河南國(guó)龍礦業(yè)建設(shè)有限公司

“4·22”落煤筒倒塌事故

調(diào)查報(bào)告

2018年4月22日12時(shí)48分，河南國(guó)龍礦業(yè)建設(shè)有限公司車集項(xiàng)目部（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)龍礦建”）在拆除廢舊落煤筒的過程中，落煤筒倒塌，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。

2018年4月23日11時(shí)永城市安監(jiān)局接到河南國(guó)龍礦業(yè)建設(shè)有限公司車集項(xiàng)目部發(fā)生一起傷亡事故報(bào)告。接到報(bào)告后永城市安監(jiān)局按程序報(bào)告給永城市政府，永城市政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，組織市監(jiān)察委、公安局、安監(jiān)局、總工會(huì)于2018年4月23日下午成立了河南國(guó)龍礦業(yè)“4·22”事故調(diào)查組。隨后事故調(diào)查組對(duì)事故展開調(diào)查，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察，詢問有關(guān)當(dāng)事人19人（次），調(diào)取當(dāng)日監(jiān)控影像，查閱包含施工安全技術(shù)措施、安全管理協(xié)議、崗位責(zé)任制、當(dāng)班出勤記錄、隱患排查臺(tái)賬等有關(guān)資料40余份，查清了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、施工單位基本情況

（一）國(guó)龍礦建基本情況

國(guó)龍礦建是以礦山工程施工為主，集鉆探、凍結(jié)、礦建、安裝、建筑為一體的礦山綜合施工企業(yè)，具備礦山工程施工總承包一級(jí)、建筑工程施工總承包一級(jí)資質(zhì)、機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包一級(jí)資質(zhì)、建筑幕墻工程專業(yè)承包二級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級(jí)、防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級(jí)資質(zhì)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級(jí)、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包三級(jí)、市政公用工程總承包三級(jí)資質(zhì)。公司現(xiàn)有員工2000余名，工程技術(shù)人員200余名。

國(guó)龍礦建以承建大中型煤礦、洗煤廠、公路、隧道為主。公司下設(shè)礦建公司、建筑公司、凍結(jié)公司、安裝公司，具備地質(zhì)勘探、井筒凍結(jié)與掘砌、井筒注漿、井巷快速施工、機(jī)電加工與安裝、永久井架加工與安裝、壓力容器與壓力管道安裝與維修、工業(yè)與民用建筑、大型樁基等方面的資質(zhì)。

（二）建筑公司基本情況

建筑公司為河南國(guó)龍礦業(yè)建設(shè)有限公司的下屬單位，負(fù)責(zé)施工國(guó)龍礦建土建、房建工程，并對(duì)工程的安全、生產(chǎn)、質(zhì)量、進(jìn)度、文明施工等負(fù)責(zé)，管理人員主要有國(guó)龍礦建副總工程師林朋合、國(guó)龍礦建建筑公司行政負(fù)責(zé)人房志杰、國(guó)龍礦建建筑公司黨支部書記王洪亮、國(guó)龍礦建建筑公司安全技術(shù)副經(jīng)理范西朋。

（三）車集項(xiàng)目部基本情況

車集項(xiàng)目部于2018年2月20日設(shè)立，負(fù)責(zé)車集選煤廠煤場(chǎng)密閉改造工程施工，改造工程包括原煤緩沖倉(cāng)、末原煤倉(cāng)、中煤矸石儲(chǔ)煤棚、煤泥儲(chǔ)煤棚、返煤點(diǎn)儲(chǔ)煤棚、末精煤汽車裝車點(diǎn)及棧橋等單位工程。車集項(xiàng)目部負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的安全、生產(chǎn)、質(zhì)量、進(jìn)度、文明施工等，由建筑公司對(duì)其進(jìn)行考核。項(xiàng)目部管理人員有項(xiàng)目經(jīng)理周現(xiàn)偉、項(xiàng)目副經(jīng)理莫楠、項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人李磊、項(xiàng)目安全員孫來友、施工協(xié)調(diào)員李威威等13人。

（四）隸屬關(guān)系

車集項(xiàng)目部是建筑公司派駐的管理部門，建筑公司是河南國(guó)龍礦業(yè)建設(shè)有限公司的下屬單位，主要負(fù)責(zé)土建、房建工程。

