2020年6月9日，齊魯分公司烯烴廠發(fā)生一起石腦油罐閃爆事故，造成2名承包商人員死亡。事故暴露出齊魯分公司領(lǐng)導班子安全引領(lǐng)力弱化，沒有認真落實集團公司安全專項整治等工作要求，安全制度執(zhí)行不力，安全防線層層失守，安全管理系統(tǒng)性問題凸顯。

6月22日，黨組領(lǐng)導專門約談齊魯分公司領(lǐng)導班子，要求深刻吸取事故教訓，壓實責任，采取斷然措施，堅決遏制事故多發(fā)勢頭。

為舉一反三吸取事故教訓，堅決防范和遏制事故發(fā)生，現(xiàn)將事故有關(guān)情況通報如下：

一、事故經(jīng)過

6月1日至5日，齊魯分公司承包商齊商建設(shè)公司作業(yè)人員，在烯烴廠油品車間西罐區(qū)V-1303D石腦油罐搭設(shè)腳手架。6月8日，開始進行V-1303D罐外壁除銹作業(yè)，罐內(nèi)存有石腦油約1800m³。

6月9日8時左右開始繼續(xù)作業(yè)。事故發(fā)生前，罐頂共有6名作業(yè)人員。油品車間帶班領(lǐng)導、監(jiān)護人不在現(xiàn)場。

10時4分36秒，2名作業(yè)人員用非防爆電動磨光機在靠近儲罐盤梯的通氣孔處進行除銹作業(yè)時，通氣孔突然噴出火焰。10時4分42秒，V-1303D罐頂撕裂并起火，10時5分13秒，V-1303D罐火焰熄滅。

事故中，2名作業(yè)人員被燒傷，經(jīng)搶救無效死亡。另外4名人員受輕微傷。

二、事故原因

（一）直接原因。

作業(yè)人員使用非防爆工具（鐵鏟、磨光機），作業(yè)過程中產(chǎn)生的火花引燃了通氣孔溢出的爆炸性混合氣體，回火造成儲罐內(nèi)氣相空間閃爆。

（二）間接原因。

1.違章指揮。

烯烴廠、油品車間管理人員安全風險意識淡薄，隨意確定“不退油情況下進行儲罐外壁除銹防腐”，導致正在運行的罐區(qū)內(nèi)長期施工作業(yè)。嚴重違反《中國石化用火作業(yè)安全管理規(guī)定》中“凡在生產(chǎn)、儲存、運輸可燃物料的設(shè)備、容器及管道上用火，應(yīng)首先切斷物料來源并進行可靠封堵隔離；經(jīng)徹底吹掃、清理、置換后，打開人孔，通風換氣”的規(guī)定。

2.特殊作業(yè)管控流于形式。

（1）用火作業(yè)可燃氣體檢測缺失。分析人員未到現(xiàn)場進行可燃氣體檢測，填寫假分析數(shù)據(jù)。

（2）用火作業(yè)許可證未到現(xiàn)場簽發(fā)，沒有對現(xiàn)場情況進行檢查確認。罐內(nèi)存有1800m³石腦油，而措施一欄中確認“用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗，達到用火條件”，與實際不符。許可證中沒有對作業(yè)應(yīng)使用防爆工具提出要求。

（3）車間現(xiàn)場監(jiān)護不到位。事故發(fā)生時監(jiān)護人不在現(xiàn)場，不清楚現(xiàn)場作業(yè)人員數(shù)量、作業(yè)工具和作業(yè)內(nèi)容。違反《中國石化用火作業(yè)安全管理規(guī)定》中“特級用火作業(yè)期間應(yīng)隨時進行監(jiān)測，監(jiān)護人應(yīng)佩戴便攜式可燃氣報警儀進行全程監(jiān)護”的規(guī)定。

（4）臨時用電安全措施不落實。防爆區(qū)域內(nèi)使用了非防爆電纜插頭、插座。

（5）特級用火作業(yè)許可證簽發(fā)時間是6月9日8時50分，視頻顯示8時左右作業(yè)人員已在罐頂作業(yè)。

3.安全風險評估流于形式。

（1）JSA分析與安全交底/風險告知確認書中，未識別出儲罐內(nèi)油氣通過罐頂通氣孔排放至罐頂周圍、遇點火源發(fā)生閃爆的風險。

（2）施工方案缺乏針對性?！断N廠油品車間儲罐防腐項目施工方案》中安全措施、危險辨識均未涉及防火防爆內(nèi)容，未涉及儲罐內(nèi)存有石腦油的風險。

4.《加強直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理十條措施》不落實。

烯烴廠未按“十條措施”要求明確項目負責人；承包商項目部安全經(jīng)理已離開公司，但名字還在項目部名單中；未按要求在現(xiàn)場開展安全技術(shù)交底；事發(fā)時甲方監(jiān)護人、管理人員均不在現(xiàn)場。承包商總工、安全員在事發(fā)前，均未到過現(xiàn)場；6月8日至9日事發(fā)期間，公司安全督查大隊未對現(xiàn)場進行巡查。

