2017年12月26日晚上7時30分左右,位于余姚市低塘街道姆湖村井頭灣山腳地的金裕潮廢輪胎回收作坊發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡、一人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失91余萬元人民幣。

接到報告后,市安監(jiān)局、市公安局低塘派出所、低塘街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場,要求該作坊立即停工、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,12月27日,經(jīng)余姚市人民政府授權(quán),由市安監(jiān)局牽頭,會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、低塘街道辦事處組成事故調(diào)查組。因事故作坊主要負(fù)責(zé)人金裕潮外出逃避調(diào)查,導(dǎo)致事故調(diào)查進(jìn)展困難,經(jīng)市人民政府批準(zhǔn),延長事故調(diào)查期限六十日。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

金裕潮廢輪胎回收作坊,位于余姚市低塘街道姆湖村井頭灣山腳地,投資人是金裕潮,從事廢輪胎回收項目。該作坊未經(jīng)工商登記注冊,也未經(jīng)環(huán)保部門審批,屬于非法生產(chǎn)經(jīng)營。金裕潮聘請周旭陽負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)工作,聘請許友豐負(fù)責(zé)日常管理工作,雇傭吳成英、楊忠全負(fù)責(zé)出渣工作,楊應(yīng)武、蘭永仕等人負(fù)責(zé)投放廢輪胎,馬小愛及設(shè)備廠家技術(shù)人員負(fù)責(zé)點火升溫。

(二)事故設(shè)備基本情況

事故設(shè)備為廢輪胎、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線,制造廠家:商丘市四海機(jī)械制造有限公司,系金裕潮于2017年8月10日以人民幣23萬元的價格購買,雙方簽訂了《廢輪胎、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》。金裕潮提供了該生產(chǎn)線的采購合同、設(shè)備清單及《方案設(shè)計》文件,但未提供《使用說明書》、《安全操作規(guī)程》及生產(chǎn)工藝文件等。

該生產(chǎn)線中的主要設(shè)備為臥式旋轉(zhuǎn)廢橡膠、廢塑料煉油裂解裝置,主爐尺寸為2.6*6.6m,鋼板采用厚度為16mm的Q245R鍋爐鋼板。

(三)事故場地基本情況

金裕潮廢輪胎回收作坊原在慈溪市周巷鎮(zhèn)天元村生產(chǎn),因當(dāng)?shù)卣箨P(guān)閉,2017年11月,金裕潮通過低塘街道黃清堰村主任陳國傳介紹向低塘街道姆湖村村民嚴(yán)厚章租賃了低塘街道姆湖村井頭灣山腳地作為廢輪胎回收作坊的新場地。雙方未簽訂租賃合同,口頭約定租金為每年1萬元,但也未明確租金交付方式,后嚴(yán)厚章以借款名義向金裕潮指派的現(xiàn)場管理人員許友豐借了1萬元,許友豐向金裕潮匯報后同意出借并向金裕潮報銷。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2017年12月25日下午,位于余姚市低塘街道姆湖村井頭灣山腳地的金裕潮廢輪胎回收作坊員工楊應(yīng)武等人開始往廢輪胎、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線的臥式旋轉(zhuǎn)廢橡膠、廢塑料煉油裂解裝置的主爐內(nèi)投放廢輪胎,當(dāng)天晚上7時左右廢輪胎投放完畢,開始點火升溫,進(jìn)行裂解反應(yīng)。26日上午7時左右裂解完畢后開始降溫。當(dāng)天晚上7時左右,楊忠全在金裕潮的指派下開始擰掉主爐爐門螺絲準(zhǔn)備打開爐門,晚上7時30分左右,當(dāng)楊忠全擰到還剩下最后3顆螺絲時,因爐內(nèi)壓力過大,爐門突然彈出,擊中爐門旁邊的吳成英,導(dǎo)致吳成英重傷,經(jīng)搶救無效死亡;站在爐門附近的楊忠全被爐內(nèi)噴出氣體引燃旁邊的明火燒傷,經(jīng)慈溪市人民醫(yī)院救治后轉(zhuǎn)送寧波第二人民醫(yī)院治療,現(xiàn)已出院。

