2017年12月17日上午7時(shí)30分左右,位于余姚市低塘街道西鄭巷村濱江路北2號(hào)的余姚市宇棟金屬制品廠發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失153.2萬(wàn)元人民幣。

       接到報(bào)告后,市安監(jiān)局、市公安局低塘派出所、低塘街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場(chǎng),要求該廠立即停工整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,12月20日,經(jīng)余姚市人民政府授權(quán),由市安監(jiān)局牽頭,會(huì)同市公安局、市監(jiān)察委員會(huì)、市總工會(huì)、低塘街道辦事處組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)踏勘、調(diào)查取證等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:

一、基本情況

      (一)事故單位基本情況

      余姚市宇棟金屬制品廠,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:92330281MA2AF9HB4C,類型:個(gè)體工商戶,經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所:余姚市低塘街道西鄭巷村濱江路北2號(hào),經(jīng)營(yíng)者:鄭棟,實(shí)際負(fù)責(zé)人:鄭建明,組成形式:個(gè)人經(jīng)營(yíng),注冊(cè)日期:2017年11月1日,經(jīng)營(yíng)范圍:金屬制品、五金件、沖壓件、汽車配件、五金工具的制造、加工;模具材料、模板的加工。

      (二)事故設(shè)備基本情況

      4000千牛雙盤摩擦壓力機(jī),產(chǎn)品型號(hào):J53-400D,制造廠家:青島騰源達(dá)鍛壓機(jī)械有限公司,公稱力:4000KN,允許最大工作力:6300KN,電動(dòng)機(jī)功率:30KW?！妒褂谜f明書》關(guān)于“壓力機(jī)的安全維護(hù)”中規(guī)定:“管理使用以及維護(hù)保養(yǎng)摩擦壓力機(jī)的一切工作人員應(yīng)熟悉壓力機(jī)的性能結(jié)構(gòu)以及操作等的基本內(nèi)容,以保證機(jī)器的正常安全工作,---如發(fā)現(xiàn)機(jī)器在運(yùn)轉(zhuǎn)期間產(chǎn)生任何不正?，F(xiàn)象,應(yīng)立即停止機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)來(lái)進(jìn)行檢查,使其恢復(fù)正常以后,才允許繼續(xù)進(jìn)行操作。”

      余姚市宇棟金屬制品廠《壓力機(jī)安全操作規(guī)程》第5條也規(guī)定:“該設(shè)備在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)液壓系統(tǒng)嚴(yán)重漏油、噪聲或振動(dòng)較大、滑塊動(dòng)作失常等異?，F(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即停機(jī)進(jìn)行檢修,排除故障,保證設(shè)備運(yùn)行良好。”

       二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

      (一)事故發(fā)生經(jīng)過

      2017年12月17日上午7時(shí)30分左右,余姚市宇棟金屬制品廠帶班師傅兼維修工趙建鋒發(fā)現(xiàn)摩擦壓力機(jī)出現(xiàn)壓力不足、動(dòng)作慢等故障,在未停機(jī)的情況下,爬到摩擦壓力機(jī)上部準(zhǔn)備檢修時(shí),不慎被卷入摩擦壓力機(jī)的飛輪與摩擦盤之間,當(dāng)場(chǎng)被擠壓致死。

(二)應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后,在場(chǎng)的操作工王林超馬上讓另一位員工張定林關(guān)掉機(jī)器,并向該廠負(fù)責(zé)人鄭棟的母親余春娣報(bào)告,余春娣馬上告知其丈夫鄭建明,鄭建明趕到車間后,發(fā)現(xiàn)趙建鋒已經(jīng)被卷入機(jī)器內(nèi),立即讓余春娣撥打“110”報(bào)警電話。公安人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,與廠方一起組織人員將趙建鋒的尸體從摩擦壓力機(jī)上搬下來(lái)。

三、事故傷亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

趙建鋒,男,漢族,1987年8月19日出生,身份證號(hào)碼:330281198708194616,住址:余姚市牟山鎮(zhèn)魏家村高車頭20號(hào)。系余姚市宇棟金屬制品廠帶班師傅兼維修工。

       (二)事故善后處理情況

       2017年12月18日,在低塘街道人民調(diào)解委員會(huì)的主持下,余姚市宇棟金屬制品廠實(shí)際負(fù)責(zé)人鄭建明與趙建鋒的妻子周成蘭等家屬達(dá)成賠償協(xié)議,事故善后處置平穩(wěn)。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

趙建鋒安全意識(shí)淡漠,違反安全操作規(guī)程,在未停機(jī)的情況下進(jìn)行摩擦壓力機(jī)檢修工作,不慎被卷入摩擦壓力機(jī)的飛輪與摩擦盤之間,當(dāng)場(chǎng)被擠壓致死。

(二)事故間接原因

余姚市宇棟金屬制品廠未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,安全教育培訓(xùn)不到位致使從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄;未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施,摩擦壓力機(jī)傳動(dòng)裝置缺少防護(hù)設(shè)施。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析,事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級(jí)為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)趙建鋒安全意識(shí)淡漠,違反安全操作規(guī)程,在未停機(jī)的情況下進(jìn)行摩擦壓力機(jī)檢修工作,不慎被卷入摩擦壓力機(jī)的飛輪與摩擦盤之間,當(dāng)場(chǎng)被擠壓致死,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)余姚市宇棟金屬制品廠未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,安全教育培訓(xùn)不到位致使從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄;未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施,摩擦壓力機(jī)傳動(dòng)裝置缺少防護(hù)設(shè)施,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法對(duì)該廠作出相應(yīng)的行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)余姚市宇棟金屬制品廠要充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),建立健全并有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程,組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)檢查,努力提升從業(yè)人員的安全意識(shí)和技能,保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

(二)低塘街道辦事處要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管,通過強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī),不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識(shí)、安全保護(hù)意識(shí)和安全操作技能,發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理,發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。

                              余姚市宇棟金屬制品廠

“12.17”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

                                 2018年1月23日