)，采取人工、機(jī)械等方式清疏至達(dá)標(biāo)為止和余泥清運(yùn)等。合同款項(xiàng)暫定金額為96592.00元。

2.寶豐路雨水井清疏作業(yè)施工前概況。2019年7月26日，廣州科排公司在日常巡查中發(fā)現(xiàn)南崗街寶豐路有3處雨水井管道積淤嚴(yán)重，事發(fā)Y3雨水井井深4.6米、積淤0.2米，水深2.0米。8月8日，廣州科排公司將該任務(wù)的清疏申請(qǐng)表及7月26日現(xiàn)場(chǎng)摸查情況發(fā)至廣東億航公司，要求于8月9日上午進(jìn)行清疏作業(yè)；隨后廣東億航公司聯(lián)系其廣州凱旋公司，由廣州凱旋公司安排清疏設(shè)備及清疏人員進(jìn)行清疏。該清疏作業(yè)需人員下井對(duì)管道進(jìn)行氣囊封堵，再進(jìn)行清淤作業(yè)。

（二）設(shè)備租賃、人員派遣的基本情況

廣州凱旋公司為該項(xiàng)目設(shè)備出租方、人員派遣方，也是該項(xiàng)目的直接施工單位。2019年8月1日，廣州凱旋公司與廣東億航公司簽訂了《機(jī)械設(shè)備租賃合同（含人員）》，項(xiàng)目工作內(nèi)容為該應(yīng)急清疏養(yǎng)護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的機(jī)械清疏、管養(yǎng)，由廣州凱旋公司安排設(shè)備、人員進(jìn)場(chǎng)，服從廣東億航公司的調(diào)度與指揮開展工作。租賃計(jì)費(fèi)開始時(shí)間為2019年8月2日，每月確認(rèn)一次機(jī)械租賃費(fèi)。事發(fā)當(dāng)天，黃明凱安排帶班林何生帶隊(duì)前往清疏作業(yè)，林何生安排了謝超星、何成義、何當(dāng)明、劉衛(wèi)平（司機(jī)）參加。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

 （四）項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理協(xié)議情況

廣州科排公司與廣東億航公司簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》，約定了各自的安全生產(chǎn)責(zé)任、權(quán)利及義務(wù)。協(xié)議中約定了廣東億航公司“任命李天強(qiáng)為該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)該項(xiàng)目項(xiàng)目管理；任命林明為該項(xiàng)目安全員，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目安全管理?！眳f(xié)議中對(duì)廣東億航公司的約定：“1.依法對(duì)所施工的項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。2.應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全教育培訓(xùn)制度，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，保證安全生產(chǎn)條件所需資金的投入，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行定期、不定期和專項(xiàng)安全檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)隱患或違規(guī)作業(yè)應(yīng)及時(shí)停業(yè)整改。如有較大安全隱患必須及時(shí)向安全管理部門匯報(bào)，制定措施，按照“三定原則”落實(shí)（確定整改措施，確定整改時(shí)限，確定整改人員尤其是責(zé)任人）。7.有限空間作業(yè)必須嚴(yán)格按照有限空間操作規(guī)范強(qiáng)制通風(fēng)、檢測(cè)及監(jiān)護(hù)。8.應(yīng)有保障施工等人員安全事故的、完整齊全的安全防護(hù)設(shè)施。購(gòu)置的安全防護(hù)用品必須具有生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品備案證，各項(xiàng)指標(biāo)均應(yīng)達(dá)到國(guó)家或行業(yè)的合格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁不合格防護(hù)用品進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。建立勞動(dòng)防護(hù)用品儲(chǔ)存、發(fā)放臺(tái)帳，督促、教育進(jìn)場(chǎng)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。”

