廈門(mén)第一建筑工程有限公司“5·8”一般生產(chǎn)安全高空墜落事故調(diào)查報(bào)告
一、事故發(fā)生單位及當(dāng)事人概況
?。ㄒ唬B門(mén)一建：成立于1990年12月30日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913502001549886483；注冊(cè)資金：叁億元整；法定代表人：楊麗萍；公司類型：法人商事主體【有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資）】；翔安黎安居住區(qū)保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人：李安生；公司住所：廈門(mén)市思明區(qū)豆仔尾179號(hào)205室之一；公司經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑業(yè)；公路工程建筑；市政道路工程建筑；電氣安裝；管道和設(shè)備安裝；鋼結(jié)構(gòu)工程施工；水源及供水設(shè)施工程建筑；其他未列明建筑安裝業(yè)；架線及設(shè)備工程建筑；管道工程建筑；園林景觀和綠化工程施工；土石方工程（不含爆破）；其他未列明土木工程建筑（不含須經(jīng)許可審批的事項(xiàng)）；建筑裝飾業(yè)；未列明的其他建筑業(yè)；提供施工設(shè)備服務(wù)；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)；建材批發(fā)；五金產(chǎn)品批發(fā)；電氣設(shè)備批發(fā)；其他機(jī)械設(shè)備及電子產(chǎn)品批發(fā)。2017年10月，該公司取得翔安黎安居住區(qū)保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項(xiàng)目開(kāi)工許可證。當(dāng)前該項(xiàng)目部有工人約300余人。
?。ǘ┲袊?guó)中建東北監(jiān)理咨詢有限公司：成立于1996年3月20日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350200260064203R；注冊(cè)資金：叁佰萬(wàn)元整；法定代表人：?jiǎn)探ǔ?；公司類型：法人商事主體【有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）】；該項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人：蔡政霖；地址：廈門(mén)思明區(qū)蓮岳路189號(hào)辦公樓5樓；經(jīng)營(yíng)范圍：工程管理服務(wù)。目前該項(xiàng)目部約有監(jiān)理人員16人。
?。ㄈ┖蚊鬟x：男，漢族，1963年3月16日出生，家庭地址：四川省旺蒼縣金溪鎮(zhèn)江長(zhǎng)村2組146號(hào)，該項(xiàng)目部混凝土班組工人，2018年5月8日，在該起事故中死亡。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
2018年5月8日7時(shí)，廈門(mén)一建廈門(mén)翔安黎安居住區(qū)保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項(xiàng)目部5號(hào)樓工地，混凝土班組工人何明選按照組長(zhǎng)劉曉艷的分工及要求，對(duì)5號(hào)樓3樓正在拆除模板的混凝土柱體、立面、頂板進(jìn)行“麻面”的巡檢及修復(fù)。中午快下班（11時(shí)30分）時(shí)，模板班組工人侯協(xié)濤約何明選一起去吃飯未果。12時(shí)以后，何明選吃過(guò)飯后回到項(xiàng)目部并進(jìn)入5號(hào)樓工地三樓作業(yè)面，他在行進(jìn)過(guò)程中不慎從預(yù)留在位于樓層中間位置的無(wú)安全防護(hù)的通風(fēng)口（125厘米×40厘米）墜落至二樓。13時(shí)15分許，模板班組作業(yè)人員進(jìn)入工地并發(fā)現(xiàn)了躺在地板上頭部流血的何明選。工人們隨即報(bào)告公司安全員及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，接到報(bào)告的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)趕到后立即組織施救?，F(xiàn)場(chǎng)人員先后撥打“120”“110”請(qǐng)求救援后，將何明選轉(zhuǎn)移至工地開(kāi)闊區(qū)?！?20”趕到后，確認(rèn)何明選已死亡。廈門(mén)市公安局翔安分局馬巷派出所、區(qū)安監(jiān)局、廈門(mén)市建設(shè)局質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督站接到報(bào)告后，相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理。在公安機(jī)關(guān)確認(rèn)事故為非刑事案件后，區(qū)安監(jiān)局立即展開(kāi)事故原因的調(diào)查取證工作。
三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成1人死亡。因事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣120余萬(wàn)元。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因：
1、“通風(fēng)口”未防護(hù)，是造成何明選行進(jìn)過(guò)程中自高空墜落致死的生產(chǎn)安全事故的直接原因之一。
2、何明選自我安全防護(hù)意識(shí)淡薄，在行進(jìn)過(guò)程中未能發(fā)現(xiàn)并避開(kāi)未設(shè)置防護(hù)的“通風(fēng)口”，也是造成其自高空墜落致死的生產(chǎn)安全事故的直接原因之一。
（二）間接原因：
1、廈門(mén)一建：
廈門(mén)一建安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位是造成該起事故的重要間接原因。一是廈門(mén)一建廈門(mén)翔安黎安居住區(qū)保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項(xiàng)目部施工現(xiàn)場(chǎng)管理存在漏洞。項(xiàng)目部施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)出管理隨意性較大，設(shè)置的施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)出門(mén)禁流于形式；作業(yè)面的安全防護(hù)不到位，存在遺漏的“通風(fēng)口”等安全防護(hù)點(diǎn)；員工佩戴安全防護(hù)用品（安全帽）不規(guī)范，起不到必要的安全防護(hù)作用。二是廈門(mén)一建廈門(mén)翔安黎安居住區(qū)保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作管理制度落實(shí)上存在缺失。項(xiàng)目部安全教育與培訓(xùn)流于形式，缺乏有效的針對(duì)性，員工自我防護(hù)的安全意識(shí)存在缺失，取得的效果不好；管理人員安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理不到位，在高速推進(jìn)施工進(jìn)度的過(guò)程中，未能督促一線工作人員做好有效的安全防護(hù)工作，未能及時(shí)消除通風(fēng)口未臨時(shí)封堵的安全隱患；應(yīng)急管理存在較大問(wèn)題，自項(xiàng)目部管理人員至一般作業(yè)人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案的認(rèn)知僅限于消防及高大模板應(yīng)急預(yù)案,也僅僅組織了消防應(yīng)急演練。生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案的處置程序不清楚。
