2019年5月10日5時58分許，位于嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)昌翔路158號的南亞新材料科技股份有限公司三廠上膠車間內(nèi)，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣130萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

事故單位：南亞新材料科技股份有限公司（以下簡稱“南亞公司”），類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），住所：上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)昌翔路158號，法定代表人：包秀銀，注冊資本：人民幣17580.0000萬元整，成立日期：2000年6月27日，營業(yè)期限：2000年6月27日至不約定期限，經(jīng)營范圍：從事新材料科技領(lǐng)域、印制電路板領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢，研發(fā)、制作、銷售覆銅箔板和粘接片，從事貨物及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)。【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】

南亞公司建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度，制訂了《安全生產(chǎn)操作管理規(guī)范》，提供了《三級安全教育記錄卡》等員工安全教育培訓(xùn)記錄、《員工安全生產(chǎn)承諾書》、《設(shè)備保養(yǎng)記錄表》等。

南亞公司三廠上膠車間的工作內(nèi)容是對玻纖布上膠制成PP板后進(jìn)行裁切，并通過運送棧板將裁切完成的PP板運送到下一道工序。

（二）事故設(shè)備情況

南亞公司8號上膠機，有上膠機、裁切堆疊機兩個部分。事故發(fā)生在裁切堆疊機部分（制造商：昆山市永之裕機電設(shè)備有限公司），由裁切機、升降平臺及進(jìn)出棧板平臺及控制面板組成。升降平臺上各有兩組光柵，垂直方向的兩組用來控制升降平臺的工作高度及上限高度；水平方向的兩組光柵用來控制空棧板進(jìn)入升降平臺。升降平臺、進(jìn)出棧板平臺均裝有滾輪，由電機驅(qū)動，升降平臺的垂直運動由油壓控制。

事故發(fā)生后，根據(jù)南亞公司提供的設(shè)備使用情況報告顯示，8號裁切堆疊機在事故發(fā)生前均按保養(yǎng)計劃維護(hù)保養(yǎng)，設(shè)備完好，運行狀況良好。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2019年5月10日5時57分37秒，南亞公司三廠上膠車間內(nèi)，8號上膠機掌機周憲杰站在裁切機操作平臺邊將滿載一棧板的PP板運送出升降平臺后，發(fā)現(xiàn)新進(jìn)入升降平臺的空棧板發(fā)生偏移；5時58分05秒，周憲杰進(jìn)入正在工作中的升降平臺用手去扶正棧板的位置；5時58分06秒，升降平臺開始上升，周憲杰人趴在升降平臺上并向7號機掌機陳超呼救；5時58分22秒，升降平臺到達(dá)設(shè)定高度并停止上升。

（二）救援情況

陳超發(fā)現(xiàn)周憲杰被夾在8號裁切機與升降平臺中間后，立即喊來了同一班組的劉濤、王炳山、李正雄等人，與聞聲趕來的車間其他工人一起想把裁切機移開將周憲杰救出來，在嘗試未果后喊來了工程部人員拆除機器的底角螺絲，6時54分，在“119”消防救援隊員及南亞公司員工的合力下，將裁切機移開，把周憲杰救出，趕到的“120”救護(hù)人員隨即對周憲杰進(jìn)行現(xiàn)場施救，確認(rèn)周憲杰已經(jīng)死亡。公安部門出具的居民死亡確認(rèn)書認(rèn)定周憲杰死亡原因為“創(chuàng)傷性休克伴機械性窒息”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：周憲杰，男，漢族，30歲，戶籍住址：湖南省澧縣復(fù)興廠鎮(zhèn)桃花園社區(qū)居民委員會3組，系南亞公司三廠上膠車間8號上膠機掌機。

周憲杰與南亞公司于2018年3月26日簽訂《勞動合同》，合同期限從2018年3月26日起至2021年3月25日止。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣130萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：上膠車間的西南側(cè)是8號裁切堆疊機，裁切堆疊機的進(jìn)棧板平臺已被拆開，升降平臺上有一塊位置偏移的棧板（棧板長2.25米，寬1.28米，厚 0.1米，重量200-300公斤），升降平臺上升高度與裁切機輸送平臺平行。升降平臺距南側(cè)進(jìn)棧板平臺1米處的地面及升降平臺上留有血跡，地面有一只鞋子。（詳見事故現(xiàn)場照片及監(jiān)控視頻錄像）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

周憲杰缺乏必要的安全意識，違反公司《常規(guī)安全操作規(guī)范》，在機器處于自動擋位且未關(guān)閉機器的情況下進(jìn)入機器內(nèi)部調(diào)整棧板，隨著棧板到位，升降平臺被感應(yīng)后自動上升，周憲杰被卡在升降平臺與裁切段機架之間，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位、針對性不強。致使員工缺乏必要的安全意識，違反南亞公司《常規(guī)安全操作規(guī)范》，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）安全生產(chǎn)操作規(guī)程制訂不細(xì)。南亞公司雖制訂有《安全生產(chǎn)操作管理規(guī)范》及《P片裁切機作業(yè)規(guī)范（三廠）》，但對棧板輸送過程中發(fā)生異常的處置，未制定明確、具體、細(xì)致的安全操作規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）現(xiàn)場設(shè)備安全防護(hù)設(shè)施不到位。升降平臺與裁切機外圍無有效的安全防護(hù)措施，無明顯的警示、警告標(biāo)志，存在安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不徹底。對生產(chǎn)現(xiàn)場棧板輸送過程發(fā)生異常情況的處置中存在的事故隱患未及時發(fā)現(xiàn)和消除，是事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）周憲杰缺乏必要的安全意識，違反公司《常規(guī)安全操作規(guī)范》，在機器處于自動擋位且未關(guān)閉機器的情況下進(jìn)入機器內(nèi)部調(diào)整棧板，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（二）南亞公司上膠車間班組長李正雄、上膠車間主管姚飛，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，對生產(chǎn)現(xiàn)場棧板輸送過程發(fā)生異常情況的處置中存在的事故隱患、現(xiàn)場設(shè)備安全防護(hù)設(shè)施不到位的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和消除，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成南亞公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（三）南亞公司安全員姚紅亮、環(huán)安工程師郭慶峰、環(huán)安主管林國祥，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；對安全操作規(guī)程審核不嚴(yán)；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成南亞公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（四）南亞公司三廠廠長肖天輝、總經(jīng)辦主任孫軍寧，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；對安全操作規(guī)程審核不嚴(yán)；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成南亞公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（五）南亞公司副總經(jīng)理胡光明，作為公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，組織制定安全生產(chǎn)操作規(guī)程不細(xì)致；教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）南亞公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善對員工的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作，要針對此次事故開展專題的安全教育，確保員工具備必要的崗位安全生產(chǎn)知識，增強員工自我保護(hù)意識和危險預(yù)知能力，切實提高全體員工的安全生產(chǎn)意識。

（二）南亞公司要加強并嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，進(jìn)一步完善崗位安全生產(chǎn)操作規(guī)程，特別對上膠機崗位要重新制定具體細(xì)致的安全操作規(guī)程并加強生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，采取有效措施嚴(yán)格督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決杜絕違章行為。

（三）南亞公司要在全公司范圍內(nèi)認(rèn)真落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責(zé)任，舉一反三，深入開展事故隱患排查治理工作。對無有效的安全防護(hù)措施、無明顯的警示標(biāo)志的事故隱患，要認(rèn)真進(jìn)行整改；對生產(chǎn)作業(yè)過程中的違章行為，要采取有效的管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除，防止和避免類似事故的再次發(fā)生。

2019年6月27日