2018年8月14日下午4時(shí)50分左右,位于余姚市河姆渡鎮(zhèn)河姆渡北路99號的寧波東奇管業(yè)有限公司(以下簡稱東奇管業(yè)公司)發(fā)生1起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失171萬元人民幣。

接到報(bào)告后,市安監(jiān)局、河姆渡鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場,要求東奇管業(yè)公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(主席令第13號)和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,8月15日,經(jīng)余姚市人民政府授權(quán),由市安監(jiān)局牽頭,會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、河姆渡鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證、綜合分析等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

寧波東奇管業(yè)有限公司,成立于2015年9月18日,統(tǒng)一社會信用代碼:91330281340573972C,類型:有限責(zé)任公司,住所:余姚市河姆渡鎮(zhèn)河姆渡北路99號,法定代表人:蔣旭東,注冊資本:1068萬元人民幣,營業(yè)期限:2015年9月18日至長期,經(jīng)營范圍:管道配件、伸縮接頭、防水套管的制造、加工;建筑管道安裝;塑料制品的加工。

(二)事故設(shè)備基本情況

事故設(shè)備為高性能伺服節(jié)能注塑機(jī),型號為:D500SV,合模力為500噸,單缸一線式注射結(jié)構(gòu),采用觸摸屏控制器電氣系統(tǒng)及液壓系統(tǒng),生產(chǎn)廠家為泰瑞機(jī)器股份有限公司,購買日期為2015年。該注塑機(jī)《操作說明書》第1.3條“安全危險(xiǎn)”規(guī)定:“與注塑設(shè)備相關(guān)的一些常見安全危險(xiǎn)有:機(jī)械危險(xiǎn)(夾住、剪切、擠壓)、電氣危險(xiǎn)等9種類型”;第1.2條“一般安全規(guī)則”規(guī)定:“安裝在機(jī)器上的所有安全防護(hù)裝置,目的是為了保障操作者的人身安全和保證產(chǎn)品免受損害;如果確實(shí)需要移開安全裝置以便維修機(jī)器,則必須確保安全”;第1.6條“安全設(shè)施”規(guī)定:“安全設(shè)施包括防護(hù)罩(或防護(hù)門)、機(jī)械保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等,防護(hù)罩(或防護(hù)門)的保護(hù)功能有:防止任何人或物體進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域,當(dāng)打開移動防護(hù)門時(shí),保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將中斷任何危險(xiǎn)的機(jī)械運(yùn)動”;《操作說明書》第七章“維護(hù)與保養(yǎng)”中規(guī)定:“維護(hù)與保養(yǎng)工作往往需要兩個(gè)以上的工人同時(shí)進(jìn)行,因此,在進(jìn)行或操作注塑機(jī)時(shí),一定要互相提醒注意安全!”

另外,東奇管業(yè)公司《注塑機(jī)安全操作規(guī)程》只規(guī)定了操作注塑機(jī)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,卻未規(guī)定操作注塑機(jī)過程中的具體要求。

二、事故發(fā)生經(jīng)過分析及應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過分析

2018年8月14日下午,東奇管業(yè)公司注塑1號車間注塑機(jī)操作工陳其風(fēng)和其搭檔吳鋒一起操作注塑機(jī)加工產(chǎn)品,其中陳其風(fēng)負(fù)責(zé)在模芯上繞絲,繞好后放入模具,關(guān)閉安全門后注塑機(jī)自動啟動;吳鋒負(fù)責(zé)脫模,拿出模具中的產(chǎn)品,放到安全門外的水箱里進(jìn)行冷卻,并通過觸摸屏控制器來操控電氣系統(tǒng)和液壓系統(tǒng)。當(dāng)天下午4時(shí)50分左右,陳其風(fēng)發(fā)現(xiàn)注塑機(jī)安全門的螺絲掉了,便找到螺絲并重新擰緊。吳鋒看到陳其風(fēng)在對注塑機(jī)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng),在未通知陳其風(fēng)、也未按規(guī)定將注塑機(jī)控制系統(tǒng)調(diào)整為手動狀態(tài)的情況下(在對注塑機(jī)維修保養(yǎng)過程中,應(yīng)將機(jī)器調(diào)整為手動狀態(tài),此時(shí)即使關(guān)閉安全門,注塑機(jī)合模也不能進(jìn)行),走進(jìn)安全門里面進(jìn)行脫模作業(yè)。陳其風(fēng)擰緊螺絲后,想試一下安全門是否修好,在未確認(rèn)安全門內(nèi)是否有人的情況下,就關(guān)上了安全門,因此時(shí)機(jī)器正處于半自動狀態(tài),關(guān)上安全門后,注塑機(jī)隨之合模,導(dǎo)致吳鋒腹部被嚴(yán)重?cái)D壓在注塑機(jī)的模具里面。