5.總部部署的有關(guān)工作落實不到位。

2018年5月以來，總部先后5次發(fā)文要求排查儲罐安全隱患，特別是2020年3月下發(fā)的《關(guān)于開展泄漏隱患大排查大整治的通知》，明確要求“全面逐臺檢測?；穬薜母”P密封和呼吸閥等直通大氣部位油氣濃度是否超標”。齊魯分公司沒有吸取相關(guān)事故教訓，沒有落實通知要求，沒有組織排查內(nèi)浮頂儲罐并檢測罐內(nèi)油氣。

三、事故問責

根據(jù)《中國石油化工股份有限公司職工處分規(guī)定》《中國石化生產(chǎn)安全事故責任追究管理辦法》等規(guī)定，對事故有關(guān)責任人員處理如下：

（一）直接責任。

1.司繼雙，烯烴廠油品車間安全員。作為用火作業(yè)的現(xiàn)場監(jiān)護人，同時也是主要安全措施的確認人，對使用非防爆工具、未進行用火分析、違反直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理十條措施等嚴重違章行為未履行監(jiān)督職責，未確認現(xiàn)場安全措施。事故發(fā)生時未在現(xiàn)場監(jiān)護，事故發(fā)生后未及時報警，對事故的發(fā)生負有直接責任。給予留用察看（12個月）處分。

2.郭正紅，檢驗計量中心烯烴塑料化驗室技術(shù)員。在接到現(xiàn)場檢測分析的要求后，未到現(xiàn)場和罐頂進行采樣，提供虛假數(shù)據(jù)，對事故的發(fā)生負有直接責任。給予留用察看（12個月）處分。

3.宋慶泉，生產(chǎn)運行維護中心烯烴廠電氣車間電工。作為臨時用電安全措施的主要確認人，未到現(xiàn)場確認防爆措施落實情況，作業(yè)票確認內(nèi)容與事實嚴重不符，對事故的發(fā)生負有直接責任。給予留用察看（12個月）處分。

（二）其他責任。

1.齊魯分公司烯烴廠。

（1）茍成冬，烯烴廠副經(jīng)理。作為烯烴廠安全分管負責人，違規(guī)批準在運行的罐區(qū)內(nèi)長期施工作業(yè)，未落實防爆、退料等安全措施，未在施工現(xiàn)場簽發(fā)特級用火作業(yè)許可，安全職責未落實，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。給予撤職處分。

（2）趙彥濱，烯烴廠副經(jīng)理、高級專家。作為烯烴廠設(shè)備管理負責人，對項目必要性把關(guān)不嚴，致使在運行罐區(qū)內(nèi)長期施工作業(yè)，專業(yè)安全責任不落實，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。給予撤職處分。

（3）宮欽月，烯烴廠經(jīng)理、黨委副書記。作為烯烴廠安全工作第一責任人，對儲罐防腐施工的必要性把關(guān)不嚴，對現(xiàn)場安全措施未落實管控不力，對烯烴廠安全生產(chǎn)責任制落實流于形式失察，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予記大過處分。

（4）綦勇，烯烴廠黨委書記、副經(jīng)理。對烯烴廠安全生產(chǎn)責任制落實流于形式失察，安全職責履行不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予記大過處分。

（5）李建立，烯烴廠安全總監(jiān)。作為直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管負責人，對現(xiàn)場防爆管控、儲罐退料、用火分析等安全措施的落實情況監(jiān)管不力，對事故的發(fā)生負有主要責任。給予記過處分。

（6）丁文躍，烯烴廠機動科副科長。作為施工方案專業(yè)部門審批人，施工方案內(nèi)容照搬照抄、沒有針對性，方案中未涉及石腦油及其風險，未涉及防爆管控、儲罐退料等安全措施，審批過程形式主義嚴重，未能履行審批人職責，對事故的發(fā)生負有主要責任。給予記大過處分。

（7）張強，烯烴廠安全環(huán)?？瓶崎L。作為施工方案專業(yè)部門審核人，施工方案內(nèi)容照搬照抄、沒有針對性，方案中未涉及石腦油及其風險，未涉及防爆管控、儲罐退料等安全措施，審核過程形式主義嚴重，未能履行審核人職責，對事故的發(fā)生負主要責任。給予記過處分。

（8）宗緒波，烯烴廠油品車間主任。作為車間安全工作第一責任人，對防爆管控、儲罐退料、用火分析、直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理十條措施等安全措施未落實失察，未履行屬地領(lǐng)導帶班制度，安全職責履行嚴重缺失，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。給予撤職處分。