2、中國(guó)中建東北監(jiān)理咨詢有限公司：
安全監(jiān)督不到位，是引發(fā)事故的間接原因之一。項(xiàng)目部監(jiān)理人員施工現(xiàn)場(chǎng)的安全現(xiàn)狀及情況掌握不到位，對(duì)施工班組的施工安全監(jiān)督不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)施工部位（通風(fēng)口臨時(shí)封堵）的安全隱患并督促整改。
根據(jù)上述事故原因分析，確認(rèn)該事故是一起一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
?。ㄒ唬┖蚊鬟x自我安全防護(hù)意識(shí)淡薄。在行進(jìn)過(guò)程中未能發(fā)現(xiàn)并避開(kāi)未設(shè)置防護(hù)的“通風(fēng)口”，致使其自高空墜落致死是導(dǎo)致該起生產(chǎn)安全事故的直接原因之一，鑒于其在事故中死亡，不予進(jìn)行處理。
（二）廈門(mén)一建安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不好。一是廈門(mén)一建翔安黎安居住區(qū)保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在漏洞。主要表現(xiàn)為施工現(xiàn)場(chǎng)人員的進(jìn)出管理松懈、施工作業(yè)面的（通風(fēng)口）安全防護(hù)遺漏、作業(yè)人員安全防護(hù)用品（安全帽）佩戴不規(guī)范；二是廈門(mén)一建翔安黎安居住區(qū)保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作管理制度落實(shí)上存在缺失。主要表現(xiàn)為項(xiàng)目部安全教育與培訓(xùn)流于形式，取得的效果不好、管理人員安全生產(chǎn)的管理能力偏弱，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位、應(yīng)急管理存在較大問(wèn)題，生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案的處置程序不清楚。廈門(mén)一建對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有安全生產(chǎn)管理責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)規(guī)定對(duì)其作出行政處罰。
?。ㄈ┲袊?guó)中建東北監(jiān)理咨詢有限公司：項(xiàng)目部監(jiān)理人員施工現(xiàn)場(chǎng)的安全現(xiàn)狀及情況掌握不到位，對(duì)施工班組的施工安全監(jiān)督不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)施工部位（通風(fēng)口臨時(shí)封堵）的安全隱患并督促整改。對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)督履職不到位的責(zé)任，建議由該公司按照有關(guān)規(guī)定對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果書(shū)面上報(bào)區(qū)安監(jiān)局。
（四）王捷：廈門(mén)一建總經(jīng)理，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，其安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。在組織制定并實(shí)施公司安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)計(jì)劃、應(yīng)急預(yù)案，以及督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，保障安全生產(chǎn)投入等方面存在不足，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定對(duì)其作出行政處罰。
?。ㄎ澹├畎采簭B門(mén)一建翔安黎安居住區(qū)保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目經(jīng)理。其安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不好。在推行項(xiàng)目部的安全教育、培訓(xùn)計(jì)劃的制定及執(zhí)行、應(yīng)急預(yù)案的制定及執(zhí)行存在缺失，在監(jiān)督并及時(shí)糾正、消除員工習(xí)慣性違規(guī)行為等影響安全生產(chǎn)的行為隱患方面存在明顯缺失，對(duì)事故的形成負(fù)有重要管理責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定對(duì)其做出行政處罰。
六、防范措施和整改要求
?。ㄒ唬B門(mén)一建翔安黎安居住區(qū)保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項(xiàng)目部的主要負(fù)責(zé)人要進(jìn)一步加強(qiáng)項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)工作，要組織相關(guān)人員對(duì)公司的安全管理工作進(jìn)行梳理，查找事故的原因，并制定切實(shí)有效的管理規(guī)定，進(jìn)一步提升項(xiàng)目部的安全管理水平。
（二）廈門(mén)一建翔安黎安居住區(qū)保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項(xiàng)目部要認(rèn)真落實(shí)“四不放過(guò)”原則，立即對(duì)全項(xiàng)目進(jìn)行一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，舉一反三，查找問(wèn)題，消除隱患。要徹底清查清理項(xiàng)目部安全施工、安全管理的問(wèn)題，避免類似事故的再次發(fā)生。
（三）廈門(mén)一建翔安黎安居住區(qū)保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項(xiàng)目部應(yīng)進(jìn)一步加大員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度，定期組織安全知識(shí)講座、技能培訓(xùn)和考核，不斷提高員工的安全意識(shí)和自我防護(hù)能力，特別是對(duì)施工班組人員的安全教育及管理，做到防患于未然，杜絕員工違章蠻干的問(wèn)題。
?。ㄋ模┲袊?guó)中建東北監(jiān)理咨詢有限公司翔安黎安居住區(qū)保障性安居工程保障房A地塊（主體工程）項(xiàng)目部的主要負(fù)責(zé)人要進(jìn)一步加強(qiáng)項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)管理工作，要組織相關(guān)人員對(duì)項(xiàng)目部的安全管理工作、監(jiān)理規(guī)程、施工方案進(jìn)行梳理，查找發(fā)生事故的原因，并制定切實(shí)有效的管理規(guī)定，進(jìn)一步提升項(xiàng)目部的安全管理水平。
廈門(mén)第一建筑工程有限公司“5·8”一般生產(chǎn)安全高空墜落事故調(diào)查小組
2018年5月31日