2017年4月2日7時(shí)40分許，位于嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)思義路100號(hào)的上海加斯家具有限責(zé)任公司內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失156萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2007〕31號(hào)），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會(huì)同區(qū)監(jiān)察局、總工會(huì)、公安分局、并邀請(qǐng)區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故基本概況

事故單位：上海加斯家具有限責(zé)任公司（以下簡稱“加斯公司”），類型：有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資），住所：嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)李家村思義路100號(hào)，法定代表人：王世朋，注冊(cè)資本：人民幣300萬元整，成立日期：2002年10月10日，營業(yè)期限：2002年10月10日至2022年10月9日，經(jīng)營范圍：家具、木制品、工藝品（除黃金制品）的生產(chǎn)、銷售，從事貨物和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

加斯公司于2017年1月獲得安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)企業(yè)證書。

加斯公司東側(cè)廠房的租借合同即將到期，不再繼續(xù)租借，要將廠房恢復(fù)原樣后退還給房東。加斯公司找到劉六毛拆除廠房內(nèi)外的吸塵管道，3月30日，加斯公司副總經(jīng)理王世友、行政主管王燕與劉六毛洽談拆除吸塵管道的相關(guān)事項(xiàng)，并由王燕具體實(shí)施與劉六毛簽訂了《拆除安全協(xié)議書》以及《安全管理協(xié)議》。

因加斯公司要求與有資質(zhì)的公司簽訂協(xié)議，劉六毛就向朋友要了一份《拆除安全協(xié)議書》的樣張交給了加斯公司王燕，樣張上乙方為上海龍都建筑裝飾有限公司。加斯公司在未經(jīng)過嚴(yán)格審核的情況下與劉六毛簽訂了《拆除安全協(xié)議書》和《安全管理協(xié)議》，《拆除安全協(xié)議書》上乙方為上海龍都建筑裝飾有限公司（劉六毛），《安全管理協(xié)議》上乙方為上海龍都建筑裝飾有限公司，兩份協(xié)議乙方均由劉六毛簽字，但未蓋上海龍都建筑裝飾有限公司公章。事故發(fā)生后，劉六毛承認(rèn)該拆除吸塵管道的施工項(xiàng)目與上海龍都建筑裝飾有限公司無關(guān)。

3月30日下午，劉六毛帶了何德平、劉六之、周姓吊車駕駛員到加斯公司開始施工。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2017年4月2日7時(shí)40分許，何德平站在高約3米的移動(dòng)腳手架上拆一根垂下的連接主吸塵管道的輔管道，該輔吸塵管道下沿離地約1點(diǎn)5米，上沿離地約3米。何德平在用扳手拆除該輔吸塵管道上沿與主管道連接的固定螺絲時(shí)，被拆的輔吸塵管道突然掉落砸到移動(dòng)腳手架上，導(dǎo)致移動(dòng)腳手架向南側(cè)倒塌，站在移動(dòng)腳手架上的何德平隨腳手架一起摔倒至地面。

（二）救援情況

在旁邊干活的劉六之發(fā)現(xiàn)后立即跑到廠房外叫來了正在整理前一天拆除的吸塵管道的劉六毛，劉六毛隨即撥打了“120”急救電話，“120”急救車到后將何德平送到了瑞金北院搶救，當(dāng)日16時(shí)03分，何德平顱腦損傷經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：何德平，男，戶籍住址：浙江省平湖市乍浦鎮(zhèn)嘉電新村12幢2單元501室，系劉六毛小舅子。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣156萬元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)可見：主吸塵管道離地髙約3米，地面上有倒塌的移動(dòng)腳手架，一根長約2米、直徑約0.4米的管子壓在腳手架上，地上留有血跡，血跡旁邊有一把扳手（詳見事故現(xiàn)場(chǎng)照片）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

何德平安全意識(shí)缺乏，站在移動(dòng)腳手架上拆吸塵管道，未預(yù)估到潛在的危險(xiǎn)，作業(yè)時(shí)未采取必要的安全防護(hù)措施，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）加斯公司將拆除吸塵管道的施工項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的承包人，未嚴(yán)格審核承包人的安全生產(chǎn)條件以及相應(yīng)資質(zhì)，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）加斯公司現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，未督促檢查施工人員落實(shí)必要的安全防護(hù)措施，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）承包人劉六毛未能有效履行施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)職責(zé)。未對(duì)施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未能使施工人員認(rèn)識(shí)到工作中的潛在危險(xiǎn)；對(duì)登高拆除吸塵管道的施工作業(yè)未落實(shí)必要的安全防護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失；是事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.何德平安全意識(shí)缺乏，站在移動(dòng)腳手架上拆吸塵管道，未預(yù)估到潛在的危險(xiǎn)，作業(yè)時(shí)未采取必要的安全防護(hù)措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.加斯公司副總經(jīng)理王世友、行政主管王燕未嚴(yán)格審核承包方的安全生產(chǎn)條件以及相應(yīng)資質(zhì)，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任。建議加斯公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

3.加斯公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員顧其明未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全生產(chǎn)隱患，未督促落實(shí)必要的安全防護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任。建議加斯公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

4. 承包人劉六毛未能有效履行施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)職責(zé)。未對(duì)施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未能使施工人員認(rèn)識(shí)到工作中的潛在危險(xiǎn)；對(duì)登高拆除吸塵管道的施工作業(yè)未落實(shí)必要的安全防護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)該起事故負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)公安機(jī)關(guān)依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，追究其責(zé)任。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

加斯公司將拆除吸塵管道的施工項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的承包人，未嚴(yán)格審核承包人的安全生產(chǎn)條件以及相應(yīng)資質(zhì)；未嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，致使現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）加斯公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營行為，依法發(fā)包生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目，不得將項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位和個(gè)人。

（二）加斯公司要切實(shí)提高企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，發(fā)包生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目的，除了與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)外，還要對(duì)承包承租單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促和消除，預(yù)防和避免類似事故的再次發(fā)生。

（三）加斯公司要建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)公司各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程和管理網(wǎng)絡(luò)。舉一反三，深入開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類安全隱患。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)照片

                                                                                                                                                                                                    2017年5月8日