2019年5月9日5時20分許，位于嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)恒樂路258號的上海綠強新材料有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣116.26萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查工作，調(diào)查過程中聘請了上海市安全生產(chǎn)科學研究所的有關(guān)專家參與事故原因技術(shù)分析。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

上海綠強新材料有限公司（以下簡稱：“綠強公司”），公司類型：有限責任公司（國有控股），注冊地址：嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)恒樂路258號，法定代表人：王鵬飛，注冊資本：人民幣2544.0000萬元整，成立日期：2004年5月13日，營業(yè)期限：2004年5月13日至2024年5月12日，經(jīng)營范圍：顆粒狀分子篩、催化劑（除危險化學品）、塊狀分子篩的生產(chǎn)、銷售及技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務(wù)，化工產(chǎn)品（除危險化學品、監(jiān)控化學品、煙花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化學品）、化工設(shè)備、儀表的銷售?！疽婪ㄐ杞?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動】

綠強公司建立了安全生產(chǎn)責任制和安全管理規(guī)章制度，于2018年5月3日取得了《安全生產(chǎn)標準化二級企業(yè)證書》，證書編號：滬AQBQGⅡ201800188。綠強公司提供了《現(xiàn)場安全隱患排查記錄表》、《三級教育培訓卡》等員工安全培訓記錄、設(shè)備維修保養(yǎng)記錄、操作記錄等。

綠強公司與上海嘉揚企業(yè)服務(wù)外包有限公司簽訂有《外包服務(wù)合同》，綠強公司車間大部分員工與上海嘉揚企業(yè)服務(wù)外包有限公司簽訂勞動合同，由上海嘉揚企業(yè)服務(wù)外包有限公司派駐到綠強公司工作。

（二）事故設(shè)備情況

事故設(shè)備為S220H碾壓條機（以下簡稱“碾壓機”），位于條形生產(chǎn)線二層平臺上，制造單位：山東淄博海昌機械有限公司，型號：S220H。碾壓機主要是供粉料成型用，用于陶瓷、耐火材料、水泥等行業(yè)。其工作原理：通過碾輪碾壓、揉搓作用，使水分、粉料和其它附加物混勻。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年5月9日5時許，碾壓機操作工肖新橋操作的3號碾壓機發(fā)生故障停止工作，肖新橋憑著平時的工作經(jīng)驗，覺得是碾壓機里面被料卡住了，肖新橋先去摁了碾壓機電氣控制箱面板上的3號碾壓機關(guān)閉按鈕，然后叫了擠條工張艮永一起把3號碾壓機的蓋子打開，打開蓋子后張艮永離開。肖新橋又叫來了放料工王冬團，然后肖新橋帶了把鐵鍬爬進3號碾壓機里面清理料，王東團在碾壓機外面接著肖新橋挖出的料放到旁邊另外一臺碾壓機內(nèi)。肖新橋清理了有十幾分鐘，這時張艮永來到二層平臺，看到肖新橋干的滿頭大汗，就跟肖新橋說“老兄，你出來，我?guī)湍愀伞薄堲抻肋M入3號碾壓機后，肖新橋就下了二層平臺去喝水，當肖新橋喝完水剛走到碾壓機平臺上時就發(fā)現(xiàn)3號碾壓機里面的碾輪轉(zhuǎn)動了，張艮永被擠壓在碾壓機內(nèi)。

（二）應(yīng)急救援情況

肖新橋發(fā)現(xiàn)3號碾壓機碾輪轉(zhuǎn)動后，急忙跑到碾壓機電氣控制箱處摁了3號碾壓機的關(guān)閉按鈕，然后和王冬團上前查看，發(fā)現(xiàn)張艮永整個人呈倒立狀，上半身被卡在碾輪和邊緣的縫隙里，肖新橋、王冬團進入碾壓機里面想把張艮永救出來，但未成功，王冬團就到車間外面呼救，副班長田德海和其他員工趕到后也無法救出張艮永，期間有人撥打了“120”、“110”、“119”求救，“119”消防救援人員趕到后破拆了3號碾壓機才將張艮永救出。經(jīng) “120”急救人員現(xiàn)場確認，張艮永已經(jīng)死亡。

