廈門市振鑫盛五金制品有限公司“3·10”一般生產(chǎn)安全機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
一、事故發(fā)生單位概況
（一）事故單位：廈門市振鑫盛五金制品有限公司（以下簡稱“振鑫盛”），成立于2004年8月2日，法定代表人：王明江，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913502137617232975，公司住所：廈門市翔安區(qū)新圩鎮(zhèn)新霞南路610號(hào)，注冊資本：壹仟捌佰萬元整，經(jīng)營范圍：金屬制餐具和器皿制造；金屬制廚具用具器具制造；其他金屬制日用品制造；其他未列明金屬制品制造（不含須經(jīng)前置審批許可的項(xiàng)目）；塑料零件制造；其他塑料制品制造；經(jīng)營各類商品和技術(shù)的進(jìn)出口（不另附進(jìn)出口商品目錄），但國家限定公司經(jīng)營或禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外。
?。ǘ┒狭郑耗?，國籍：緬甸果敢籍，出生年月：1992年2月17日，2018年初，其通過借用李國東身份證明（533521198208241818）隱瞞外籍身份、進(jìn)入振鑫盛打工，于本起事故中因機(jī)械傷害致死。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援應(yīng)急處置情況
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2019年3月10日13時(shí)30分，振鑫盛公司經(jīng)過午休后，開始了下午的正常工作。拋光車間內(nèi)，全自動(dòng)拋光機(jī)第二排第二臺(tái)由排片工杜旭云、董老林共同操作，杜旭云擔(dān)任排片，董老林負(fù)責(zé)拋光機(jī)的操作。13時(shí)45分許，操作員董老林進(jìn)入全自動(dòng)智能拋光機(jī)拋光區(qū)域后、身體不慎被轉(zhuǎn)動(dòng)的2#機(jī)械臂帶入，胸部卡在了2#轉(zhuǎn)盤與拋光機(jī)體下。此時(shí)，正在排片的杜旭云聽到機(jī)器異響后、就看到了董老林被卡在2#機(jī)械臂下，立即關(guān)閉操作面板上的電源開關(guān)，并跑出去呼救。
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得到事故信息后，廠長高朝球和操作員彭開文以及其他幾名員工先后趕至事故區(qū)域聯(lián)手展開施救。救援人員首先拔掉用于控制升降機(jī)械臂的供氣管，然后拆掉2#機(jī)械臂、將董老林救出，行政經(jīng)理張志斌則撥打了“120”急救。“120”趕到后將董老林急送至廈門第五醫(yī)院急救。17時(shí)30分許，董老林因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡。
3月12日早上，振鑫盛總經(jīng)理王明江在接到報(bào)告后，立即要求行政部經(jīng)理張志斌報(bào)“110”，張志斌稱“3月10日下午，其公司拋光車間內(nèi)發(fā)生了一起一名工人因機(jī)械傷害致死的安全事故”。9時(shí)許，區(qū)安監(jiān)局接到區(qū)聯(lián)動(dòng)辦轉(zhuǎn)辦的指令后，立即派執(zhí)法人員趕到現(xiàn)場，在公安機(jī)關(guān)判斷為非刑事案件后，區(qū)安監(jiān)局執(zhí)法人員立即展開事故現(xiàn)場的勘察與取證工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成1人死亡，因事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣60萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
一是董老林違章作業(yè)。其不遵守拋光機(jī)操作規(guī)程，隨意進(jìn)入運(yùn)行狀態(tài)中的自動(dòng)拋光區(qū)域，在機(jī)械臂的行走軌跡上巡檢設(shè)備，是該起事故發(fā)生的直接原因之一。
二是自動(dòng)拋光機(jī)的碰觸保護(hù)裝置存在缺陷。此設(shè)備2#夾鉗的碰觸保護(hù)裝置上的行程開關(guān)松動(dòng)，當(dāng)觸碰保護(hù)裝置上的扁鋼碰到死者身體時(shí)，扁鋼彎曲壓迫行程開關(guān)，由于行程開關(guān)本體未固定，當(dāng)開關(guān)本體發(fā)生位移時(shí)，開關(guān)上的柱塞沒有縮入開關(guān)本體內(nèi)，觸點(diǎn)未能立即接觸而發(fā)出控制信號(hào)、導(dǎo)致2#轉(zhuǎn)盤未停止轉(zhuǎn)動(dòng)，進(jìn)而將死者擠壓在2#轉(zhuǎn)盤的2#拋光機(jī)本體上是事故發(fā)生的原因之一。
（二）間接原因
振鑫盛安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建及運(yùn)行存在缺漏，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和專職安全管理人員缺失，安全生產(chǎn)管理體系運(yùn)行混亂，安全生產(chǎn)事故應(yīng)急處置預(yù)案缺失安全生產(chǎn)事故處置應(yīng)急演練不足，安全教育培訓(xùn)時(shí)間和科目落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)隱患排查和治理方面存在嚴(yán)重不足。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，廈門振鑫盛五金制品有限公司“3·10”一般生產(chǎn)安全機(jī)械傷害事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議
?。ǘ┒狭郑鹤陨戆踩庾R(shí)不強(qiáng)，違規(guī)進(jìn)入拋光機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域的過失違章行為，應(yīng)承擔(dān)本起事故的直接責(zé)任，鑒于其在本起事故中死亡，故不予追究其責(zé)任。
?。ㄈ└叱颍赫聆问⑸a(chǎn)廠長，安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行其作為主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制執(zhí)行不好。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作、組織制定并嚴(yán)格執(zhí)行本公司的安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案工作、組織并執(zhí)行本公司的安全教育、培訓(xùn)等安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)糾正并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定給予處罰。
?。ㄋ模堉颈螅赫聆问⑿姓拷?jīng)理，公司兼職安全員。安全員職責(zé)履行不到位，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理存在漏洞，組織開展安全教育、培訓(xùn)有缺失，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作開展不力。對本起事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任，建議振鑫盛按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果書面報(bào)區(qū)安監(jiān)局。
六、事故防范和整改措施
振鑫盛要深刻吸取本起事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，防止類似事故再次發(fā)生。
?。ㄒ唬┙⒔∪踩a(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化流程來運(yùn)行和完善安全生產(chǎn)工作。及時(shí)健全公司安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案的修訂及組織開展演練，強(qiáng)化安全生產(chǎn)事故應(yīng)急處置的報(bào)告程序及內(nèi)容；
（二）加大安全生產(chǎn)隱患排查治理力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改設(shè)備存在的隱患，并認(rèn)真做好臺(tái)賬記錄。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并堅(jiān)決制止違章行為，加大懲處力度，從強(qiáng)化管理上提升安全管理的水平；
?。ㄈ┘訌?qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，提高從業(yè)人員的安全防護(hù)意識(shí)。強(qiáng)化對從業(yè)人員的安全管理，認(rèn)真教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；
?。ㄋ模┘哟蟀踩a(chǎn)經(jīng)費(fèi)投入，提高安全設(shè)施的升級換代，盡快將安全生產(chǎn)的“人防”提升為“技防”，從本質(zhì)上提升安全生產(chǎn)保障措施。