廈門先德開關(guān)有限公司“6·17”一般生產(chǎn)安全機(jī)械傷害事故調(diào)查報告
一、事故發(fā)生單位概況
（一）事故單位：廈門先德開關(guān)有限公司（以下簡稱“廈門先德”），成立于2009年6月23日，法定代表人：林孔周，統(tǒng)一社會信用代碼：91350200685287074K，公司住所：廈門市翔安區(qū)內(nèi)厝鎮(zhèn)民安大道3876號4#廠房三層A、B區(qū)，注冊資本：伍仟壹佰萬元整，經(jīng)營范圍：電器機(jī)械及器材（含高低壓輸變電設(shè)備）、各種電氣和成套裝置的制造、銷售、開發(fā)、代購、代銷及技術(shù)咨詢；輸變電產(chǎn)品的技術(shù)服務(wù)；經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的機(jī)械設(shè)備、零配件、原輔材料的進(jìn)口業(yè)務(wù)（不另附進(jìn)出口商品名錄），但國家限定公司經(jīng)營或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外。
?。ǘ┮θA松：男，苗族，2001年1月10日出生，住址：重慶市酉陽縣涂市鄉(xiāng)桃魚村3組90號，公民身份號碼：500242200101102655，廈門先德員工，在本起事故中因手動型叉車傾翻致其特重型顱腦損傷死亡。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2018年6月17日8時起，廈門先德開關(guān)有限公司因臨時調(diào)整生產(chǎn)任務(wù)，組織張明華、趙能、黃清江、陳重庚、李進(jìn)行、姚華松等6名員工進(jìn)行吊運(yùn)和安裝低壓箱作業(yè)，其中李進(jìn)行和姚華松負(fù)責(zé)采用手動型叉車吊運(yùn)低壓箱。9時15分左右，李進(jìn)行需要姚華松協(xié)助鎖緊螺絲，在呼叫數(shù)聲無人應(yīng)答之后，他走到車間內(nèi)叉車放置處，發(fā)現(xiàn)姚華松嘴部流血躺在地上，旁邊一部空載的手動叉車側(cè)翻傾覆，便立即去找班組長張明華和現(xiàn)場管理王書錦；張明華和王書錦對姚華松進(jìn)行了簡單急救處理，并迅速撥打了110和120。姚華松經(jīng)搶救無效、最終因特重型顱腦損傷致死。區(qū)安監(jiān)局接到報告后立即派員趕到現(xiàn)場，在公安機(jī)關(guān)判斷為非刑事案件后，區(qū)安監(jiān)局執(zhí)法人員立即展開事故現(xiàn)場的勘察取證工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
1、姚華松安全意識不強(qiáng)，自我安全防范能力弱。在使用手動叉車（型號：升格牌CL1516手動型液壓堆垛車）時違反作業(yè)規(guī)程，存在兩種違章行為：一是在拖動空載叉車行進(jìn)時、未將叉臂降至底限的安全位置（應(yīng)將叉臂下降置于負(fù)重輪之上），導(dǎo)致叉車重心上移；二是叉車行進(jìn)（轉(zhuǎn)彎）速度過快、過急。
2、廈門先德車間內(nèi)的地面存在多條金屬材質(zhì)的伸縮縫，經(jīng)過長期的鋼質(zhì)叉車車輪碾壓之后，伸縮縫下沉開裂并與兩邊的水泥地面形成高達(dá)數(shù)厘米的落差。加之鋼質(zhì)叉車車輪較硬，通過伸縮縫時與地面落差發(fā)生硬接觸，從而使叉車產(chǎn)生劇烈跳動、晃動。
上述原因，直接導(dǎo)致當(dāng)姚華松快速拖動叉車通過高低不平的車間內(nèi)伸縮縫時，叉車因重心偏移發(fā)生側(cè)翻傾覆，擊中姚華松的頭部而產(chǎn)生事故。
?。ǘ╅g接原因
廈門先德安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不好。未按照規(guī)定創(chuàng)建企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化并嚴(yán)格運(yùn)行、公司生產(chǎn)安全應(yīng)急預(yù)案較為齊備但應(yīng)急演練不足、員工的安全教育培訓(xùn)時間和科目落實(shí)不到位、公司在安全生產(chǎn)隱患排查和治理方面（車間內(nèi)叉車運(yùn)行造成的伸縮縫開裂，影響安全的問題等較明顯的安全隱患）存在一定缺陷。
綜上，調(diào)查組確認(rèn)該起事故為一般生產(chǎn)安全事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議
?。ㄒ唬┮θA松：安全生產(chǎn)意識不強(qiáng)，其不當(dāng)操作的過失違章行為，致使手動叉車側(cè)翻傾覆致發(fā)生亡一人的生產(chǎn)安全事故。其行為應(yīng)對本起事故負(fù)主要責(zé)任，鑒于其在本起事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。
?。ǘB門先德：企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。未創(chuàng)建通過安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化及考評、員工基本的安全常識及知識欠缺，安全教育培訓(xùn)效果較差、公司未能及時排查并消除安全隱患、公司安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案的演練未執(zhí)行。其行為對本起事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任，建議按《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予處理。
六、事故防范和整改措施
廈門先德要深刻吸取本起事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，防止類似事故再次發(fā)生。
?。ㄒ唬┣袑?shí)提高企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識，按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化流程來運(yùn)行和完善安全生產(chǎn)工作；
?。ǘ┘訌?qiáng)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，提高從業(yè)人員的安全防護(hù)意識和自我保護(hù)意識；
?。ㄈ?qiáng)化對從業(yè)人員的安全管理，認(rèn)真教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;
?。ㄋ模┘哟箅[患排查治理力度，及時發(fā)現(xiàn)和整改隱患，并認(rèn)真做好臺賬記錄。