廣東億航公司與廣州凱旋公司簽訂的《機(jī)械設(shè)備租賃合同（含人員）》約定了雙方的權(quán)利和義務(wù)。其中，對(duì)廣東億航公司的權(quán)利義務(wù)約定“7.甲方（廣東億航公司）技術(shù)人員應(yīng)對(duì)乙方（廣州凱旋公司）派遣的操作人員進(jìn)行技術(shù)交底和安全交底，甲方安全管理人員對(duì)其進(jìn)行安全教育，包括項(xiàng)目部規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等。8.施工過程中，甲方應(yīng)檢查乙方設(shè)備和人員安全情況，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)向乙方發(fā)出書面整改通知……”對(duì)廣州凱旋公司的權(quán)利約定“3.乙方（廣州凱旋公司）應(yīng)遵守甲方（廣東億航公司）施工現(xiàn)場(chǎng)的規(guī)章制度，服從甲方施工管理人員的調(diào)度與指揮，密切配合甲方的施工生產(chǎn)，滿足甲方施工要求，有權(quán)拒絕甲方的違章指揮。4.乙方現(xiàn)場(chǎng)人員在作業(yè)期間對(duì)機(jī)械設(shè)備和自身安全負(fù)全責(zé)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程及甲方的施工方案、技術(shù)交底、安全交底進(jìn)行操作，不得違規(guī)，否則由此引發(fā)的一切安全事故均由乙方負(fù)責(zé)……”。

（五）事故項(xiàng)目作業(yè)安排情況

2019年8月8日下午，廣州科排公司設(shè)施維護(hù)部部長(zhǎng)趙同軍安排管理員尤智強(qiáng)告知廣東億航公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李天強(qiáng)對(duì)南崗街寶豐路排水井進(jìn)行清淤。尤智強(qiáng)隨后通過同事聯(lián)系了李天強(qiáng)，并將公司7月26日現(xiàn)場(chǎng)摸查情況及內(nèi)部清疏申請(qǐng)表發(fā)給李天強(qiáng)。李天強(qiáng)聯(lián)系了廣州凱旋公司的負(fù)責(zé)人黃明凱，告知其作業(yè)要求。同時(shí)將上述情況轉(zhuǎn)發(fā)至該廣東億航公司應(yīng)急隊(duì)微信群，并請(qǐng)公司資料員陳杰龍通知廣州凱旋公司。陳杰龍向李天強(qiáng)反饋了該清疏任務(wù)需要下井封堵氣囊，隨后李天強(qiáng)向廣州科排公司施維護(hù)部尤智強(qiáng)溝通，廣東億航公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李天強(qiáng)與廣州科排公司施維護(hù)部管理員尤智強(qiáng)確認(rèn)要封堵氣囊，表示該作業(yè)需下蛙人封堵氣囊清疏淤泥，然后報(bào)廣州科排公司設(shè)施維護(hù)部確認(rèn)核實(shí)后，由廣州科排公司施維護(hù)部下任務(wù)單，再給廣東億航公司再開展清疏工作。雙方確定了可采取下井封堵氣囊。8月8日12時(shí)57分許，陳杰龍通知廣州凱旋公司的林何生，并轉(zhuǎn)發(fā)了相關(guān)寶豐路清疏作業(yè)的內(nèi)部申請(qǐng)表、摸查情況、尤智強(qiáng)與李天強(qiáng)關(guān)于本次清疏作業(yè)的討論記錄及要求。要求林何生與廣州科排公司尤智強(qiáng)聯(lián)系確定8日下午或9日上午到現(xiàn)場(chǎng)封堵好氣囊抽水后再安排車輛清淤。林何生于當(dāng)日下午與尤智強(qiáng)聯(lián)系，確定了9日上午到寶豐路進(jìn)行清疏作業(yè)。8日晚林何生通知了謝超星、何當(dāng)明、劉衛(wèi)平，9日早上通知了何成義一同于9日上午到寶豐路作業(yè)。

