附件3

南京星辰蓄熱爐窯有限公司

“2·5”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2019年2月4日20時左右，南京星辰蓄熱爐窯有限公司在廣西盛隆冶金有限公司（以下簡稱：盛隆公司）項目部承包軋鋼廠中修項目，該公司員工陳淑軍在軋鋼廠五車間進行熟悉檢修作業(yè)現(xiàn)場時，不慎被打包機夾傷盆骨，經(jīng)送防城港市中醫(yī)院救治無效，于2019年2月5日10時33分死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規(guī)定，市人民政府成立事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，分清了事故責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任人的處理建議和防范同類事故措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、 事故概述

（一）事故時間：2019年2月4日20時。

（二）事故地點：廣西盛隆冶金有限公司（以下簡稱:盛隆公司）軋鋼廠五車間打包機。

（三）事故類型：機械傷害。

（四）死傷人數(shù)：1人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況

（一）南京星辰蓄熱爐窯有限公司的基本情況

南京星辰蓄熱爐窯有限公司(以下簡稱: 南京星辰公司)，法定代表人：周文惠，統(tǒng)一社會信用代碼：91320102742370318Y，公司類型：有限責任公司，2002年9月30日注冊成立，注冊登記機關(guān)：南京市玄武區(qū)市場監(jiān)督管理局，公司地址：南京市玄武區(qū)中山東路319號希爾頓大酒店商務(wù)樓606室。公司經(jīng)營范圍：爐窯工程施工等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：B2514032010602，資質(zhì)類別及等級：爐窯工程專業(yè)承包二級。安全生產(chǎn)許可證號：（蘇）JZ安許證字〔2012〕012183，許可范圍：建筑施工，主要負責人：蘇錫紅，有效期：2018年10月31日至2021年10月30日。

（二）委托代理人基本情況

趙懷新，男，漢族，58歲，系南京星辰公司員工。2016年2月1日，趙懷新與南京星辰公司簽訂《勞動合同》（無固定期限勞務(wù)合同）。2018年12月5日，南京星辰公司法定代表人周文惠授權(quán)趙懷新為南京星辰公司在盛隆公司軋鋼改造項目的委托代理人（項目管理負責人），有效期6個月。

（三）死者基本情況

陳淑軍，男，41歲，漢族， 2018年12月30日受雇于趙懷新，雙方未簽訂勞務(wù)合同，主要在盛隆公司軋鋼廠五車間從事加熱爐及打包稱重輥道中修安裝工作。

（四）盛隆公司基本情況

盛隆公司，法定代表人：柯雪利，統(tǒng)一社會信用代碼：9145060075122294X6，公司類型：有限責任公司，2003年6月27日注冊成立，注冊登記機關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區(qū)公車鎮(zhèn)埡港村，營業(yè)期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司經(jīng)營范圍：金屬鎳及鎳合金系列產(chǎn)品、不銹鋼、中寬帶鋼、鋼筋混凝土用熱軋鋼筋、高速線材、焦化及附屬產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售，石子、石灰礦開采加工銷售；貨物進出口、技術(shù)進出口。

事故發(fā)生地點在軋鋼廠五車間軋鋼廠是盛隆公司的二級生產(chǎn)單位，現(xiàn)建有7個軋鋼車間，9條建材生產(chǎn)線，其中高速線材4條，棒材線材5條，五車間設(shè)計年產(chǎn)量110萬噸。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年12月30日，南京星辰公司委托代理人趙懷新在盛隆公司承包管理軋鋼廠五車間加熱爐及打包稱重輥道中修安裝工程，并代表南京星辰公司與盛隆公司簽訂《外委（協(xié)）單位安全環(huán)保協(xié)議書》，作業(yè)方式：地面作業(yè)，施工人員：趙懷新、王壯志、陳淑軍、趙鴻鳴等4人，其中，王壯志為項目現(xiàn)場安全負責人，工期：2019年1月1日至2019年3月10日。