公安部門出具的《居民死亡確認書》認定張艮永死亡原因為“顱腦損傷合并機械性窒息”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：張艮永，男， 40歲，漢族，戶籍地址：山東省冠縣東古城鎮(zhèn)后辛莊村183號，系綠強公司條形生產(chǎn)線擠條工。

張艮永2018年6月4日進入綠強公司，2018年6月22日與上海嘉揚企業(yè)服務(wù)外包有限公司簽訂《勞動合同》，合同期限至2020年6月3日，一直在綠強公司擔任擠條工。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣116.26萬元。

四、現(xiàn)場勘查及專家技術(shù)鑒定分析情況

（一）事故現(xiàn)場情況

現(xiàn)場可見：條形生產(chǎn)線碾壓機位于二層平臺上，現(xiàn)場共有3臺碾壓機，發(fā)生事故的為3號碾壓機。碾壓機由平臺北側(cè)的電氣控制箱控制，3臺碾壓機共用一個電氣控制箱，電氣控制箱面板上分別有3臺碾壓機的控制按鈕。3號碾壓機內(nèi)碾輪和物料上留有血跡，碾壓機內(nèi)有一把鐵鍬。平臺樓梯下1樓地面留有帶血的衣物。（詳見事故現(xiàn)場照片）

（二）專家檢查和試驗情況

1.事故設(shè)備檢查情況

碾壓機通過變頻器驅(qū)動，變頻器位于一層的配電柜內(nèi)，變頻器為三菱通用變頻器，型號：FR-A740-22K-CHT。變頻器主電路電源由正泰NM1系列3極塑殼斷路器直接控制。

變頻器控制電路通過繼電器系統(tǒng)控制，繼電器位于二層碾壓機平臺電氣控制箱內(nèi)，控制箱進線側(cè)接小型斷路器，繼電器為正泰小型中間繼電器，型號JZX-22F(D)/4Z，繼電器的啟動、停止按鈕為正泰BE101常開接觸組（帶燈）和BE102常閉接觸組（帶燈），。

經(jīng)綠強公司電工現(xiàn)場演示，變頻器設(shè)置為外部運行模式（繼電器系統(tǒng)控制變頻器STF/SD的入、切來運行或停止變頻器）情況下，操作二層碾壓機平臺電氣控制箱上3號碾壓機的啟動、停止按鈕，可正常啟停碾壓機，且按鈕動作狀態(tài)顯示正常。

2. 事故設(shè)備檢查情況分析

（1）主電路變頻器輸入側(cè)未安裝電磁接觸器——根據(jù)《三菱通用變頻器使用手冊》規(guī)定，F(xiàn)R-A740-22K-CHT變頻器在輸入側(cè)不連接電抗器的情況下，應(yīng)有S-N35規(guī)格以上的輸入側(cè)電磁接觸器作為外圍設(shè)備。電磁接觸器可以用于防止因失電導致變頻器停止、復電后自動再啟動而引起事故的情況；或檢修設(shè)備時切斷變頻器電源等場合。

（2）控制回路干擾可能導致錯誤動作的發(fā)生——繼電器至變頻器STF/SD的控制回路接線采用普通導線，當外部控制指令信號通過開關(guān)信號回路導入變頻器，回路導線與周圍電氣回路的靜電容耦合、周圍電氣回路產(chǎn)生的磁通變化在控制導線中的感應(yīng)電勢等都對變頻器工作產(chǎn)生干擾。

（3）變頻器配電柜未鎖閉——通過操作變頻器面板上PU/EXT，可以將變頻器從端子實施啟動停止操作（外部運行模式）調(diào)整為從控制面板運行模式（PU模式），即可以在變頻器面板啟動停止變頻器。