   （六）安全管理架構(gòu)情況

廣州科排公司為項(xiàng)目發(fā)包方，該公司下設(shè)綜合部、財(cái)務(wù)部、運(yùn)行調(diào)度部、設(shè)施維護(hù)部、工程部，配備有專職安全生產(chǎn)管理人員2名。廣州科排公司現(xiàn)有員工150人，公司設(shè)置了安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)圖，法定代表人江栩怡為總負(fù)責(zé)人，安全辦主任由楊宏基負(fù)責(zé)，各部門經(jīng)理兼職各部門的安全生產(chǎn)管理，具體項(xiàng)目再安排人員負(fù)責(zé)相關(guān)工作，趙同軍為科城排水公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，尤智強(qiáng)為本次寶豐路清疏作業(yè)的兼職安全管理人員。

   廣東億航公司目前有工人90人，安全生產(chǎn)組織管理機(jī)構(gòu)為項(xiàng)目經(jīng)理李天強(qiáng)為第一責(zé)任人、安全員林明是直接責(zé)任人、指揮調(diào)度部黃金財(cái)、生產(chǎn)管理部謝闖銀、質(zhì)檢部吳汝威。

本次寶豐路清疏作業(yè)的安全生產(chǎn)管理人員為林明。

 廣州凱旋公司為個(gè)人獨(dú)資的有限責(zé)任公司，目前有工人28人，黃明凱為法定代表人，公司的安全架構(gòu)是總經(jīng)理黃明凱第一安全責(zé)任人、直接責(zé)任人林何生（兼任班組主管）、班組組長(zhǎng)兼安全員（一班林何生，二班黃社新，三班劉錫澎，四班萬建華）。林何生為本次寶豐路清疏作業(yè)的兼職安全管理人員。

  （七）安全操作規(guī)程情況

   廣東億航公司制定了廣東億航建設(shè)有限公司安全管理制度、廣東億航建設(shè)有限公司設(shè)備施工操作規(guī)程、廣東億航建設(shè)有限公司受限空間操作規(guī)程。根據(jù)廣東億航公司提供的《廣東億航建設(shè)有限公司受限空間操作規(guī)程》資料，廣東億航公司只制定受限空間的危害識(shí)別、受限空間的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、受限空間風(fēng)險(xiǎn)控制；但未制定有關(guān)下井清疏作業(yè)安全操作規(guī)程。

   廣州凱旋公司制定了廣州凱旋環(huán)境科技有限公司安全生產(chǎn)管理制度、廣州凱旋環(huán)境科技有限公司安全生產(chǎn)操作規(guī)程。根據(jù)廣州凱旋公司提供的《廣州凱旋環(huán)境科技有限公司安全生產(chǎn)操作規(guī)程》資料來看，廣州凱旋公司只制定了受限空間的目的、范圍、相關(guān)人員的職責(zé)及安全作業(yè)的相關(guān)要求；但未制定有關(guān)下井清疏作業(yè)安全操作規(guī)程。

（八）下井作業(yè)情況

廣東億航公司未履行《機(jī)械設(shè)備租賃合同（含人員）》中8.施工過程中，甲方應(yīng)檢查乙方設(shè)備和人員安全情況的約定，未安排人員在清疏施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)管，未按照公司《受限空間作業(yè)操作規(guī)程》落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員、井下作業(yè)沒有進(jìn)行氣體檢測(cè)、沒有進(jìn)行受限空間風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估；沒有按照公司“井下、密閉空間作業(yè)安全管理流程”填寫《井下及密閉空間作業(yè)申請(qǐng)表》、《井下及密閉空間作業(yè)票》、制定《井下、密閉空間作業(yè)方案》并獲得批準(zhǔn)；受限空間潛水作業(yè)沒有按廣州科排公司的要求安排蛙人作業(yè)。