2018年12月31日，盛隆公司軋鋼廠安環(huán)科楊勇強對趙懷新管理的軋鋼廠五車間加熱爐及打包稱重輥道中修安裝工程作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)和考試合格后（安全教育培訓(xùn)簽到時間為12月30日，安全培訓(xùn)登記記錄時間為12月31日），楊勇強對軋鋼廠五車間加熱爐及打包稱重輥道中修安裝工程項目的4名作業(yè)人員進行軋鋼廠外包施工作業(yè)人員安全、環(huán)保技術(shù)交底（雙方已簽字確認），安環(huán)科未向軋鋼廠一車間簽發(fā)允許作業(yè)通知書。2019年2月4日20時左右，陳淑軍來到軋鋼廠五車間打捆機器底部（該設(shè)備正處于交接班停機狀態(tài)），熟悉作業(yè)現(xiàn)場。坐在打包機操作臺前的操作工康長青發(fā)現(xiàn)右前方陳淑軍獨自一人在靠近打包機時，就對陳淑軍說：“不要站在這里，這里很危險?！?，看到陳淑軍向自己點頭回應(yīng)示意后，就轉(zhuǎn)頭往左邊查看設(shè)備5至6秒，在未確認陳淑軍是否已離開打包機運行影響區(qū)域的情況下(在此期間，陳淑軍在沒有通知康長青的情況，已從地面攀爬到打包機上)，就直接按下打包機啟動開關(guān)，打包機上的鋼筋(自動打包棒材用)剛好箍到陳淑軍大腿根部位置，操作工康長青聽到陳淑軍叫“啊”一聲后，轉(zhuǎn)頭發(fā)現(xiàn)陳淑軍已被棒材捆扎鋼筋箍在打包機上，康長青立即按下緊急停機開關(guān)將夾子升開，立即把陳淑軍抬到了平臺旁邊，并向值班班長和廠部領(lǐng)導(dǎo)報告，由廠部派車送防城港市中醫(yī)院救治，于2019年2月5日10時33分搶救無效死亡。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，市應(yīng)急局第一時間組織人員趕赴事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行了現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，并向事故現(xiàn)場相關(guān)人員調(diào)查核實有關(guān)情況。2019年2月10日，趙懷新代表南京星辰公司與陳淑軍家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結(jié)。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起施工單位安全管理不到位，檢修發(fā)包單位現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位、設(shè)備操作工違反設(shè)備安全操作規(guī)程而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

（二）事故直接原因

陳淑軍未聽從打包機操作工康長青要求其離開打包機區(qū)域的指令，在沒有告知打包機操作工康長青的情況下，擅自攀爬到處于停機狀態(tài)的打包機上，導(dǎo)致自己被棒材捆扎鋼筋箍在打包機上，是此起事故發(fā)生的直接原因。

（三）事故間接原因

1.南京星辰公司將盛隆公司檢修施工項目委托授權(quán)給趙懷新管理后，未落實檢修施工項目安全生產(chǎn)管理主體責任，未依法履行對檢修施工項目新招員工的安全三級教育培訓(xùn)，安排陳淑軍獨自一人到軋鋼廠5車間熟悉打包機，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

2.軋鋼廠對外包施工單位安全管理和崗位風險辨識不到位。未依法嚴格審查、落實外包施工單位作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)；未根據(jù)加熱爐及打包稱重輥道中修安裝工程存在的安全風險，有針對性進行安全技術(shù)交底，使外來檢修人員熟悉打包機的安全風險和防范措施；未及時制止外來人員獨自在機器生產(chǎn)危險區(qū)域逗留；也未對存在較大危險因素的打包機設(shè)置禁止人員進入、逗留的安全警示標志和防護欄。是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因之一。

3.趙懷新，作為南京星辰公司在盛隆公司承包檢修施工業(yè)務(wù)的委托代理人（項目負責人），未認真履行項目管理職責，對臨時雇用員工未履行新進員工安全三級教育培訓(xùn)職責，沒有如實告知檢修部位的安全風險和防范措施；未落實現(xiàn)場安全監(jiān)護人員，在沒有通知軋鋼五車間安排人員帶領(lǐng)入廠的情況下，安排陳淑軍獨自一人到軋鋼廠5車間熟悉打包機，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因之一。

4.康長青，作為打包機操作人員，未認真履行崗位職責，違反軋鋼廠《外來人員管理安全規(guī)程》和《打捆工安全操作規(guī)程》要求，在啟動打包機前，未確認陳淑軍是否已離開打包機區(qū)域，是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。

五、責任認定和處理建議

（一）南京星辰公司將盛隆公司檢修施工項目管理授權(quán)委托給趙懷新后，未落實施工項目安全生產(chǎn)管理責任，未依法履行對檢修施工項目新招員工的三級安全教育培訓(xùn)、現(xiàn)場安全監(jiān)督等安全監(jiān)管職責。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、六款，第二十五條，第四十一條的規(guī)定。對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對南京星辰公司進行行政處罰。

（二）盛隆公司軋鋼廠未嚴格執(zhí)行公司管理制度，未對外包施工單位的安全生產(chǎn)工作實行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未嚴格審查、落實入廠相關(guān)施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)；未根據(jù)加熱爐及打包稱重輥道中修安裝工程存在的安全風險，有針對性進行安全技術(shù)交底；未及時制止外來人員獨自在機器生產(chǎn)危險區(qū)域逗留；也未對存在較大危險因素的打包機設(shè)置禁止人員進入、逗留的安全警示標志和防護欄。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、六款，第二十五條，第三十二條，第四十一條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對盛隆公司進行行政處罰。

（三）王文強，盛隆公司軋鋼廠廠長，負責軋鋼廠全面工作。未認真吸取河南省特種防腐有限公司2018年“7·14”生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)，對“7·14”事故調(diào)查報告提出的事故防范措施和整改建議未落實整改，導(dǎo)致半年內(nèi)再次發(fā)生類似事故。對軋鋼廠安環(huán)科及操作工未依法履行外包施工人員培訓(xùn)、安全告知和現(xiàn)場安全管理導(dǎo)致事故發(fā)生負有直接管理領(lǐng)導(dǎo)責任。建議由防城港市應(yīng)急管理局責成盛隆公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對其給予處理，處理情況報防城港市應(yīng)急管理局備案。

