2017年1月9日凌晨6時35分左右，位于余姚市馬渚鎮(zhèn)姚家村的寧波一中管樁有限公司（以下簡稱“一中管樁公司”）發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失105.6萬元人民幣。
　　接到報告后，市安監(jiān)局、馬渚鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場，要求一中管樁公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，1月11日，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，由市安監(jiān)局牽頭，會同市公安局、市監(jiān)察局、市總工會、馬渚鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
　　一、基本情況
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　　寧波一中管樁有限公司，成立于2007年9月9日，社會統(tǒng)一信用代碼：91330281668472884U，類型：有限責(zé)任公司，住所：余姚市馬渚鎮(zhèn)姚家村，法定代表人：謝建富，注冊資本：700萬元人民幣，營業(yè)期限：2007年11月26日至2022年11月25日止，經(jīng)營范圍：水泥管樁、水泥制品的制造、加工，商品混凝土的加工。
　?。ǘ┦鹿试O(shè)備基本情況及相關(guān)安全操作規(guī)程
　　電動單梁起重機(jī)，型號：LD5－31.5A5D，中原圣起有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品編號：08102010，工作級別：A5，額定起重量5t，跨度31.5m，起升高度9m，起升速度8m/min，大車運(yùn)行速度20 m/min，小車運(yùn)行速度20 m/min。2015年5月13日檢驗(yàn)合格，下次定期檢驗(yàn)日期：2017年7月。
　　該電動單梁起重機(jī)使用說明書中規(guī)定：“不準(zhǔn)斜吊物品”。一中管樁公司骨架組安全生產(chǎn)操作規(guī)程第2條規(guī)定：“在鋼棒起吊時，操作人員應(yīng)做到物件平衡，并進(jìn)行固定，預(yù)防左右晃動，在穿吊帶前應(yīng)注意鋼棒物件左右傾斜角度，并做到安全距離后再進(jìn)行垂直起吊?！?br/>　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
　　(一）事故發(fā)生經(jīng)過
　　2017年1月9日凌晨6時35分左右，一中管樁公司管樁生產(chǎn)車間骨架組下料崗位操作工陳永兵在做下料準(zhǔn)備工作過程中，準(zhǔn)備使用電動單梁起重機(jī)起吊鋼筋圈（該公司稱為“鋼棒”，重量約1-3噸，高度約2米），為了在重疊在一起傾斜堆放的鋼筋圈上穿吊帶，陳永兵爬上鋼筋圈下沿，將電動單梁起重機(jī)的吊鉤固定在鋼筋圈的包裝鐵皮上，準(zhǔn)備用電動單梁起重機(jī)稍微拉升鋼筋圈留出縫隙以便穿吊帶，在吊鉤傾斜、未保持垂直，人留在鋼筋圈上、未保證安全距離的情況下，即盲目啟動電動單梁起重機(jī)，按下上升按鈕。由于拉升過度、傾斜起吊、吊鉤從鋼筋圈包裝鐵皮上滑出，導(dǎo)致鋼筋圈向陳永兵方向傾倒，將其壓倒在地并壓中其頭部。
　　（二）應(yīng)急救援情況
　　事故發(fā)生后，由于車間其他員工忙于各自工作，未發(fā)現(xiàn)陳永兵已經(jīng)被鋼筋圈壓倒在地的情況，直至當(dāng)日上午7時15分左右，一中管樁公司雜工班負(fù)責(zé)人徐如法進(jìn)入管樁車間查看鋼筋圈備料情況時才發(fā)現(xiàn)。徐如法當(dāng)即打電話給公司董事長謝建富報告，并叫來了車間其他員工，謝建富立即趕到現(xiàn)場，并通知公司生產(chǎn)部經(jīng)理兼安管員涂啟勝也馬上趕到現(xiàn)場，與其他員工一起用電動單梁起重機(jī)將壓在陳永兵身上的鋼筋圈吊走，將陳永兵搶救出來，但發(fā)現(xiàn)陳永兵已經(jīng)口鼻流血，全身發(fā)涼。謝建富立即撥打“110”報警電話，公司其他員工撥打了“120”急救電話。急救醫(yī)生趕到現(xiàn)場后，對陳永兵進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)其已經(jīng)沒有生命體癥，宣布死亡。
　　三、事故原因分析
　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?br/> 　　陳永兵安全意識淡漠，違反生產(chǎn)安全操作規(guī)程，在使用電動單梁起重機(jī)起吊鋼筋圈的過程中，在吊鉤傾斜、未保持垂直，人留在鋼筋圈上、未保證安全距離的情況下，即盲目啟動電動單梁起重機(jī)，按下上升按鈕。由于拉升過度、傾斜起吊、吊鉤從鋼筋圈包裝鐵皮上滑出，導(dǎo)致鋼筋圈向陳永兵方向傾倒，將其壓倒在地并壓中其頭部。
　?。ǘ┦鹿书g接原因
　　1、一中管樁公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)操作規(guī)程不夠完善。
　　2、一中管樁公司主要負(fù)責(zé)人謝建富未有效履行法定職責(zé)，未制定完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程、未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃、對員工連續(xù)上班導(dǎo)致疲勞操作現(xiàn)象不重視，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
　　3、一中管樁公司生產(chǎn)部經(jīng)理兼安管員涂啟勝未有效履行安全監(jiān)管職責(zé)，對安全生產(chǎn)操作規(guī)程不夠完善的情況未提出修訂建議、組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)未取得實(shí)際效果、未能及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患，未提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
　?。ㄒ唬╆愑辣踩庾R淡漠，違反生產(chǎn)安全操作規(guī)程，在使用電動單梁起重機(jī)起吊鋼筋圈的過程中，在吊鉤傾斜、未保持垂直，人留在鋼筋圈上、未保證安全距離的情況下，即盲目啟動電動單梁起重機(jī)，按下上升按鈕。由于拉升過度、傾斜起吊、吊鉤從鋼筋圈包裝鐵皮上滑出，導(dǎo)致鋼筋圈向陳永兵方向傾倒，將其壓倒在地并壓中其頭部，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，不予追究。
　?。ǘ┮恢泄軜豆疚从行鋵?shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)操作規(guī)程不夠完善，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予一中管樁公司行政處罰。
　　（三）一中管樁公司主要負(fù)責(zé)人謝建富未有效履行法定職責(zé)，未制定完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程、未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃、對員工連續(xù)上班導(dǎo)致疲勞操作現(xiàn)象不重視，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予謝建富行政處罰。
　?。ㄋ模┮恢泄軜豆旧a(chǎn)部經(jīng)理兼安管員涂啟勝未有效履行安全監(jiān)管職責(zé)，對安全生產(chǎn)操作規(guī)程不夠完善的情況未提出修訂建議、組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)未取得實(shí)際效果、未能及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患，未提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予涂啟勝行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）一中管樁公司要充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度，修訂完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程，強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場管理、檢查并取得實(shí)際效果，努力提升從業(yè)人員的安全意識，同時要合理安排工作時間，保證一線操作員工必要的休息時間，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，消除各類事故隱患。
　　（二）馬渚鎮(zhèn)人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護(hù)意識和安全操作技能，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。
　

　寧波市一中管樁有限公司
　　“1.9”一般物體打擊事故調(diào)查組
　　2017年1月20日