廣州凱旋公司未按照公司《受限空間安全操作規(guī)程》對(duì)井下受限空間作業(yè)沒有進(jìn)行氣體檢測(cè)、沒有落實(shí)工作票制度；沒有按照公司“井下清疏作業(yè)流程、封堵作業(yè)流程”要求填寫《井下及密閉空間作業(yè)申請(qǐng)表》，沒有按要求填寫《井下及限制空間作業(yè)票》且多處空白。經(jīng)調(diào)查，林何生下井作業(yè)前填寫了《下井安全作業(yè)票》并提交給尤智強(qiáng)帶回公司。但《下井安全作業(yè)票》填寫的直下井人為“謝超星”、監(jiān)護(hù)人為“林何生”，任務(wù)為“封堵氣囊”，負(fù)責(zé)人簽名為“林何生”，防護(hù)措施未見氣體檢測(cè)結(jié)果。林何生在下井作業(yè)時(shí)身戴胸式安全帶，面戴呼吸面罩，身上僅著內(nèi)褲。未按要求佩戴懸掛雙背帶式安全帶（根據(jù)《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》(CJJ 6-2009 6.0.5）)，未穿潛水服裝，林何生未按要求擅自下井作業(yè)。

（九）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況

   廣東億航公司對(duì)林何生進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，由項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人李天強(qiáng)對(duì)林何生進(jìn)行安全教育；有管理人員進(jìn)場(chǎng)安全交底表，培訓(xùn)主要內(nèi)容包括了安全基本知識(shí)、法規(guī)、法制教育，但未進(jìn)行井下潛水封堵氣囊安全技術(shù)交底和班前安全教育。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

林何生在下井作業(yè)前對(duì)自身安全防護(hù)措施檢查不足，未按規(guī)定佩戴使用懸掛雙背帶式安全帶，導(dǎo)致在封堵氣囊作業(yè)過程中安全帶脫落后被水流沖進(jìn)下游管道，并最終溺亡。

（二）事故的間接原因

1、施工單位安全管理不到位，對(duì)施工人員安全教育和培訓(xùn)不到位，安全檢查和隱患排查不到位。

  2、施工人員違反操作規(guī)程，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在危害因素認(rèn)識(shí)不足，自我保護(hù)能力不強(qiáng)。

   3、施工單位未按有關(guān)規(guī)定規(guī)程要求配備相應(yīng)的安全防護(hù)設(shè)備。

4、施工單位安全意識(shí)淡薄，未落實(shí)受限空間作業(yè)安全操作規(guī)定，未對(duì)作業(yè)員工的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)做好安全監(jiān)督及防護(hù)。

   五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

  （一）廣東億航公司

1.井下作業(yè)審批不規(guī)范。廣東億航公司未按規(guī)定對(duì)井下作業(yè)進(jìn)行審批，違反了《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ6-2009）第5.1.6條：“井下作業(yè)必須履行審批手續(xù)，執(zhí)行當(dāng)?shù)氐南戮S可制度。”井下作業(yè)審批實(shí)際由下井人林何生未按要求采取相關(guān)安全防護(hù)措施前就已填完相關(guān)作業(yè)票，自行審批自身下井作業(yè)且無安全員及監(jiān)護(hù)人。

2.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無人員管理。寶豐路排水管道清疏作業(yè)承包方廣東億航公司未安排人員到場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)管，實(shí)際形成了只下任務(wù)不監(jiān)管、設(shè)備出租方自行決定現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的狀況。未按規(guī)定[①]對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估，致使作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)下井作業(yè)等隱患未能及時(shí)消除。

   3.公司安全管理制度不健全。未制定有關(guān)下井清疏作業(yè)安全操作規(guī)程，對(duì)蛙人在什么作業(yè)條件下使用沒有明確的規(guī)定。

廣東億航公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（二）廣州凱旋公司

1.未按要求為從業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。設(shè)備（人員）出租方廣州凱旋公司作為下井作業(yè)人員林何生所在公司，未為從業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的安全帶[②]，僅為林何生配備的胸式安全帶，不符合作業(yè)安全要求。

