2017年5月24日12時(shí)30分許，位于嘉定區(qū)皇慶路88號(hào)的軌道交通11號(hào)線(xiàn)城北路站A地塊商業(yè)辦公（一期）項(xiàng)目工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2007〕31號(hào)），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會(huì)同區(qū)監(jiān)察局、總工會(huì)、公安分局、建管委，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

軌道交通11號(hào)線(xiàn)城北路站A地塊工程位于上海市嘉定區(qū)的城北區(qū)域，為軌道交通11號(hào)線(xiàn)的終點(diǎn)站。該項(xiàng)目的規(guī)劃設(shè)計(jì)范圍為城北路站站點(diǎn)地區(qū)內(nèi)的A地塊，即上海軌道交通11號(hào)線(xiàn)嘉定城北路終點(diǎn)站所在地塊，地面西面為城北區(qū)的主干道城北路，南面為平城路，北面為皇慶路，東面為陳家山路。

該項(xiàng)目共分四期建設(shè)，本次事故發(fā)生在一期消防工程分包施工過(guò)程中。

分包工程名稱(chēng)：軌道交通11號(hào)線(xiàn)城北路站A地塊商業(yè)辦公項(xiàng)目（一期）消防工程。分包工程地點(diǎn)：上海嘉定區(qū)城北路皇慶路。分包工程承包范圍：消防工程A地塊商業(yè)辦公項(xiàng)目（一期）裙房B1-3F（軸線(xiàn)1-44、軸線(xiàn)A-R）,包括：消防報(bào)警系統(tǒng)及其聯(lián)動(dòng)控制系統(tǒng)、消防栓系統(tǒng)、自動(dòng)噴淋系統(tǒng)等所有的設(shè)備及管線(xiàn)安裝施工、材料設(shè)備采購(gòu)（甲供設(shè)備除外）、系統(tǒng)調(diào)試及開(kāi)通、消防檢測(cè)、消防驗(yàn)收及相應(yīng)的技術(shù)培訓(xùn)和售后服務(wù)等全套消防工程，具體按施工圖紙及相關(guān)書(shū)面文件確認(rèn)。分包合同價(jià)款：合同價(jià)為人民幣3760萬(wàn)元。分包工程計(jì)劃開(kāi)工日期：2017年2月28日，計(jì)劃竣工日期：2017年6月30日。

該項(xiàng)目建設(shè)單位為上海鼎嘉房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司，圖紙?jiān)O(shè)計(jì)由同濟(jì)大學(xué)建筑設(shè)計(jì)研究院（集團(tuán)）有限公司設(shè)計(jì)，總承包單位為長(zhǎng)業(yè)建設(shè)集團(tuán)有限公司，消防系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)分包單位為上海環(huán)昱建設(shè)（集團(tuán)）有限公司，監(jiān)理單位為上海建騰建筑工程監(jiān)理有限公司。

（二）單位基本情況

1．總包單位：長(zhǎng)業(yè)建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)業(yè)建設(shè)集團(tuán)”），類(lèi)型：有限責(zé)任公司，住所：紹興市解放南路1566號(hào)，法定代表人：虞學(xué)澤，注冊(cè)資本：叁億壹仟伍佰捌拾捌萬(wàn)元整，成立日期：1999年12月27日，營(yíng)業(yè)期限：1999年12月27日至2030年12月27日止，經(jīng)營(yíng)范圍：工業(yè)與民用建筑工程施工，工業(yè)與民用建筑工程設(shè)計(jì)，建筑裝飾施工，市政建設(shè)工程施工等。資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：建筑工程施工總承包特級(jí)；可承接建筑各等級(jí)工程施工總承包、工程總承包和項(xiàng)目管理業(yè)務(wù)。《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)：（浙）JZ安許證字〔2005〕040327-18/4，有效期：2017年2月3日至2020年2月2日。

2．專(zhuān)業(yè)分包單位：上海環(huán)昱建設(shè)（集團(tuán)）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“環(huán)昱公司”），類(lèi)型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資），住所：浦東新區(qū)書(shū)院鎮(zhèn)三三公路4689號(hào)，法定代表人：潘國(guó)正，注冊(cè)資本：人民幣10000.0000萬(wàn)元，成立日期：1999年2月9日，營(yíng)業(yè)期限：1999年2月9日至2023年8月31日，經(jīng)營(yíng)范圍：消防工程，消防技術(shù)服務(wù)，消防器材維修等。資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：消防設(shè)施工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)?！栋踩a(chǎn)許可證》編號(hào)：（滬）JZ安許證字〔2016〕011983，有效期：2016年9月7日至2019年9月6日。         

