2018年4月28日下午3時25分左右,在位于余姚市黃家埠鎮(zhèn)回龍村的寧波格萊特休閑用品有限公司進行光伏發(fā)電項目安裝施工作業(yè)的杭州中概電力工程有限公司(以下簡稱杭州中概公司)發(fā)生1起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失123.4萬元人民幣。

接到報告后,市安監(jiān)局、黃家埠鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場,要求杭州中概公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,5月4日,經(jīng)余姚市人民政府授權(quán),由市安監(jiān)局牽頭,會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、黃家埠鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

杭州中概電力工程有限公司,成立于2015年4月17日,社會統(tǒng)一信用代碼:913301053282226944,類型:有限責(zé)任公司,住所:浙江省杭州市拱墅區(qū)康政路22號4幢4樓405室,法定代表人:張小燕,注冊資本:808萬元人民幣,營業(yè)期限:2015年4月17日至長期,經(jīng)營范圍:電力工程、室內(nèi)外裝飾工程、建筑工程、幕墻工程、建筑智能化工程、消防工程、新能源工程、分布式太陽能光伏發(fā)電工程的設(shè)計、施工(憑資質(zhì)證書經(jīng)營);承接承裝[修、試]電力設(shè)施;新能源技術(shù)、新能源產(chǎn)品的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢、成果轉(zhuǎn)讓。

(二)事故項目基本情況

事故項目為“寧波格萊特休閑用品有限公司2.409MWp分布式光伏發(fā)電項目”,項目投資方浙江寰泰新能源有限公司與寧波格萊特休閑用品有限公司于2017年7月25日簽訂了《光伏發(fā)電項目合作協(xié)議書》,約定:由浙江寰泰新能源有限公司負責(zé)承擔(dān)項目的全部投資,負責(zé)項目的設(shè)計、開發(fā)、建設(shè)、管理和運營等工作,租用寧波格萊特休閑用品有限公司的建筑、廠房屋頂約55000平方米用于建設(shè)光伏發(fā)電項目,租金10元/平方米/年,租期從2017年9月1日至2037年8月31日,共計20年?！豆夥l(fā)電項目合作協(xié)議書》約定浙江寰泰新能源有限公司應(yīng)確保本項目實施過程中的施工和運營安全,因施工和運營所引起的任何安全事故均由其承擔(dān)相關(guān)責(zé)任,未約定寧波格萊特休閑用品有限公司作為出租方的安全生產(chǎn)管理職責(zé),但在實際履行中,寧波格萊特休閑用品有限公司曾經(jīng)向施工單位員工發(fā)過書面《安全生產(chǎn)告知書》。

為實施該項目,浙江寰泰新能源有限公司于2017年8月2日獨資注冊成立項目公司余姚寰泰光伏發(fā)電有限公司,法定代表人:鄭曉偉,注冊資本:100萬元,住所:浙江省余姚市俞家橋路129號,經(jīng)營范圍:分布式太陽能光伏發(fā)電;太陽能光伏發(fā)電系統(tǒng)、光伏發(fā)電設(shè)備及配件的銷售;光伏發(fā)電技術(shù)咨詢。并由余姚寰泰光伏發(fā)電有限公司(甲方)出面將該項目的安裝施工發(fā)包給杭州中概公司(乙方),雙方于2018年1月29日簽訂了《寧波格萊特休閑用品有限公司2.409MWp分布式光伏發(fā)電項目安裝合同》,承包的施工范圍:屋頂光伏區(qū)至箱變低壓側(cè)范圍內(nèi)的所有工程量,合同金額:650,000元人民幣,合同工期從2018年3月1日至2018年5月25日,其中有關(guān)安全生產(chǎn)管理職責(zé)方面的約定有:八、甲方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)中第3條規(guī)定甲方應(yīng)向乙方進行合同、管理、技術(shù)、安全交底;九、乙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)中第11條規(guī)定乙方施工過程發(fā)生的任何刑事、行政、治安處罰和安全事故由乙方自行承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任和法律責(zé)任;十二、安全管理中第1條規(guī)定甲方對乙方進行勞動安全生產(chǎn)措施的檢查、監(jiān)督,并有權(quán)責(zé)令乙方糾正,第2條規(guī)定乙方必須按照安全規(guī)范,嚴格抓好現(xiàn)場施工的安全工作,發(fā)生安全責(zé)任事故,由乙方承擔(dān)全部安全責(zé)任及賠償。