2.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。廣州凱旋公司安排未經(jīng)下井作業(yè)（潛水作業(yè)）安全教育培訓(xùn)[③]的林何生負(fù)責(zé)下井作業(yè)，未按要求安排專業(yè)潛水人員到場(chǎng)封堵氣囊。且林何生現(xiàn)場(chǎng)填寫的《下井安全作業(yè)票》的下井人為謝超星、監(jiān)護(hù)人為林何生、無安全員，致使實(shí)際下井人林何生在下井作業(yè)時(shí)無監(jiān)護(hù)人、無安全員在場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)及安全監(jiān)管[④]。

3.公司安全管理制度不健全。未制定有關(guān)下井清疏作業(yè)安全操作規(guī)程，對(duì)蛙人在什么作業(yè)條件下使用沒有明確的規(guī)定。

廣州凱旋公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

六、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者的處理意見

 為深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的責(zé)任，教育有關(guān)人員，提高安全管理意識(shí)，防止同類事故再次發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著實(shí)事求是、尊重科學(xué)和“四不放過”的原則，對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理意見：

   （一）給予行政處罰的單位

1.廣東億航公司。建議由廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)廣東億航公司處以罰款[⑤]。

2.廣州凱旋公司。建議由廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)廣州凱旋環(huán)境公司處以罰款[⑥]。

（二）給予行政處罰的個(gè)人

1.林華權(quán)，廣東億航公司主要負(fù)責(zé)人。未按規(guī)定領(lǐng)導(dǎo)、督促、檢查本公司安全生產(chǎn)管理工作，末履行公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，未落實(shí)公司受限空間管理規(guī)定，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無人監(jiān)管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)林華權(quán)處以罰款[⑦]。

2.黃明凱，廣州凱旋公司主要負(fù)責(zé)人。未按規(guī)定領(lǐng)導(dǎo)、督促、檢查本公司安全生產(chǎn)管理工作，末履行公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，未落實(shí)公司受限空間管理規(guī)定，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除公司未為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品、作業(yè)人員違規(guī)下井等生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)黃明凱處以罰款[⑧]^。

（三）給予內(nèi)部處理的人員

1.李天強(qiáng)，廣東億航公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。未能有效履行井下作業(yè)審批制度，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由廣東億航公司按照公司內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)告廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局。

2.林明，廣東億航公司安全員。未能有效履行井下作業(yè)審批制度，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由廣東億航公司按照公司內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)告廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局。

3.林何生，廣州凱旋公司主管。未能有效履行井下作業(yè)審批制度，違規(guī)下井作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。但鑒于林何生已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

七、事故防范和整改措施

該起生產(chǎn)安全事故充分暴露出外包項(xiàng)目作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，企業(yè)對(duì)外包項(xiàng)目監(jiān)管不足的問題。各企業(yè)必須認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，采取有效措施，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。為了防范類似事故的再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出如下安全整改和防范措施建議：

（一）廣東億航公司

1.要深刻反思和吸取本次事故的教訓(xùn)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，將本次事故在全公司進(jìn)行通報(bào)。制定安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律，消除安全隱患，樹立安全理念。

2.要嚴(yán)格依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，制定行之有效的管理制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的監(jiān)督管理，定期開展安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為。

（二）廣州凱旋公司   

1.要深刻反思和吸取本次事故的教訓(xùn)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，將本次事故在全公司進(jìn)行通報(bào)。制定安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律，消除安全隱患，樹立安全理念。

2.加強(qiáng)對(duì)公司員工的安全管理，督促員工落實(shí)公司安全生產(chǎn)操作規(guī)程，強(qiáng)化對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，為作業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品；做好各項(xiàng)安全技術(shù)交底工作，提高作業(yè)人員的安全意識(shí)和安全應(yīng)急技能。

[①]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。”

[②]《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ6-2009）第6.0.5條：“安全帶應(yīng)采用懸掛雙背帶式安全帶。”

[③]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”

[④]《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ6-2009）第5.1.11條：“井下作業(yè)時(shí)，必須進(jìn)行連續(xù)氣體檢測(cè)，且井上監(jiān)護(hù)人員不得少于兩人；”

[⑤]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款……

[⑥]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款……

[⑦] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。