（五）事故地點(diǎn)基本概況

事故發(fā)生在落煤筒拆除現(xiàn)場(chǎng)。

落煤筒坐落在車集選煤廠北部，緊挨密閉改造工程施工場(chǎng)區(qū)。落煤筒直徑6米，高27.37m，筒身整體為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，筒體分為屋帽、漏斗、筒身、地基四部分。

二、事故發(fā)生和搶險(xiǎn)救援經(jīng)過

（一）工程承發(fā)包關(guān)系

國(guó)龍礦建施工密閉改造工程中需拆除廢舊落煤筒，國(guó)龍礦建車集項(xiàng)目部通過與車集選煤廠協(xié)商，約定以變更工程量的方式進(jìn)行結(jié)算。約定達(dá)成后項(xiàng)目部把落煤筒拆除工程發(fā)包給當(dāng)?shù)卮迕窭顣暂x，李曉輝把拆除作業(yè)包給幫他干天工的李永志，拆除當(dāng)天，李永志又把拆除作業(yè)以500元的價(jià)格包給孫紅偉。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年4月22日7點(diǎn)30分左右，項(xiàng)目經(jīng)理周現(xiàn)偉到達(dá)車集選煤廠煤場(chǎng)改造工程施工現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)正下雨，工程無法施工，決定當(dāng)天停工；隨后周現(xiàn)偉跟隨副總工程師林朋合、行政負(fù)責(zé)人房志杰去位于商丘市區(qū)的其他工地進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，當(dāng)時(shí)莫楠在家休息，沒有去施工現(xiàn)場(chǎng)。

22日上午，李曉輝進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備拆除作業(yè)，在征得國(guó)龍礦建項(xiàng)目施工協(xié)調(diào)員李威威的同意后，李曉輝、李永志、孫紅偉、等人在現(xiàn)場(chǎng)等待鉤機(jī)司機(jī)，在閑聊中李永志得知孫紅偉曾拆除過類似建筑，協(xié)商后孫紅偉同意以500元的報(bào)酬把落煤筒拆倒，然后李曉輝安排人員拉好警戒，10點(diǎn)30分左右孫紅偉使用李永志的鉤機(jī)開始破除筒壁，12時(shí)37分40秒，落煤筒整體下墜，并向東北側(cè)傾斜，此時(shí)孫紅偉撤離到塌落范圍外，等待幾分鐘后，落煤筒沒有倒塌，12時(shí)43分孫紅偉又駕駛鉤機(jī)在落煤筒西側(cè)作業(yè)，12時(shí)48分22秒時(shí)，落煤筒開始向西側(cè)緩慢傾斜倒塌，孫紅偉駕駛鉤機(jī)躲避，由于孫紅偉躲避路線判斷失誤，12時(shí)48分33秒倒塌的落煤筒將孫紅偉和鉤機(jī)壓在下面。

（三）搶險(xiǎn)救援經(jīng)過

事故發(fā)生后，李曉輝打電話給現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)李威威，李威威安排進(jìn)行救援并通知了項(xiàng)目副經(jīng)理莫楠，莫楠在接到電話后約12時(shí)5分抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，組織人員進(jìn)行救援，并打了永煤醫(yī)院的120救護(hù)電話。經(jīng)過破碎落煤筒，氧氣切割拆除挖掘機(jī)駕駛室，對(duì)覆蓋的混凝土塊進(jìn)行清理等措施，13時(shí)55分左右，搶救人員把孫紅偉從駕駛室內(nèi)被抬出，120把孫紅偉送往徐州醫(yī)院，搶險(xiǎn)救援結(jié)束。

三、事故發(fā)生時(shí)間

根據(jù)視頻監(jiān)控錄像，認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為2018年4月22日12時(shí)48分。

四、事故原因

（一）直接原因

鉤機(jī)司機(jī)孫紅偉違章冒險(xiǎn)作業(yè)，使用鉤機(jī)從落煤筒底座拆除，造成落煤筒倒塌，且躲避路線判斷失誤，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1、現(xiàn)場(chǎng)人員李曉輝、李永志違章指揮。