該項目監(jiān)理單位為浙江中電建工程監(jiān)理有限公司,余姚寰泰光伏發(fā)電有限公司與浙江中電建工程監(jiān)理有限公司于2017年12月30日簽訂了《建設(shè)工程監(jiān)理合同》。合同金額40,000元人民幣,其中關(guān)于監(jiān)理人義務(wù)的規(guī)定主要有:審查施工承包人提交的施工組織設(shè)計,重點審查其中的質(zhì)量安全技術(shù)措施、專項施工方案與工程建設(shè)強制性標準的符合性,檢查施工承包人工程質(zhì)量、安全生產(chǎn)管理制度及組織機構(gòu)和人員資格,檢查施工承包人專職安全生產(chǎn)管理人員的配備情況。

(三)事故相關(guān)單位責(zé)任分析

1、屋頂出租方寧波格萊特休閑用品有限公司的責(zé)任分析

寧波格萊特休閑用品有限公司出租屋頂給浙江寰泰新能源有限公司,雙方簽訂了合作協(xié)議書。從合作協(xié)議書的內(nèi)容來看,未約定出租方的安全管理職責(zé),不符合《安生生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,但實際履行中,寧波格萊特休閑用品有限公司曾經(jīng)向施工單位員工發(fā)過書面《安全生產(chǎn)告知書》,可以認為履行了出租方的安全管理職責(zé),故對事故的發(fā)生不負責(zé)任。

2、投資方(發(fā)包方)浙江寰泰新能源有限公司的責(zé)任分析

投資方浙江寰泰新能源有限公司為實施該項目成立了項目公司余姚寰泰光伏發(fā)電有限公司,并以余姚寰泰光伏發(fā)電有限公司為發(fā)包方將項目的施工安裝發(fā)包給杭州中概公司,將項目的監(jiān)理服務(wù)發(fā)包給浙江中電建工程監(jiān)理有限公司。余姚寰泰光伏發(fā)電有限公司與杭州中概公司簽訂的安裝合同中約定了雙方的安全管理職責(zé),且公司項目經(jīng)理童忠也履行了作為發(fā)包方項目負責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé),故對事故的發(fā)生不負責(zé)任。

3、施工方(承包方)杭州中概公司的責(zé)任分析

杭州中概公司為該項目成立了項目部,配備有項目部經(jīng)理唐修山,現(xiàn)場管理人員唐修東,但沒有配備安全員。項目部下設(shè)兩個班組,包括支架組件安裝班組(班組長付文洋)和電器安裝班組(班組長談?wù)龣?quán)),共有安裝工十余人。員工均簽訂了勞動合同,并參加了工傷保險等。(1)安全教育培訓(xùn)方面。員工入職安全教育培訓(xùn)存在流于形式現(xiàn)象,未取得實際效果;每天早會中曾口頭提醒安全注意事項,但沒有書面記錄,也沒有組織專門的安全教育培訓(xùn),安全教育培訓(xùn)工作不到位。(2)安全防護設(shè)施方面。屋頂施工鋪設(shè)有安全通道(用木托鋪設(shè)在屋面上),禁止行走的地方拉有警戒線,員工配有安全帽,但存在未扣緊扣子情況,高處作業(yè)未按要求佩戴安全繩。安全防護設(shè)施工作基本到位,但存在員工未嚴格遵守規(guī)定現(xiàn)象。(3)公司主要負責(zé)人張小燕履行安全管理職責(zé)方面。公司主要負責(zé)人張小燕曾經(jīng)多次來現(xiàn)場開展安全檢查工作,但在檢查過程中僅作口頭提醒,沒有書面記錄,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。(4)現(xiàn)場管理方面。因該項目同時有多個屋頂施工,現(xiàn)場管理人員人數(shù)有限,未能做到全面監(jiān)督管理,對員工有違章作業(yè)情況未能及時發(fā)現(xiàn)阻止,現(xiàn)場監(jiān)督管理存在一定漏洞。綜上所述,杭州中概公司對事故的發(fā)生負有責(zé)任。

