2017年2月28日上午8時(shí)55分左右，位于余姚市小曹娥鎮(zhèn)朗海村的余姚市章興包裝印刷有限公司（以下簡(jiǎn)稱章興包裝公司）發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失94.7萬(wàn)元人民幣。
　　接到報(bào)告后，市安監(jiān)局、小曹娥鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)，要求章興包裝公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，3月2日，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，由市安監(jiān)局牽頭，會(huì)同市公安局、市監(jiān)察委員會(huì)、市總工會(huì)、小曹娥鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)踏勘、調(diào)查取證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
　　一、基本情況
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　　余姚市章興包裝印刷有限公司，成立于2014年12月11日，社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：9133028130890932257，類型：有限責(zé)任公司，住所：余姚市小曹娥鎮(zhèn)朗海村，法定代表人：章炳坤，實(shí)際負(fù)責(zé)人：章志橋，注冊(cè)資本：400萬(wàn)元人民幣，營(yíng)業(yè)期限：2014年12月11日至長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：包裝裝潢、其他印刷品印刷；自營(yíng)或代理貨物和技術(shù)的進(jìn)出口，但國(guó)家限定經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的貨物和技術(shù)除外。
　　（二）事故設(shè)備基本情況及相關(guān)安全操作規(guī)程
　　全自動(dòng)液壓打包機(jī)，型號(hào)：ZJ－4000，山東明瑋包裝機(jī)械有限公司生產(chǎn)，工作壓力：200kg/cm2，紙包大?。?150W×800H，紙包重量2000mm長(zhǎng)時(shí)約重850kg，處理量：瓦楞紙邊料連續(xù)壓縮操作時(shí)5-8噸/小時(shí)。
　　該打包機(jī)原設(shè)計(jì)只處理碎紙料，章興包裝公司為了能夠同時(shí)處理生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的殘次料，對(duì)設(shè)備進(jìn)行了拼接改裝，從而能夠處理兩種廢紙料：一種是來(lái)源于生產(chǎn)車間的碎紙料，通過(guò)通風(fēng)管道吸入進(jìn)料口；另一種是生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的殘次料，通過(guò)爬坡器送入進(jìn)料口。章興包裝公司在對(duì)設(shè)備拼接改裝過(guò)程中，存在兩方面的問(wèn)題：一是進(jìn)料口上方存在人可以通過(guò)的缺口，未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施；二是對(duì)于通過(guò)爬坡器送往進(jìn)料口的殘次料容易造成堵塞的情況沒(méi)有采用安全的設(shè)施解決，而采用人工腳踩的方式，存在重大事故隱患。
　　章興包裝公司《廢紙打包機(jī)操作規(guī)章》第6條規(guī)定：“漏斗上紙進(jìn)料檢出電眼前方之玻璃有時(shí)會(huì)出現(xiàn)被紙屑或粉塵擋住，若發(fā)現(xiàn)打包機(jī)一直往復(fù)進(jìn)退不停，請(qǐng)即時(shí)關(guān)掉電源后再進(jìn)行清理工作?！钡?條規(guī)定：“爬坡器送大紙片有堵塞現(xiàn)象時(shí)，關(guān)掉電源后再進(jìn)行清理工作?！?br/>　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
　　(一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
　　2017年2月28日上午8時(shí)55分左右，章興包裝公司廢紙打包崗位操作工陳克應(yīng)在廢紙打包過(guò)程中，在發(fā)現(xiàn)全自動(dòng)液壓打包機(jī)進(jìn)料口有大紙片堵塞現(xiàn)象時(shí)，在未關(guān)閉電源的情況下，爬上全自動(dòng)液壓打包機(jī)處理塞紙，不慎摔入進(jìn)料口。
　　（二）應(yīng)急救援情況
　　事故發(fā)生后，由于廢紙打包崗位僅陳克應(yīng)一人操作，一直無(wú)人發(fā)現(xiàn)，直至當(dāng)日中午12時(shí)05分左右，陳克應(yīng)的妻子周俊平（亦系該公司員工）見(jiàn)陳克應(yīng)沒(méi)來(lái)吃中飯，遂到廢紙打包處尋找，發(fā)現(xiàn)打包機(jī)上有血跡，懷疑陳克應(yīng)出事了，即向公司生產(chǎn)部經(jīng)理孫濤報(bào)告。孫濤馬上趕到現(xiàn)場(chǎng)，撥打了“120”急救電話，另安排公司行政部經(jīng)理朱桂燕撥打了“110”、“119”報(bào)警電話，并打電話向公司總經(jīng)理章明星報(bào)告。章明星接到報(bào)告后立即趕回公司組織救援。朱桂燕同時(shí)打電話向公司主要負(fù)責(zé)人章志橋（當(dāng)時(shí)正在上海就醫(yī)）報(bào)告，章志橋指示立即報(bào)警并組織現(xiàn)場(chǎng)救援。消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，將廢紙包拆開(kāi)，將陳克應(yīng)救出來(lái)，并抬到救護(hù)車上，經(jīng)急救醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，陳克應(yīng)已經(jīng)死亡。
　　三、事故原因分析
　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?br/> 　　陳克應(yīng)安全意識(shí)淡漠，違反生產(chǎn)安全操作規(guī)程，在發(fā)現(xiàn)全自動(dòng)液壓打包機(jī)進(jìn)料口有大紙片堵塞現(xiàn)象時(shí)，在未關(guān)閉電源的情況下，爬上全自動(dòng)液壓打包機(jī)處理塞紙，不慎摔入進(jìn)料口，被全自動(dòng)液壓打包機(jī)擠壓導(dǎo)致死亡。
　?。ǘ┦鹿书g接原因
　　1、章興包裝公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，打包機(jī)安全防護(hù)設(shè)施不夠完善。
　　2、章興包裝公司主要負(fù)責(zé)人章志橋未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
　　3、章興包裝公司兼職安管員張金孝未有效履行安全監(jiān)管職責(zé)，組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)未取得實(shí)際效果，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，未提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級(jí)為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
　?。ㄒ唬╆惪藨?yīng)安全意識(shí)淡漠，違反生產(chǎn)安全操作規(guī)程，在發(fā)現(xiàn)全自動(dòng)液壓打包機(jī)進(jìn)料口有大紙片堵塞現(xiàn)象時(shí)，在未關(guān)閉電源的情況下，爬上全自動(dòng)液壓打包機(jī)處理塞紙，不慎摔入進(jìn)料口，被全自動(dòng)液壓打包機(jī)擠壓導(dǎo)致死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，不予追究。
　?。ǘ┱屡d包裝公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，打包機(jī)安全防護(hù)設(shè)施不夠完善，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予章興包裝公司行政處罰。
　?。ㄈ┱屡d包裝公司主要負(fù)責(zé)人章志橋未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予章志橋行政處罰。
　?。ㄋ模┱屡d包裝公司兼職安管員張金孝未有效履行安全監(jiān)管職責(zé)，組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)未取得實(shí)際效果，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，未提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議章興包裝公司依照公司規(guī)章制度對(duì)張金孝作出相應(yīng)處理。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：
　?。ㄒ唬┱屡d包裝公司要充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)管理、檢查并取得實(shí)際效果，努力提升從業(yè)人員的安全意識(shí)，同時(shí)要保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，消除各類事故隱患。
　?。ǘ┬〔芏疰?zhèn)人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過(guò)強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識(shí)、安全保護(hù)意識(shí)和安全操作技能，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。
　　

余姚市章興包裝印刷有限公司
　　“2.28”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組
　　2017年3月13日