(二)應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后,注塑機(jī)操作工陳其風(fēng)立即打開安全門,模具也隨之打開,將吳鋒救了出來,并馬上跑到車間辦公室報(bào)告車間主任方潮輝,方潮輝馬上打電話向廠長魏士達(dá)報(bào)告,魏士達(dá)也馬上打電話向總經(jīng)理蔣旭東報(bào)告。方潮輝、魏士達(dá)、蔣旭東先后趕到現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)吳鋒昏迷后,魏士達(dá)立即讓注塑1號車間的員工屠建波撥打“120”急救電話、“110”報(bào)警電話。蔣旭東馬上要求注塑1號車間停止生產(chǎn)作業(yè),撤出作業(yè)人員,暢通救援通道,等待救護(hù)車到來。救護(hù)車到了后,吳鋒被送往余姚市人民醫(yī)院搶救,但終因傷勢過重,吳鋒于當(dāng)天下午6時(shí)左右經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故死亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

吳鋒,男,1986年10月29日出生,身份證號碼:350725198610291514,住福建省政和縣石屯鎮(zhèn)石門村新洋11號。系東奇管業(yè)公司注塑1號車間注塑機(jī)操作工。

(二)事故善后處理情況

2018年8月16日,在河姆渡鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會的主持下,東奇管業(yè)公司與吳鋒的父親吳玉弟、母親陳善愛等家屬達(dá)成了賠償協(xié)議,善后事宜處置平穩(wěn)。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

1、吳鋒安全意識淡漠,在陳其風(fēng)對注塑機(jī)進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)工作時(shí),未按照注塑機(jī)《操作說明書》的規(guī)定互相提醒注意安全,在未通知陳其風(fēng)、也未將注塑機(jī)調(diào)整為手動狀態(tài)的情況下,直接走進(jìn)安全門進(jìn)行脫模作業(yè)。在陳其風(fēng)擰緊螺絲后關(guān)閉安全門時(shí),處于半自動狀態(tài)的注塑機(jī)隨之合模,吳鋒遭到嚴(yán)重?cái)D壓并導(dǎo)致其本人死亡。

2、陳其風(fēng)安全意識淡漠,在對注塑機(jī)進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)工作時(shí),未按照注塑機(jī)《操作說明書》的規(guī)定互相提醒注意安全,在擰緊安全門螺絲后,在未仔細(xì)查看安全門內(nèi)是否有人的情況下,就關(guān)閉安全門,處于半自動狀態(tài)的注塑機(jī)隨之合模,導(dǎo)致正在安全門內(nèi)進(jìn)行脫模作業(yè)的吳鋒遭到嚴(yán)重?cái)D壓并致其死亡。

(二)事故間接原因

1、東奇管業(yè)公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責(zé)任制,未制定完善注塑機(jī)安全操作規(guī)程,員工安全教育培訓(xùn)工作不到位。

2、東奇管業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人蔣旭東未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),組織制定本單位安全操作規(guī)程工作不到位,未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)吳鋒安全意識淡漠,在陳其風(fēng)對注塑機(jī)進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)工作時(shí),未按照注塑機(jī)《操作說明書》的規(guī)定互相提醒注意安全,在未通知陳其風(fēng)、也未將注塑機(jī)調(diào)整為手動狀態(tài)的情況下,直接走進(jìn)安全門進(jìn)行脫模作業(yè)。在陳其風(fēng)擰緊螺絲后關(guān)閉安全門時(shí),處于半自動狀態(tài)的注塑機(jī)隨之合模,吳鋒遭到嚴(yán)重?cái)D壓并導(dǎo)致其本人死亡,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)陳其風(fēng)安全意識淡漠,在對注塑機(jī)進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)工作時(shí),未按照注塑機(jī)《操作說明書》的規(guī)定互相提醒注意安全,在擰緊安全門螺絲后,在未仔細(xì)查看安全門內(nèi)是否有人的情況下,就關(guān)閉安全門,處于半自動狀態(tài)的注塑機(jī)隨之合模,導(dǎo)致正在安全門內(nèi)進(jìn)行脫模作業(yè)的吳鋒遭到嚴(yán)重?cái)D壓并致其死亡,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議東奇管業(yè)公司按照公司管理制度給予處罰。

(三)東奇管業(yè)公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責(zé)任制,未制定完善注塑機(jī)安全操作規(guī)程,員工安全教育培訓(xùn)工作不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予東奇管業(yè)公司行政處罰。

(四)東奇管業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人蔣旭東未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),組織制定本單位安全操作規(guī)程工作不到位,未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予蔣旭東行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)東奇管業(yè)公司要充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī),有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度,組織制定完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程,強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場管理、檢查并取得實(shí)際效果,努力提升從業(yè)人員的安全意識,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任,消除各類事故隱患。

(二)河姆渡鎮(zhèn)人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管,通過強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī),不斷提升生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護(hù)意識和安全操作技能,發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時(shí)有效治理,發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。

                                寧波東奇管業(yè)有限公司

                           “8.14”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

                                  2018年10月12日