4、監(jiān)理方浙江中電建工程監(jiān)理有限公司的責(zé)任分析

監(jiān)理方浙江中電建工程監(jiān)理有限公司為該項目派有總監(jiān)理工程師楊紹紅,但其不常駐在該項目,只是巡檢;項目監(jiān)理工程師陳斌常駐在該項目,基本能夠做到上屋頂現(xiàn)場監(jiān)理,對施工單位安全文明施工方面存在的問題也曾多次發(fā)出《監(jiān)理工程師通知單》要求整改,基本履行了監(jiān)理職責(zé),故對事故的發(fā)生不負責(zé)任。

二、事故發(fā)生經(jīng)過分析及應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過分析

2018年4月28日下午3時25分左右,杭州中概電力工程有限公司支架組件安裝班組安裝工陳必良、王德生、魏德軍前往寧波格萊特休閑用品有限公司老廠區(qū)4#樓屋頂安裝扁鐵,到達屋頂后發(fā)現(xiàn)未攜帶安裝扁鐵所需的自攻螺絲,由陳必良返回取自攻螺絲,陳必良為走近路,未按照規(guī)定路線走安全通道,而是翻越女兒墻并行走在4#樓與相鄰6#樓屋頂之間的彩鋼瓦上,因踩破彩鋼瓦而摔落至地面。

(二)應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后,在現(xiàn)場的寧波格萊特休閑用品有限公司員工撥打了“110”報警電話和“120”急救電話,杭州中概公司支架組件安裝班組長付文洋趕到現(xiàn)場后,也讓另一安裝工胡仁鑫撥打了 “120”急救電話,并給杭州中概公司項目經(jīng)理唐修山打電話報告,唐修山接到報告后立即趕到現(xiàn)場,并打電話給杭州中概公司法定代表人張小燕報告了事故情況,張小燕指示唐修山全權(quán)負責(zé)搶救以及事故善后事宜?！?20”救護車到了后,將陳必良送往余姚市第四人民醫(yī)院搶救。但終因傷勢過重,陳必良于當(dāng)天下午4時30分左右經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故死亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

陳必良,男,1965年6月29日出生,身份證號碼:320924196506291733,漢族,住江蘇省射陽縣通洋鎮(zhèn)塘合村九組4號。系杭州中概公司支架組件安裝班組安裝工。

(二)事故善后處理情況

2018年5月3日,杭州中概公司項目經(jīng)理唐修山代表公司與陳必良的妻子劉德梅等家屬達成了賠償協(xié)議,善后事宜處置平穩(wěn)。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

陳必良安全意識淡漠,未按照規(guī)定路線走安全通道,而是翻越女兒墻并行走在4#樓與相鄰6#樓屋頂之間的彩鋼瓦上,因踩破彩鋼瓦而摔落至地面,導(dǎo)致本人死亡。

(二)事故間接原因

1、杭州中概公司未有效落實安生生產(chǎn)責(zé)任制,員工安全教育培訓(xùn)工作不到位,現(xiàn)場監(jiān)督管理存在一定漏洞。

2、杭州中概公司主要負責(zé)人張小燕未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),未有效實施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,事故調(diào)查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認定及處理建議

(一)陳必良安全意識淡漠,未按照規(guī)定路線走安全通道,而是翻越女兒墻并行走在4#樓與相鄰6#樓屋頂之間的彩鋼瓦上,因踩破彩鋼瓦而摔落至地面,導(dǎo)致本人死亡,對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)杭州中概公司未有效落實安生生產(chǎn)責(zé)任制,員工安全教育培訓(xùn)工作不到位,現(xiàn)場監(jiān)督管理存在一定漏洞,對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予杭州中概公司行政處罰。

(三)杭州中概公司主要負責(zé)人張小燕未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),未有效實施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予張小燕行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)杭州中概公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性,嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī),有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度,強化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場管理、檢查并取得實際效果,努力提升從業(yè)人員的安全意識,切實履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任,消除各類事故隱患。

(二)黃家埠鎮(zhèn)人民政府要進一步加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管,通過強化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī),不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時有效治理,發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處,切實履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。

                              杭州中概電力工程有限公司

                            “4.28”一般高處墜落事故調(diào)查組

                                  2018年6月27日