廈門樺晟環(huán)?？萍加邢薰尽?·19”高空墜落一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告
一、事故發(fā)生單位概況
（一）事故單位：廈門樺晟環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q“樺晟公司”），成立于2015年11月24日，法定代表人：曾水根，統(tǒng)一社會信用代碼：91350213MA344L9D9D，公司住所：廈門市翔安區(qū)內(nèi)厝鎮(zhèn)美山村營上自然村8號，注冊資本：壹佰萬元整，經(jīng)營范圍：節(jié)能技術(shù)推廣服務(wù)；新材料技術(shù)推廣服務(wù)；木片加工；軟木制品及其他木制品制造；木質(zhì)裝飾材料零售；其他林業(yè)服務(wù)。
?。ǘ┧勒撸禾m運(yùn)生，男，漢族，1977年7月14日出生，家庭住址：福建省清流縣龍津鎮(zhèn)橋下村馬頭山19號，公民身份證號碼：350423197707140516，樺晟公司員工，在本起事故中因高處墜落致死。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援應(yīng)急處置情況
2019年5月19日8時40分許，樺晟公司位于翔安區(qū)內(nèi)厝鎮(zhèn)美山村營上自然村238-2號的廠房內(nèi)。保潔員林祖先發(fā)現(xiàn)廠房的卷閘門故障、無法升降，就將卷閘門故障的問題向站在廠房內(nèi)的樺晟公司法人代表兼總經(jīng)理曾水根進(jìn)行報告。曾水根當(dāng)即指示林祖先駕駛叉車配合裝卸工蘭運(yùn)生進(jìn)行維修。于是，林祖先就將廠房內(nèi)停放的叉車開至卷閘門門下剎 車靜止，并將一塊木制貨架平放在叉齒上作為支撐平臺（并未進(jìn)行任何固定）。此時，曾水根準(zhǔn)備自行踩在貨架上、并通過林祖先操作叉車臂升至卷閘門頂部進(jìn)行維修。在場的裝卸工蘭運(yùn)生主動踏上叉齒上的支撐平臺。林祖先操作叉車臂升至3.7米左右停止。蘭運(yùn)生開始維修卷閘門。約5分鐘后，蘭運(yùn)生即從叉齒上的支撐平臺上墜落至地面?，F(xiàn)場的曾水根立即撥打了120急救電話和110報警電話，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，確認(rèn)蘭運(yùn)生已無生命跡象。9時30分許，區(qū)應(yīng)急局接到區(qū)聯(lián)動辦轉(zhuǎn)辦的指令后，立即派執(zhí)法人員趕到現(xiàn)場，在公安機(jī)關(guān)判斷為非刑事案件后，區(qū)應(yīng)急局執(zhí)法人員立即展開了事故現(xiàn)場的勘察與取證工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成1人死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約50萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
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曾水根違規(guī)指揮、林祖先未取得特種作業(yè)操作證違規(guī)操作、蘭運(yùn)生站在叉車托盤上違章作業(yè)，是導(dǎo)致蘭運(yùn)生高處墜落致死，引發(fā)事故的直接原因。
1.《安全生產(chǎn)法》第二十四條規(guī)定“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力”。曾水根作為公司的法人代表、總經(jīng)理，安排林祖先、蘭運(yùn)生使用叉車作為登高作業(yè)平臺維修廠房卷閘門存在違規(guī)指揮的過錯。
2.《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第30號）第五條 特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》（以下簡稱特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè) 之規(guī)定。林祖先存在無證操作特種設(shè)備（叉車）的行為。
3.《高處作業(yè)分級》（GB3608-2008）關(guān)于“高處作業(yè)第一段高度為2~5m”的規(guī)定，蘭運(yùn)生在3.7米高度進(jìn)行維修作業(yè)屬于高處作業(yè)，應(yīng)取得高處作業(yè)資格證，蘭運(yùn)生未取得高處作業(yè)資格證。存在違規(guī)作業(yè)的行為。
4.站在叉車托盤上進(jìn)行高處維修作業(yè)，違反了“禁止用叉車或托盤舉升人員從事高處作業(yè)，以免發(fā)生高空墜落事故”的叉車操作使用的規(guī)范要求。存在違章作業(yè)的行為。
?。ǘ╅g接原因
樺晟公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未進(jìn)行安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建及達(dá)標(biāo)工作、安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和人員缺失、應(yīng)急預(yù)案缺失、應(yīng)急演練不足、特種作業(yè)人員無證上崗、安全教育和培訓(xùn)不到位、隱患排查工作存在缺漏等均是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