(二)應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后,在場的作坊管理人員許友豐、員工楊應(yīng)武、蘭永仕等人把吳成英從爐門邊救到外面,許友豐馬上打電話報告給金裕潮及房東嚴(yán)厚章。金裕潮、嚴(yán)厚章趕到現(xiàn)場后,由金裕潮開車送受傷的楊忠全前往慈溪市人民醫(yī)院搶救;由嚴(yán)厚章開車送重傷的吳成英前往慈溪市人民醫(yī)院搶救。

三、事故傷亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

1.死者吳成英,女,苗族,1970年4月10日出生,身份證號碼:522723197004103727,住址:貴州省龍里縣羊場鎮(zhèn)長寨村長寨組。系該作坊出渣工。

2.傷者楊忠全,男,苗族,1972年7月23日出生,身份證號碼:522730197207232717,住址:貴州省龍里縣擺省鄉(xiāng)團(tuán)結(jié)村五組1號(2014年行政村撤并后,改為:貴州省龍里縣灣灘河鎮(zhèn)漁洞村大山組)。系該作坊出渣工。

(二)事故善后處理情況

2017年12月31日,在低塘街道人民調(diào)解委員會的主持下,該作坊主要負(fù)責(zé)人金裕潮與吳成英的女兒陳菊等家屬達(dá)成賠償協(xié)議,事故善后處置平穩(wěn)。傷者楊忠全于2018年1月19日從寧波市第二人民醫(yī)院出院后,金裕潮暫時給其2萬元賠償款,賠償事宜尚未處理完畢。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

金裕潮安全意識淡漠,在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定,在裂解爐內(nèi)溫度、壓力還沒有達(dá)到開爐條件的情況下,指派楊忠全開爐,導(dǎo)致爐內(nèi)壓力過高、爐門突然彈出,擊中吳成英致其死亡;爐內(nèi)氣體噴出引燃明火致楊忠全燒傷。

(二)事故間接原因

該廢輪胎回收作坊不具備安全生產(chǎn)條件而從事生產(chǎn)經(jīng)營活動,未有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施,存在重大事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)金裕潮安全意識淡漠,在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定,在裂解爐內(nèi)溫度、壓力還沒有達(dá)到開爐要求的情況下,指派楊忠全開爐,導(dǎo)致爐內(nèi)壓力過高、爐門突然彈出,擊中吳成英致其死亡;爐內(nèi)氣體噴出引燃明火致楊忠全燒傷,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。事故發(fā)生后,未及時、如實報告事故,且在事故調(diào)查期間擅離職守。建議由市安監(jiān)局依法給予其行政處罰。

(二)該廢輪胎回收作坊不具備安全生產(chǎn)條件而從事生產(chǎn)經(jīng)營活動,未有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施,存在重大事故隱患,建議予以取締。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)低塘街道姆湖村要加強村集體土地管理,規(guī)范村集體土地出租行為,對村內(nèi)企業(yè)加強安全生產(chǎn)監(jiān)管,督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)。

(二)低塘街道城管部門要加強轄區(qū)內(nèi)違法建筑監(jiān)管,發(fā)現(xiàn)違法建筑要積極履行好監(jiān)管職責(zé)。

(三)低塘街道辦事處要進(jìn)一步加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管,通過強化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī),不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護(hù)意識和安全操作技能,有關(guān)管理部門要加強轄區(qū)內(nèi)違法建筑監(jiān)管,發(fā)現(xiàn)違法建筑要嚴(yán)格依法查處,發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時有效治理,發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處,切實履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。

           余姚市低塘街道姆湖村金裕潮廢輪胎回收作坊

                    “12.26”一般物體打擊事故調(diào)查組

                            2018年4月23日