平度市“6·10”青島豪邁三利輪胎制造有限公司一般坍塌窒息死亡事故調(diào)查報(bào)告
2019年6月10日5時(shí)30分,平度市明村鎮(zhèn)青島豪邁三利輪胎制造有限公司發(fā)生一起場(chǎng)內(nèi)叉車(chē)事故,導(dǎo)致1人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失90萬(wàn)元。
一、事故基本情況
(一)發(fā)生事故單位情況
青島豪邁三利輪胎制造有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)豪邁三利公司),成立于2017年9月27日,法定代表人初建立,注冊(cè)資本100萬(wàn)元整,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91370283MA3ELQCR8Y,位于青島市平度市明村鎮(zhèn)劉家莊子村,經(jīng)營(yíng)范圍為輪胎制造、銷(xiāo)售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。占地面積5000平方米,現(xiàn)有職工46人,建立了各項(xiàng)規(guī)章制度操作規(guī)程,簽訂了崗位目標(biāo)責(zé)任書(shū),設(shè)置了安環(huán)辦負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作,配備了1名專(zhuān)職安全管理人員。由法定代表人、總經(jīng)理初建立擔(dān)任安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作,安環(huán)辦元修鳳為安全管理員,2人均經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)培訓(xùn)合格取證。
(二)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
發(fā)生事故消防水池2009年8月投入使用,位于公司院內(nèi)西北部擠出車(chē)間北側(cè),水池寬3.19米、長(zhǎng)6.04米、深約3米、底部有0.5米深消防水。消防水池蓋板高于地面0.15米,用厚為0.125米,寬度為0.58米,長(zhǎng)度為3.19米,共10塊水泥鋼筋蓋板覆蓋,水池北側(cè)貼有安全警示標(biāo)志。
(三)事發(fā)叉車(chē)及駕駛?cè)藛T情況
該公司有叉車(chē)兩臺(tái),有專(zhuān)職駕駛員、叉車(chē)規(guī)程及管理制度。2019年1月3日經(jīng)公司研究發(fā)布了《叉車(chē)停用通知》,將故障叉車(chē)停放在擠出車(chē)間北側(cè)空地,停用叉車(chē)型號(hào)為:CPC30HB,內(nèi)燃平衡重式叉車(chē),制造單位:浙江杭叉工程機(jī)械股份有限公司,額定起重量為3000公斤,自重4200公斤。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、對(duì)相關(guān)人員的調(diào)查詢問(wèn)得知,死者高繼龍的崗位是在擠出車(chē)間第一道工序,負(fù)責(zé)操作密煉機(jī)。私自駕駛叉車(chē)想去挑料倒退行駛至消防水池蓋板之上,在行車(chē)制動(dòng)過(guò)程中,壓碎蓋板連人帶車(chē)后仰墜落于消防水池。
(四)事發(fā)車(chē)間及人員概況
擠出車(chē)間主要進(jìn)行膠料預(yù)熱、胎面擠出和胎面切割作業(yè)工藝,事故發(fā)生時(shí),擠出車(chē)間共有9名作業(yè)人員,分別是擠出班長(zhǎng)初京瑞、推膠工鄭雙勝、密煉工高繼龍、開(kāi)煉工王光輝、孫召平,填膠工尹旭貴、稱(chēng)量工鄭本堂、擺面工劉國(guó)敏、劉東曉。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年6月9日22時(shí),豪邁三利公司擠出車(chē)間工人換班后開(kāi)始上班,推膠工鄭雙勝負(fù)責(zé)將混料膠用小推車(chē)推到擠出車(chē)間門(mén)口,由擠出車(chē)間第一道工序密煉崗位密煉機(jī)操作工高繼龍負(fù)責(zé),將混料膠再放入擠出車(chē)間密煉機(jī)進(jìn)行加熱軟化。2019年06月10日05時(shí)左右,鄭雙勝拉廢胎面回車(chē)間,發(fā)現(xiàn)密煉機(jī)操作工高繼龍未在密煉機(jī)旁,看密煉機(jī)旁邊也沒(méi)混煉膠,就到擠出車(chē)間背面的消防水池東側(cè)拉混煉膠料。在此過(guò)程中發(fā)現(xiàn)消防水池蓋板破損,有個(gè)大窟窿,靠近發(fā)現(xiàn)公司叉車(chē)尾部在下、車(chē)頭在上,墜落在擠消防水池內(nèi),高繼龍?jiān)谙浪貎?nèi)西北角的位置,頭朝西北角躺在水里,腳壓在叉車(chē)下面。鄭雙勝喊來(lái)工友,用繩子捆在高繼龍身上拖上水池,120急救車(chē)將高繼龍送平度市人民醫(yī)院救治,上午9時(shí)左右經(jīng)醫(yī)治無(wú)效死亡,身上有多處外傷。
(二)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,豪邁三利公司法人初建立5時(shí)30分左右撥打“120”急救電話,隨后向明村鎮(zhèn)安監(jiān)辦、平度市應(yīng)急管理局電話報(bào)告事故有關(guān)情況及應(yīng)急處置情況。平度市政府總值班室接報(bào)后,立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置。市公安局、應(yīng)急局、市場(chǎng)監(jiān)管局、明村鎮(zhèn)政府的負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置,采取得力措施開(kāi)展善后工作,積極做好傷亡人員的賠償、補(bǔ)償及其家屬的安撫等工作。目前,豪邁三利公司與死者家屬達(dá)成了賠償協(xié)議,死者已火化安葬。
三、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成1人死亡(見(jiàn)附件),直接經(jīng)濟(jì)損失90萬(wàn)元,主要用于善后處理。
四、事故原因
(一)直接原因
高繼龍做為擠出車(chē)間第一道工序人員,本職工作是操作密煉機(jī),違規(guī)擅自駕駛叉車(chē),進(jìn)入消防水池蓋板區(qū)域,叉車(chē)壓塌水池蓋板墜落入消防水池,導(dǎo)致外傷死亡,是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
青島豪邁三利輪胎制造有限公司對(duì)企業(yè)管理不力,控制不嚴(yán),叉車(chē)管理不到位,員工安全操作規(guī)程教育培訓(xùn)工作不力,導(dǎo)致高繼龍安全意識(shí)薄弱,事故防范意識(shí)不強(qiáng),違規(guī)擅自駕駛叉車(chē),是事故發(fā)生的間接原因。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)模擬、調(diào)查取證和對(duì)事故原因的分析,事故調(diào)查組認(rèn)定,青島豪邁三利輪胎制造有限公司“6.10”車(chē)輛傷害事故是一起違規(guī)擅自駕駛叉車(chē)造成的一般車(chē)輛傷害生產(chǎn)安全事故。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議