3．監(jiān)理單位：上海建騰建筑工程監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建騰監(jiān)理公司”），類(lèi)型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資），住所:嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)寶安路4435號(hào)-26號(hào)，法定代表人：張愛(ài)國(guó)，注冊(cè)資本：人民幣300.0000萬(wàn)元整；成立日期：2001年4月13日，營(yíng)業(yè)期限：2001年4月13日至2021年4月12日，經(jīng)營(yíng)范圍：一般工業(yè)與民用建筑安裝工程監(jiān)理及技術(shù)咨詢(xún)，工程項(xiàng)目管理，房屋建筑、市政、機(jī)電安裝、綠化園林工程監(jiān)理，工程造價(jià)咨詢(xún)，工程技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)，招投標(biāo)代理。資質(zhì)等級(jí)：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)，市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)。

（三）合同簽訂情況

1．上海鼎嘉房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司與長(zhǎng)業(yè)建設(shè)集團(tuán)于2012年12月13日簽訂了《軌道交通11號(hào)線(xiàn)城北路站A地塊商業(yè)辦公項(xiàng)目一期工程（C01標(biāo)）施工總承包合同》，承包范圍包括消防等專(zhuān)業(yè)安裝工程，雙方同時(shí)簽訂了《安全生產(chǎn)責(zé)任協(xié)議書(shū)》。

2．長(zhǎng)業(yè)建設(shè)集團(tuán)與環(huán)昱公司于2017年2月18日簽訂了《軌道交通11號(hào)線(xiàn)城北路站A地塊商業(yè)辦公項(xiàng)目（一期）工程項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)分包合同（消防工程）》，雙方同時(shí)簽訂了《上海市建設(shè)工程承發(fā)包安全管理協(xié)議（適用分包）》、《現(xiàn)場(chǎng)管理協(xié)議書(shū)》。

3．上海鼎嘉房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司與建騰監(jiān)理公司于2012年12月12日簽訂了《建設(shè)施工委托監(jiān)理合同》，委托建騰監(jiān)理公司對(duì)所有工程項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)理。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2017年5月24日12時(shí)30分許，位于嘉定區(qū)皇慶路88號(hào)的軌道交通11號(hào)線(xiàn)城北路站A地塊商業(yè)辦公（一期）項(xiàng)目工地內(nèi)，午休后上班的環(huán)昱公司施工人員在位于地下一層的材料倉(cāng)庫(kù)門(mén)口等待倉(cāng)庫(kù)保管員朱培華前來(lái)開(kāi)倉(cāng)庫(kù)門(mén)，準(zhǔn)備領(lǐng)取材料和工具后開(kāi)始工作，但朱培華一直沒(méi)有出現(xiàn)。弱電帶班王素成和工人朱培艮（朱培華堂弟）就在地下室里尋找朱培華，最后在地下一層的管道井內(nèi)發(fā)現(xiàn)朱培華側(cè)躺在地上，已無(wú)呼吸。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查及詢(xún)問(wèn)調(diào)查，認(rèn)定朱培華是在去地下室倉(cāng)庫(kù)開(kāi)門(mén)的途中，從一樓至地下室樓梯中間平臺(tái)的南面管道井洞口（3.3米*1.2米）摔落至管道井洞內(nèi)地下一層地面，墜落高度3.3米。

（二）救援情況

王素成發(fā)現(xiàn)朱培華后立即打電話(huà)報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人陳金生，陳金生趕到現(xiàn)場(chǎng)后讓電帶班王忠偉撥打了“120”急救電話(huà)；13時(shí)30分許，“120”救護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)朱培華已經(jīng)死亡。