（9）張浩，烯烴廠油品車間黨支部書記。按照“黨政同責、一崗雙責”要求，對車間各級人員安全履職不力負主要領(lǐng)導責任。給予撤職處分。

（10）于勇，烯烴廠油品車間安全總監(jiān)、副主任。作為車間安全總監(jiān)，對用火作業(yè)防爆管控、直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理十條措施等落實情況監(jiān)管不力，安全監(jiān)管失職，對事故的發(fā)生負有主要責任。給予記大過處分。

（11）徐進，烯烴廠油品車間設(shè)備組長。作為車間設(shè)備主管和用火作業(yè)主要安全措施確認人，未到現(xiàn)場確認，關(guān)鍵措施不落實，對事故的發(fā)生負有主要責任。給予降級處分。

（12）杜兆榮，烯烴廠油品車間技術(shù)組長。作為用火作業(yè)主要安全措施確認人，石腦油儲罐未退料，卻在許可證安全措施上簽字確認，導致關(guān)鍵安全措施不落實，對事故的發(fā)生負有主要責任。給予降級處分。

（13）高炳軍，烯烴廠油品車間西罐區(qū)班長，負責罐區(qū)管理工作和罐區(qū)作業(yè)許可證審批。未到現(xiàn)場確認防爆等各項安全措施落實情況，對事故的發(fā)生負有主要責任。給予記大過處分。

2.齊魯分公司檢驗計量中心。

賈健，烯烴塑料化驗室副主任。作為烯烴塑料化驗室化驗分析分管責任人，用火分析人員未到現(xiàn)場分析且提供虛假數(shù)據(jù)，分析管理工作履職不力，對事故的發(fā)生負有重要責任。給予記過處分。

3.齊魯分公司生產(chǎn)運行維護中心。

王崗橋，生產(chǎn)運行維護中心烯烴電氣車間副主任。作為烯烴廠電氣車間用電接電分管負責人，電工未到現(xiàn)場確認防爆措施落實情況就隨意送電，防爆電氣管理履職不力，對事故的發(fā)生負有重要責任。給予記過處分。

4.齊魯分公司機關(guān)。

（1）周文鵬，機械動力部經(jīng)理。作為公司設(shè)備管理部門負責人，對施工必要性把關(guān)不嚴，專業(yè)安全監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予警告處分。

（2）齊立志，安全環(huán)保部經(jīng)理。作為公司安全管理部門負責人，對儲罐防腐施工退料、隔離、防爆、用火分析等安全措施不落實監(jiān)管不力，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予警告處分。

（3）孫海濤，齊魯分公司安全總監(jiān)。作為公司安全總監(jiān)，對儲罐防腐施工退料、隔離、防爆、用火分析等安全措施不落實失察，安全監(jiān)管職責履職不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予警告處分。

（三）對齊商建設(shè)公司的處理。

責成齊魯分公司按照《中國石化建設(shè)工程市場誠信體系管理辦法》（中國石化建〔2015〕710號）和齊魯分公司管理制度，對齊商建設(shè)公司進行處理。

    四、工作要求

1.各單位迅速傳達、學習事故情況，舉一反三吸取教訓，認真對照排查本單位安全管理突出問題，特別是承包商及直接作業(yè)環(huán)節(jié)等高風險作業(yè)安全管理存在的漏洞，壓實各級管理和技術(shù)人員安全責任，落實好集團公司專項整治工作要求，避免事故發(fā)生。

2.嚴格控制在運行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)內(nèi)的各類施工作業(yè)。堅持能不用火就不用火，能轉(zhuǎn)移到裝置區(qū)外用火就在裝置區(qū)外用火的原則，壓減各類施工作業(yè)。

3.凡需要用火的塔、罐等設(shè)備和管線，必須按照要求倒空置換，內(nèi)部和環(huán)境氣體檢測分析合格、安全措施逐一落實確認后方可作業(yè)。在火災爆炸危險場所，應(yīng)使用防爆等級符合要求的電氣設(shè)備、電氣線路和器具。要建立完善檢查制度，嚴禁非防爆工器具進入防爆區(qū)域。

4.嚴格落實中國石化《加強直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理十條措施》，要進一步加強現(xiàn)場安全管理，從嚴審核作業(yè)方案和安全保障措施，加大加密檢查力度和頻次，對嚴重違章行為從嚴落實安全記分要求。

5.做實儲罐檢測工作。按照《關(guān)于開展泄漏隱患大排查大整治的通知》（中國石化HSSE辦〔2020〕36號）要求，全面逐臺檢測?；穬薜母”P密封和呼吸閥等直通大氣部位油氣濃度是否超標，對超標問題，要追查隱患根源，組織相關(guān)專業(yè)管理人員，專題研究，徹底根治。不能立即整治的，要按照隱患治理“五定”要求，落實防護措施，限期整治。