(一)免予追究責(zé)任人員
高繼龍,當(dāng)班密煉機(jī)操作工。違規(guī)駕駛叉車(chē),進(jìn)入消防水池蓋板區(qū)域,叉車(chē)壓塌水池蓋板墜落入消防水池,導(dǎo)致事故發(fā)生,鑒于其已在事故中死亡,建議免于追究責(zé)任。
(二)建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任的人員
初建立,中共黨員,青島豪邁三利輪胎制造有限公司法人代表,全面負(fù)責(zé)公司工作,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé),未全面落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,對(duì)企業(yè)管理不力,安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不力,隱患排查治理不徹底,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,其行為涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議依法進(jìn)行黨紀(jì)處理后,由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定,建議平度市應(yīng)急管理局就一般事故責(zé)任對(duì)其處以上一年收入百分之三十罰款的行政處罰。待司法機(jī)關(guān)作出處理決定后,如未追究刑事責(zé)任,依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)作出相應(yīng)的行政處罰。
(三)行政處罰建議
青島豪邁三利輪胎制造有限公司。安全生產(chǎn)管理不到位,叉車(chē)管理不到位,員工安全操作規(guī)程教育培訓(xùn)工作不力,導(dǎo)致高繼龍安全意識(shí)薄弱,員工私自違規(guī)駕駛叉車(chē),隱患排查治理不徹底,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定,建議平度市應(yīng)急管理局就一般事故責(zé)任對(duì)其處以罰款人民幣20萬(wàn)至50萬(wàn)元的行政處罰。
(四)其他處理意見(jiàn)
1.王少磊,中共黨員,2019年5月至今任平度市市場(chǎng)監(jiān)管局明村市場(chǎng)監(jiān)管所所長(zhǎng),負(fù)責(zé)明村鎮(zhèn)設(shè)備安全監(jiān)管等工作。監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查工作不力,安全檢查流于形式,未發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全隱患排查不徹底問(wèn)題,未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在叉車(chē)管理亂,負(fù)有直接責(zé)任,責(zé)成王少磊向市場(chǎng)監(jiān)管局作出書(shū)面檢查。
2.林升起,中共黨員,2017年1月任平度市市場(chǎng)監(jiān)管局黨組成員、主任科員,2018年4月至今分管明村市場(chǎng)監(jiān)管所。監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查工作不力,安全檢查流于形式,隱患排查不徹底問(wèn)題,未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在叉車(chē)管理亂,疏于管理,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,由平度市市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)林升起予以通報(bào)批評(píng)。
六、事故防范和整改措施
(一)青島豪邁三利輪胎制造有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn),進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,對(duì)現(xiàn)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度進(jìn)行一次全面梳理完善,全面排查本單位可能導(dǎo)致事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),逐一明確管控層級(jí)(公司、車(chē)間、班組、崗位),落實(shí)具體的責(zé)任單位、責(zé)任人和管控措施。要針對(duì)各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制訂隱患排查治理制度、標(biāo)準(zhǔn)和清單,對(duì)排查出來(lái)的事故隱患要立即整改。加大從業(yè)人員的教育培訓(xùn)力度,重點(diǎn)加強(qiáng)操作規(guī)程的培訓(xùn),全面提高職工的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。
(二)市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)、明村鎮(zhèn)政府要針對(duì)企業(yè)安全意識(shí)淡薄,管理混亂等問(wèn)題,開(kāi)展一次生產(chǎn)安全專(zhuān)項(xiàng)檢查,加大對(duì)機(jī)械設(shè)備管理使用的監(jiān)督檢查,并督促轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位依法建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,制定完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度,加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作,切實(shí)提高職工自我保護(hù)意識(shí),徹底杜絕違章操作行為。
(三)負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門(mén)要認(rèn)真汲取教訓(xùn),進(jìn)一步強(qiáng)化化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法檢查工作,重點(diǎn)加強(qiáng)機(jī)械設(shè)備、教育培訓(xùn)、操作規(guī)程和責(zé)任制落實(shí)等,增強(qiáng)企業(yè)安全意識(shí),防范類(lèi)似事故發(fā)生。