（四）楊勇強，盛隆公司軋鋼廠安環(huán)科科長，負責軋鋼廠的安全監(jiān)督管理和培訓(xùn)考核工作。未依法審查落實外包施工單位的安全教育培訓(xùn)，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場安全事故隱患，對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議由防城港市應(yīng)急管理局責成盛隆公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對其給予處理，處理情況報防城港市應(yīng)急管理局備案。

（五）林品健，盛隆公司軋鋼廠五車間主任，負責軋鋼廠五車間的生產(chǎn)和安全管理工作。對進入到軋鋼廠五車間的外包施工單位安全管理不到位，未認真督促軋鋼廠五車間安全管理人員周立政、打包機操作工康長青等人落實崗位工作安全職責，導(dǎo)致陳淑軍不受控進入軋鋼廠5車間打包機區(qū)域，并爬到正準備啟動的打包機上，對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議由防城港市應(yīng)急管理局責成盛隆公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對其給予處理，處理情況報防城港市應(yīng)急管理局備案。

（六）趙懷新，南京星辰公司盛隆公司施工項目的受委托人（項目經(jīng)理），未認真履行施工項目管理職責，未對臨時雇用作業(yè)人員進行安全三級教育和安全技術(shù)交底；未帶陳淑軍等雇用作業(yè)人員到軋鋼廠5車間熟悉作業(yè)現(xiàn)場，落實現(xiàn)場安全監(jiān)護人員，致使陳淑軍不受控爬到正準備啟動的打包機上。對事故發(fā)生負有責任，建議由防城港市應(yīng)急管理局責成南京星辰公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對其給予處理，處理情況報防城港市應(yīng)急管理局備案。

（七）陳淑軍，未聽從打包機操作工康長青要求其離開打包機區(qū)域的指令，且在沒有告知打包機操作工康長青的情況下，擅自攀爬到處于停機狀態(tài)下的打包機上，導(dǎo)致打包機活動時被棒材捆扎鋼筋箍在打包機上，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）認真吸取事故教訓(xùn)，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

1.南京星辰公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，加強對安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核，確保安全生產(chǎn)責任制的落實；切實加強施工項目管理，依法履行對施工工程項目的安全監(jiān)管職責，定期組織對項目施工的安全檢查，重點查處員工未經(jīng)安全培訓(xùn)合格上崗等違法行為；定期聽取項目施工單位的安全生產(chǎn)工作匯報，協(xié)調(diào)解決存在的問題；嚴格規(guī)范企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營管理活動，落實對工程項目的安全管理責任，嚴禁對施工項目“以包代管”等違法行為。

2.盛隆公司軋鋼廠及各廠部要認真吸取事故教訓(xùn)，建立和完善公司安全管理各項規(guī)章制度，完善安全責任體系，理順安全管理模式，強化公司安全管理部門的職責，加大對各廠部安全責任考核工作力度，切實提高各廠部管理層對安全生產(chǎn)工作的重視。要進一步加強對外包施工單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，要及時督促整改。

（二）加強安全教育培訓(xùn)，進一步提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)

1.南京星辰公司要強化對項目經(jīng)理和安全管理人員的安全教育培訓(xùn)，使他們深入理解安全生產(chǎn)的方針、政策和相關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，切實做到持證上崗。加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，不斷提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識、安全作業(yè)技能和事故防范能力，做到未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。特殊崗位、特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書方可上崗作業(yè)。

2.盛隆公司要依法落實外包施工單位作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和考核工作，組織多種形式、有針對性的安全教育和培訓(xùn)，使作業(yè)人員深入了解相關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉本公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

（三）強化外包施工單位安全監(jiān)管，進一步提高企業(yè)安全管理水平

盛隆公司要定期組織對外包施工單位的安全檢查，督促各施工作業(yè)單位履行各自的安全生產(chǎn)管理職責，嚴格對外包施工單位人員的資格審查，督促外包施工單位嚴格遵守和執(zhí)行規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程，組織開展安全生產(chǎn)“三違”（違章指揮、違規(guī)操作，違反勞動紀律）整治行動，認真開展安全隱患排查治理，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全問題要及時糾正，杜絕違章指揮、違規(guī)操作和違反勞動紀律的現(xiàn)象，嚴防類似事故的再次發(fā)生。

（四）嚴格落實“雙重預(yù)防體系”建設(shè)工作，提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平，杜絕安全事故的發(fā)生

根據(jù)近兩年盛隆公司崗位作業(yè)人員違規(guī)操作和違反勞動紀律導(dǎo)致事故多發(fā)的問題，盛隆公司要成立“雙重預(yù)防體系”建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各廠部、車間、班組的具體工作方案和嚴格的考核措施，確保2019年10月份前，完成安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防性工作體系建設(shè)工作，提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平，杜絕各類事故的發(fā)生。

  南京星辰蓄熱爐窯有限公司“2·5”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組               　　　　　　　　　

                           2019年5月