1.樺晟公司未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備安全生產(chǎn)管理人員，安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任落實(shí)不到位?！栋踩a(chǎn)法》第十八條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十五條、第四十一條、第四十三條等對生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和人員的配備、應(yīng)急預(yù)案的制定及應(yīng)急演練、隱患排查治理的要求均有明確的規(guī)定。樺晟公司在以上方面存在嚴(yán)重缺失。
2.樺晟公司未按規(guī)定安全生產(chǎn)相關(guān)教育和培訓(xùn)?！栋踩a(chǎn)法》第二十七條、《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第30號）對特種作業(yè)人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后持證上崗均有明確規(guī)定，樺晟公司特種設(shè)備（叉車、裝載機(jī)）操作人員均未經(jīng)過培訓(xùn)并經(jīng)考試合格，擅自上崗作業(yè)。
3．樺晟公司安全生產(chǎn)制度不完善。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、原福建省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、原廈門市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局有關(guān)推進(jìn)企業(yè)創(chuàng)建安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)的工作要求，生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)應(yīng)當(dāng)創(chuàng)建并完成達(dá)標(biāo)。樺晟公司未開展并完成創(chuàng)建企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化。
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經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，該事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議
?。ㄒ唬B門樺晟環(huán)?？萍加邢薰荆喊踩a(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、未進(jìn)行安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建及達(dá)標(biāo)工作、安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和人員缺失、應(yīng)急預(yù)案缺失、應(yīng)急演練不足、隱患排查工作存在嚴(yán)重問題，特種作業(yè)人員未取得特種作業(yè)操作證上崗作業(yè)。廈門樺晟環(huán)保科技有限公司對本起事故的發(fā)生負(fù)主體責(zé)任，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定給予處罰。
（二）蘭運(yùn)生：自身安全意識不強(qiáng)，應(yīng)承擔(dān)本起事故的直接責(zé)任，鑒于其在本起事故中死亡，故不予追究其責(zé)任。
?。ㄈ┰汗痉ㄈ舜?，現(xiàn)場指揮作業(yè)人員，未認(rèn)真履行其作為主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制執(zhí)行不好，違規(guī)指揮員工高處作業(yè)，未及時糾正并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定給予處罰。
六、事故防范和整改措施
廈門樺晟環(huán)?？萍加邢薰疽羁涛”酒鹗鹿实慕逃?xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，防止類似事故再次發(fā)生。
?。ㄒ唬┙⒔∪踩a(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及安全生產(chǎn)管理人員，積極開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作，建立健全公司安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案及組織開展演練，加強(qiáng)特種設(shè)備作業(yè)人員的培訓(xùn)及管理，強(qiáng)化安全生產(chǎn)事故應(yīng)急處置的報告程序及內(nèi)容。
?。ǘ┘哟蟀踩a(chǎn)隱患排查治理力度，及時發(fā)現(xiàn)和整改設(shè)備存在的隱患，并認(rèn)真做好臺賬記錄。及時發(fā)現(xiàn)并堅(jiān)決制止違章行為，加大懲處力度，從強(qiáng)化管理上提升安全管理的水平；
?。ㄈ┘訌?qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，提高從業(yè)人員的安全防護(hù)意識。強(qiáng)化對從業(yè)人員的安全管理，認(rèn)真教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；
廈門樺晟環(huán)?？萍加邢薰?span style="font-size: 12pt;">“5·19”高處墜落一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查小組
2019年6月18日