2019年8月22日8時40分，武漢晉儀機電安裝有限公司廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級改造項目貯煤棚彩瓦安裝項目部組織員工在原料場貯煤棚房屋面進行彩瓦安裝時，安裝工人朱金權(quán)、沙德才2人從貯煤棚北側(cè)馬道，攀爬至貯煤棚屋面進行彩瓦安裝前的準(zhǔn)備工作時，墜落至地面，經(jīng)送防城港市中醫(yī)院搶救無效死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規(guī)定，市人民政府成立事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，分清了事故責(zé)任，提出了對事故單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范同類事故措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、 事故概述

（一）事故時間：2019年8月22日8時40分。

（二）事故地點：廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級改造項目原料場貯煤棚。

（三）事故類型：高處墜落。

（四）死傷人數(shù)：2人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況

（一）中國一冶集團有限公司的基本情況

中國一冶集團有限公司(以下簡稱: 中國一冶公司)，法定代表人：宋占江，統(tǒng)一社會信用代碼：914201001777275556，公司類型：有限責(zé)任公司， 1990年9月25日注冊成立，注冊登記機關(guān)：武漢市原工商行政管理局，公司地址：武漢市青山區(qū)工業(yè)路3號。公司經(jīng)營范圍：建筑工程施工總承包等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D142002371，資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包特級等。安全生產(chǎn)許可證號：（鄂）JZ安許證字〔2005〕000182－10/10，許可范圍：建筑施工，有效期：2017年1月10日至2020年1月10日。2018年11月28日，中國一冶公司成立廣西盛隆產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造工程項目部，任命單明為項目部經(jīng)理，余桂亮為項目總工程師，趙新風(fēng)為項目安全員。2019年8月4日，中國一冶廣西盛隆項目對朱金權(quán)、沙德才等人進行廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料場網(wǎng)架及通廊屋面工程施工安全交底（含彩瓦安裝作業(yè)）。

（二）武漢晉儀機電安裝有限公司的基本情況

武漢晉儀機電安裝有限公司(以下簡稱: 武漢晉儀公司)，法定代表人：朱詠娥，統(tǒng)一社會信用代碼：91420107698316559H，公司類型：2009年12月29日注冊成立，注冊登記機關(guān)：武漢市青山區(qū)行政審批局，公司地址：湖北省武漢市青山區(qū)116街坊37門8號。公司經(jīng)營范圍：電氣安裝、房屋建筑、建筑勞務(wù)服務(wù)等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D342037201，資質(zhì)類別及等級：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級、建筑機電安裝工程專業(yè)承包三級、施工勞務(wù)資質(zhì)不分等級，有效期至2021年3月8日。2018年6月30日，武漢晉儀公司成立廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料棚彩瓦安裝工程項目部，任命杜乾坤代為項目經(jīng)理。中國一冶公司為廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鋼項目施工總包單位，武漢晉儀公司為原料場貯煤棚彩瓦安裝提供勞務(wù)服務(wù)。

（三）死者基本情況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

朱金權(quán)，男，26歲，彝族。2019年8月1日，朱金權(quán)未與武漢晉儀公司簽訂勞務(wù)合同情況下，參加武漢晉儀公司廣西盛隆項目部和中國一冶廣西盛隆項目部的三級教育培訓(xùn)和考核，工種為普工。8月22日，在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料場貯煤棚進行彩瓦安裝作業(yè)時，未按要求掛好安全帶墜落地面,經(jīng)送防城港市中醫(yī)院搶救無效死亡。

沙德才，男，34歲，彝族。2019年8月1日，沙德才未與武漢晉儀公司簽訂勞務(wù)合同情況下，參加武漢晉儀公司廣西盛隆項目部和中國一冶廣西盛隆項目部的三級教育培訓(xùn)和考核，工種為普工。8月22日，在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料場貯煤棚進行彩瓦安裝作業(yè)時，未按要求掛好安全帶墜落地面,經(jīng)送防城港市中醫(yī)院搶救無效死亡。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年8月22日8時，武漢晉儀公司廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料場貯煤棚項目部彩瓦安裝班班長董海洋，在早班會結(jié)束時，安排朱金權(quán)、沙德才和王生文等3人，上原料場貯煤棚屋面安裝彩瓦后，董海洋未在施工現(xiàn)場履行現(xiàn)場安全監(jiān)管職責(zé)，自己走到原料場貯煤棚北面軟梯側(cè)背面約50米的配電箱連接電動工具的電源線。

8月22日8時10分，王生文穿戴好雙鉤安全繩，并將一個安全掛鉤掛在網(wǎng)絡(luò)生命繩上后，從原料場貯煤棚北面軟梯上到原料場貯煤棚頂部第4線，安裝生命繩，完善彩瓦安裝的各項安全措施。22日8時30分，朱金權(quán)、沙德才兩人，也從貯煤棚北側(cè)馬道攀爬至貯煤棚屋面，在沒有將安全帶掛在貯煤棚屋面構(gòu)件和生命線的情況下，就開始梳理電鉆電線，做彩瓦安裝前的準(zhǔn)備工作。上午8點40左右，董海洋突然聽到背后物體落地的響聲，回頭一看，朱金權(quán)和沙德才兩人躺在貯煤棚南側(cè)的空地上。董海洋立即打電話給中國一冶廣西盛隆項目部經(jīng)理單明，報告有兩人從屋面高空墜落，隨后，中國一冶廣西盛隆項目部單明、安全員趙新風(fēng)等人趕到現(xiàn)場，開展救援，朱金權(quán)、沙德才兩人在送往防城港市中醫(yī)院搶救途中死亡（8月22日9時40分到醫(yī)院）。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，市應(yīng)急管理局第一時間組織人員趕赴事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行了現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，并向事故現(xiàn)場相關(guān)人員調(diào)查核實有關(guān)情況。杜乾坤代表武漢晉儀公司與朱金權(quán)、沙德才兩人家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結(jié)。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起施工單位違章指揮、違章操作而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）事故直接原因