（三）專家分析意見

專家組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場試驗、詢問有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料、進行技術(shù)分析，得出如下分析意見：

1.設(shè)備管理不到位。未嚴格按照《三菱通用變頻器使用手冊》規(guī)定，在變頻器主電路中配備防止意外啟動的斷開器件、在控制電路中采取有效措施消除對變頻器運行時的干擾。

2.現(xiàn)場管理不到位。經(jīng)現(xiàn)場了解，綠強公司工作人員進入碾壓機內(nèi)清理殘物是一種常態(tài)的現(xiàn)象，工作人員未嚴格執(zhí)行相關(guān)設(shè)備作業(yè)規(guī)程（確認主電路電源斷開后才能進入碾壓機內(nèi)工作）；相關(guān)設(shè)備管理人員未能及時識別在用的變頻器系統(tǒng)存在的缺陷。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

通過繼電器系統(tǒng)停止變頻器工作失效，失效原因為變頻器主電路未配備防止意外啟動的斷開器件（如電磁接觸器），同時變頻器控制回路干擾引起變頻器的誤動作。工作人員在未斷開變頻器主電路電源并放置相應(yīng)的警示標志（如禁止合閘）的情況，擅自進入碾壓機內(nèi)工作，是事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）教育和督促員工執(zhí)行安全操作規(guī)程工作不到位，致使員工缺乏必要的安全意識，違反安全操作規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）工作場所安全設(shè)施存在缺陷，存在安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）崗位安全操作規(guī)程不完善，對存在設(shè)備突然啟動危險的工作安全管理措施不到位，致使員工未能意識到崗位潛在的危險，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開展不徹底，對生產(chǎn)現(xiàn)場存在的安全事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和消除，是事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，本起事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任者的責任認定和處理建議

（一）綠強公司碾壓機操作工肖新橋，未意識到潛在的危險，安全意識缺乏，違反安全操作規(guī)定，在未斷開變頻器主電路電源并放置相應(yīng)的警示標志（如禁止合閘）的情況，擅自進入碾壓機內(nèi)進行清料工作，對事故發(fā)生負有責任。責成綠強公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（二）綠強公司培燒磚窯車間副班長田德海，教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；對班組安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除班組存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成綠強公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（三） 綠強公司培燒磚窯車間班長應(yīng)國付（車間負責人），教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；對工作場所安全設(shè)施存在缺陷未及時改善；對車間安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除車間存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成綠強公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（四） 綠強公司人事梅金暴，兼職安全生產(chǎn)管理人員，教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；對《安全操作規(guī)程》、現(xiàn)場禁止標識等審核不嚴；對存在設(shè)備突然啟動危險的工作安全管理措施不到位；對車間安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除車間存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成綠強公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（五） 綠強公司副總經(jīng)理李豫晨，全面負責公司安全生產(chǎn)工作，教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作組織開展不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除存在的事故隱患；對《安全操作規(guī)程》、現(xiàn)場禁止標識等審核不嚴；對存在設(shè)備突然啟動危險的工作安全管理措施不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

    七、整改防范措施建議

（一）綠強公司要深刻吸取本次事故教訓，進一步加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，重新審核并完善各崗位《安全操作規(guī)程》，進一步提高安全生產(chǎn)培訓的針對性。要針對此次事故，對全體員工進行一次遵守安全規(guī)程和增強安全意識的專題培訓，切實提高管理人員的安全管理水平以及全體員工的安全生產(chǎn)意識。

（二）綠強公司要進一步加強生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，特別對存在設(shè)備突然啟動危險的工作要采取切實有效的安全管理措施；要督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決杜絕違章行為。

（三）綠強公司要按照專家組出具的《技術(shù)分析報告》的整改建議，仔細評估工作場所的設(shè)施、設(shè)備及電氣控制的安全狀況，完善警示、禁止標識標志，采取有效措施進行改進；要在全公司范圍內(nèi)認真組織開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，要防止和避免類似事故的再次發(fā)生。

2019年6月27日