2017年6月10日下午2時左右，位于余姚市小曹娥鎮(zhèn)朗海村的鄉(xiāng)橫江污水泵站發(fā)生一起中毒事故，造成一人死亡、一人受傷，直接經(jīng)濟損失181.2356萬元人民幣。
　　接到報告后，市安監(jiān)局、小曹娥鎮(zhèn)人民政府領導先后趕赴現(xiàn)場，要求該工程相關單位立即停工整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，6月13日，經(jīng)余姚市人民政府授權，由市安監(jiān)局牽頭，會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、小曹娥鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證、委托檢測等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
　　一、基本情況
　　（一）工程基本情況
　　余姚市小曹娥鎮(zhèn)鄉(xiāng)橫江污水泵站，位于余姚市小曹娥鎮(zhèn)朗海村，小曹娥鎮(zhèn)中心學校旁邊。2017年6月6日，因村民向小曹娥鎮(zhèn)農(nóng)辦反映該泵站有污水外溢，泵站管理員夏國生經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)系管道破損原因?qū)е潞笙蜴?zhèn)農(nóng)辦主任周建波報告，周建波遂安排夏國生聯(lián)系余姚市惠燦市政工程服務部的王惠燦維修、更換破損的管道。該維修項目雙方未簽訂合同。
　?。ǘ┦鹿蕟挝换厩闆r
　　余姚市惠燦市政工程服務部，注冊號：330281605091198，類型：個體工商戶，經(jīng)營場所：余姚市小曹娥鎮(zhèn)朗海村高丁南路70號，經(jīng)營者：王惠燦，組成形式：個人經(jīng)營，注冊日期：2016年1月21日，經(jīng)營范圍：市政工程、排水工程的施工；水電安裝的服務；管道、小五金的零售。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況
　　(一）事故發(fā)生經(jīng)過
　　2017年6月10日下午，余姚市惠燦市政工程服務部的王惠燦帶領管道維修工沈立到小曹娥鎮(zhèn)鄉(xiāng)橫江污水泵站準備更換管道，泵站管理員夏國生帶著普通棉布口罩也趕到了施工現(xiàn)場。當日下午2時左右，在王惠燦、夏國生在做下井準備工作時，沈立在未采取任何防護措施的情況下，即下到泵站井下開始施工，吸入有毒氣體導致中毒；王惠燦見狀也未采取任何防護措施即下井救援，也吸入有毒氣體導致中毒。經(jīng)委托上?；繕藴蕷怏w有限公司檢測，鄉(xiāng)橫江污水泵站井下有毒氣體主要成分為硫化氫。
　　（二）應急救援情況
　　事故發(fā)生后，夏國生立即撥打“119”、“110”報警電話，消防人員趕到后，將王惠燦、沈立救上來，先送到旁邊的小曹娥鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，后轉(zhuǎn)送至余姚市第四人民醫(yī)院搶救。其中沈立因中毒過深，經(jīng)搶救無效于當日下午4時左右死亡；王惠燦轉(zhuǎn)送至余姚市人民醫(yī)院搶救，于7月20日治愈出院。
　　三、事故原因分析
　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?br/> 　　1.沈立安全意識淡漠，進行有限空間作業(yè)時在未采取任何防護措施的情況下即下井作業(yè)，導致中毒死亡。
　　2.王惠燦安全意識淡漠，進行有限空間作業(yè)時在未采取任何防護措施的情況下即下井救援，導致中毒受傷。
　　（二）事故間接原因
　　余姚市惠燦市政工程服務部未有效落實安全生產(chǎn)責任制，未建立有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，施工現(xiàn)場安全管理混亂，未按照規(guī)定為從業(yè)人員配備有限空間作業(yè)專用的勞動防護用品，安全教育培訓不到位致使從業(yè)人員安全意識淡薄，緊急情況下的應急處置措施不當。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　?。ㄒ唬┥蛄踩庾R淡漠，進行有限空間作業(yè)時在未采取任何防護措施的情況下即下井作業(yè)，導致中毒死亡，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究。
　?。ǘ┯嘁κ谢轄N市政工程服務部未有效落實安全生產(chǎn)責任制，未建立有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，施工現(xiàn)場安全管理混亂，未按照規(guī)定為從業(yè)人員配備有限空間作業(yè)專用的勞動防護用品，安全教育培訓不到位致使從業(yè)人員安全意識淡薄，緊急情況下的應急處置措施不當，對事故發(fā)生負有責任。建議市安監(jiān)局依法對其作出相應的行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）余姚市惠燦市政工程服務部要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關法律、法規(guī)和標準，建立健全并有效落實安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，尤其要嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，強化安全生產(chǎn)教育培訓和現(xiàn)場檢查，努力提升從業(yè)人員的安全意識和技能，按規(guī)定為從業(yè)人員配備必要的勞動防護用品并督促、教育正確佩戴使用，切實履行好安全生產(chǎn)主體責任。
　?。ǘ┬〔芏疰?zhèn)人民政府要進一步加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過強化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關法律法規(guī)，不斷提升相關生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能，對轄區(qū)內(nèi)從事有限空間作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營單位及其從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)專題教育培訓，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處，切實履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任。
　　

余姚市惠燦市政工程服務部 
　　“6.10”一般中毒事故調(diào)查組
　　2017年8月8日