朱金權(quán)、沙德才兩人在高處進行彩瓦安裝作業(yè)時，未按要求將安全帶掛在貯煤棚屋面構(gòu)件和生命線上，導(dǎo)致自己墜落死亡。

（三）事故間接原因

1. 武漢晉儀公司進行高處彩瓦安裝作業(yè)時，未落實施工前的風(fēng)險辨識、安全確認(rèn)和安全告知等工作，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（原國家安監(jiān)總局令第30號）第五條：“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》（以下簡稱特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè)?！钡囊?guī)定。違章指揮，安排無登高作業(yè)資格證人員上崗作業(yè)；施工現(xiàn)場安全管理人員董海洋，未認(rèn)真履行現(xiàn)場監(jiān)管職責(zé)，對朱金權(quán)、沙德才兩人違章作業(yè)行為未及時發(fā)現(xiàn)制止，是導(dǎo)致朱金權(quán)、沙德才兩人墜落死亡事故發(fā)生的重要原因。

2.中國一冶公司廣西盛隆冶金產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目部在編制原料場屋面板安裝方案時，已經(jīng)要求彩瓦安裝作業(yè)施工人員必須依法取得登高作業(yè)資格證方能上崗，但項目經(jīng)理單明、安全員趙新風(fēng)在原料場貯煤棚彩瓦安裝作業(yè)的安全確認(rèn)、安全告知、安全檢查（巡查）等方面，沒有嚴(yán)格執(zhí)行落實彩瓦安裝作業(yè)施工人員必須依法取得登高作業(yè)特種作業(yè)資格證的要求，是導(dǎo)致無證上崗引發(fā)事故的原因之一。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）武漢晉儀公司未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在組織員工進行高處作業(yè)前，未對彩瓦安裝人員是否已按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)登高特種作業(yè)資格的審查，就允許無登高特種作業(yè)資格證人員上崗作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第二十七條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)?！?/span>的規(guī)定。對事故的發(fā)生負有主要管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對武漢晉儀公司給予行政處罰。

（二）中國一冶公司廣西盛隆冶金產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目部作為項目總包單位，對分包施工項目負有統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理責(zé)任，在將原料場貯煤棚彩瓦安裝作業(yè)轉(zhuǎn)包給武漢晉儀公司后，沒有督促武漢晉儀公司執(zhí)行落實彩瓦安裝作業(yè)施工人員必須依法取得登高作業(yè)特種作業(yè)資格證的要求,對事故的發(fā)生負有管理協(xié)調(diào)不到位的責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局對中國一冶公司主要負責(zé)人進行約談警示教育。

（三）單明、趙新風(fēng)，分別是中國一冶公司廣西盛隆冶金產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目部的項目經(jīng)理和安全管理人員，沒有認(rèn)真履行廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料場貯煤棚彩瓦安裝工程項目的管理職責(zé)，違法讓不具備登高作業(yè)資格的人員上崗作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，負有監(jiān)管不到位的責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對單明、趙新風(fēng)進行行政處罰。

（四）朱詠娥,武漢晉儀公司，法定代表人。武漢晉儀公司廣西盛隆冶金貯煤棚彩瓦安裝項目部的彩瓦安裝工朱金權(quán)、沙德才和王生文等3人，未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的登高作業(yè)安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，就安排其上崗作業(yè)，導(dǎo)致高處墜落事故發(fā)生，朱詠娥作為該項目安全管理的授權(quán)委托人，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對朱詠娥進行行政處罰。

（五）杜乾坤、董海洋，武漢晉儀公司廣西盛隆冶金貯煤棚彩瓦安裝項目部經(jīng)理和班組長，施工現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，對朱金權(quán)、沙德才兩人違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對杜乾坤進行行政處罰，并責(zé)成武漢晉儀公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對董海洋給予處理，處理情況報防城港市應(yīng)急管理局備案。

（五）朱金權(quán)、沙德才，武漢晉儀公司彩瓦安裝工，在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鋼項目原料場貯煤棚進行彩瓦安裝時，違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其兩人在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）中國一冶公司和武漢晉儀公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立、健全本單位安全生產(chǎn)管理責(zé)任制；切實依法履行對建筑工程項目的安全監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格落實危險作業(yè)的風(fēng)險辨識和安全確認(rèn)，主動消除各類安全風(fēng)險和隱患。

（二）要依法落實新進員工的安全教育培訓(xùn)和考核工作，提高作業(yè)人員對登高、交叉、吊裝等作業(yè)的風(fēng)險意識，特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。

（三）嚴(yán)格落實作業(yè)前的班前會、安全告知和作業(yè)場所、人員、安全防護措施的安全確認(rèn)工作，嚴(yán)防作業(yè)人員違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。

（四）完善作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)護措施和作業(yè)人員的相互監(jiān)督機制，及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違章作業(yè)行為。

（五）業(yè)主單位和監(jiān)理單位要落實施工項目的監(jiān)督責(zé)任，糾正重罰款，輕隱患整改的監(jiān)督手段。

　　　武漢晉儀公司廣西盛隆項目部“8·22”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組               　　　　　　　　　

                         2019年10月31日