三、事故造成的傷亡和損失

（一）人員傷亡情況

死者：朱培華，男，57歲，戶(hù)籍地址：江蘇省響水縣七套鄉(xiāng)產(chǎn)旺村朱莊組55號(hào)，系環(huán)昱公司倉(cāng)庫(kù)保管員。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣100萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)：死者朱培華仰面躺在地下室管道井內(nèi)的地面上，頭北腳南，頭部地面上一灘血跡。管道井北側(cè)樓梯連接地下室和一樓層面，樓梯中間平臺(tái)南側(cè)的管道井洞口沒(méi)有安全防護(hù)措施，樓梯兩側(cè)無(wú)護(hù)欄，一樓層面樓梯入口的外圍有防止人員進(jìn)入的防護(hù)欄桿和三角警戒繩，但無(wú)明顯的禁止跨越的標(biāo)識(shí)，樓梯一樓層面及地下室的兩個(gè)入口均未封閉，樓梯內(nèi)無(wú)照明設(shè)施（詳見(jiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)照片）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

朱培華安全意識(shí)缺乏，在前往地下室倉(cāng)庫(kù)開(kāi)門(mén)時(shí)，未走地下室車(chē)庫(kù)入口的常規(guī)安全通道，而是貪近從一樓層面北立面外腳手架底部穿越樓梯外圍的防護(hù)欄桿進(jìn)入樓梯，不慎從樓梯中間平臺(tái)南側(cè)的管道井洞口摔到管道井洞內(nèi)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）施工現(xiàn)場(chǎng)一樓至地下室的樓梯及樓梯南側(cè)的管道井洞口無(wú)有效的安全防護(hù)措施，且未設(shè)置照明，存在安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）施工現(xiàn)場(chǎng)未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)存在的安全事故隱患未及時(shí)督促和消除，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）對(duì)施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及安全交底針對(duì)性不強(qiáng)，致使朱培華安全意識(shí)缺乏，貪近違規(guī)穿越防護(hù)欄桿走樓梯去地下室，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

根據(jù)事故調(diào)查取證及事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查情況，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1. 朱培華安全意識(shí)缺乏，未走常規(guī)安全通道，貪近違規(guī)穿越防護(hù)欄桿進(jìn)入樓梯，不慎從樓梯中間平臺(tái)南側(cè)的管道井洞口摔到管道井洞內(nèi)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2. 環(huán)昱公司項(xiàng)目經(jīng)理潘建華、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人陳金生、安全員瞿濤未履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理責(zé)任，未能及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失；對(duì)施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底針對(duì)性不強(qiáng)，致使施工人員安全意識(shí)缺乏，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議環(huán)昱公司按公司內(nèi)部規(guī)章制度對(duì)上述三人進(jìn)行處理。

3. 王佳漢作為長(zhǎng)業(yè)建設(shè)集團(tuán)項(xiàng)目經(jīng)理未認(rèn)真落實(shí)項(xiàng)目施工的安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不夠，對(duì)專(zhuān)業(yè)分包單位現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作監(jiān)督不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

（二）對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.環(huán)昱公司對(duì)施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底針對(duì)性不強(qiáng)，致使施工作業(yè)人員安全意識(shí)缺乏；未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)隱患排查治理責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

2.建騰監(jiān)理公司對(duì)施工單位在施工過(guò)程中的各項(xiàng)安全措施檢查、監(jiān)督不到位。未有效地督促協(xié)調(diào)施工單位嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全作業(yè)的法規(guī)、規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)；未能對(duì)可能預(yù)見(jiàn)的事故積極提出預(yù)防和改進(jìn)措施，及時(shí)制止和糾正各種違章行為，消除安全隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任，建議區(qū)建管委依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）環(huán)昱公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，層層落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理責(zé)任，及時(shí)消除施工場(chǎng)所存在的事故隱患；加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，開(kāi)展有針對(duì)性的安全教育培訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)施工作業(yè)人員遵章守紀(jì)的安全意識(shí)。

（二）長(zhǎng)業(yè)建設(shè)集團(tuán)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格履行總包單位的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，依法加強(qiáng)對(duì)分包單位的統(tǒng)一組織管理、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，認(rèn)真組織開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，及時(shí)督促整改；與分包單位一起有針對(duì)性的開(kāi)展安全培訓(xùn)教育活動(dòng)，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

（三）建騰監(jiān)理公司要吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行監(jiān)理工作職責(zé)，提高工程監(jiān)理現(xiàn)場(chǎng)控制能力，全面加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在事故隱患的，及時(shí)發(fā)出書(shū)面通知單要求施工單位整改。要嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目監(jiān)理人員的安全教育，不斷提高監(jiān)理責(zé)任意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止從業(yè)人員的不安全行為，切實(shí)對(duì)建設(shè)工程安全生產(chǎn)承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)照片

                                  2017年7月13日