2、李威威擅自同意李曉輝進(jìn)場(chǎng)拆除落煤筒，且未制止李曉輝組織人員冒險(xiǎn)拆除落煤筒的行為。

3、項(xiàng)目部把工程發(fā)包給不具備資質(zhì)的施工人員。

4、施工方案和安全技術(shù)措施未全員學(xué)習(xí)貫徹。

5、安全員孫來友安全意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)管不到位，對(duì)李曉輝組織人員擅自拆除落煤筒的行為未制止。

6、車集項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理周現(xiàn)偉、副經(jīng)理莫楠，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過調(diào)查認(rèn)定，河南國(guó)龍礦業(yè)建設(shè)有限公司“4·22”落煤筒倒塌事故是一起責(zé)任事故。

六、責(zé)任劃分和處理建議

（一）對(duì)有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任劃分和處理建議

1、周現(xiàn)偉，車集項(xiàng)目部經(jīng)理，項(xiàng)目部安全管理第一負(fù)責(zé)人，對(duì)工程發(fā)包給不具備資質(zhì)人員的行為失察，安全管理不到位，對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，且接到事故報(bào)告后未及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告生產(chǎn)安全事故。建議給予撤職處分。

2、莫楠，中共黨員，車集項(xiàng)目部項(xiàng)目副經(jīng)理，安全主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)此次事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤職處分。

3、李磊，項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人，對(duì)制定的拆除方案未及時(shí)貫徹，對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任，建議給予記過處分。

4、李威威，中共黨員，車集項(xiàng)目部協(xié)調(diào)員，擅自同意李曉輝進(jìn)場(chǎng)施工，對(duì)違章拆除落煤筒的行為不加制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議解除勞動(dòng)關(guān)系。

5、李曉輝，拆除落煤筒工程承包人。無資質(zhì)承包拆除落煤筒工程，違反《施工安全協(xié)議書》擅自組織人員入場(chǎng)，在拆除過程中違章指揮，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議國(guó)龍礦建把其列入施工人員黑名單。

6、孫來友，車集項(xiàng)目部安全員，安全意識(shí)淡薄，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，對(duì)違章拆除作業(yè)未阻止；發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，未及時(shí)向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)告，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要監(jiān)管責(zé)任。建議給予記大過處分。

7、李永志，鉤機(jī)老板，由李曉輝聘請(qǐng)干天工。是聘請(qǐng)孫紅偉干活的實(shí)際人員，現(xiàn)場(chǎng)違章指揮作業(yè)，對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任。建議國(guó)龍礦建把其列入施工人員黑名單。

8、孫紅偉，鉤機(jī)司機(jī)，拆除落煤筒實(shí)際操作人員。違章冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。因其在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（二）對(duì)事故單位的處理建議

1、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款，對(duì)河南國(guó)龍礦業(yè)建設(shè)有限公司處30萬元罰款。

2、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款，對(duì)周現(xiàn)偉處1.68萬的罰款。

3、依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十五條，對(duì)河南國(guó)龍礦業(yè)建設(shè)有限公司處20萬元罰款。

4、責(zé)令河南國(guó)龍礦業(yè)建設(shè)有限公司向永城市安監(jiān)局作出深刻檢查。

以上罰款由永城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)行。

七、防范措施

（一）河南國(guó)龍礦業(yè)建設(shè)有限公司要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，堵塞事故漏洞。

（二）河南國(guó)龍礦業(yè)建設(shè)有限公司要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行工程承發(fā)包，規(guī)范發(fā)包流程，加強(qiáng)過程控制和動(dòng)態(tài)管理，嚴(yán)禁將工程發(fā)包給無資質(zhì)的單位或個(gè)人。

（三）河南國(guó)龍礦建建筑公司要加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)，提高全體職工的安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和安全技能，對(duì)施工人員要全員培訓(xùn)，合格后方可作業(yè)。

（四）河南國(guó)龍礦建建筑公司認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，組織開展事故警示教育活動(dòng)，強(qiáng)化安全意識(shí)，杜絕事故的再次發(fā)生。

附件一：《關(guān)于成立永城市人民政府河南國(guó)龍礦建“4.22”事故事故調(diào)查組的請(qǐng)示》及批復(fù)

附件二：國(guó)龍礦建“4.22”落煤筒倒塌事故調(diào)查組名單

組  長(zhǎng)：謝貴軒 永城市安監(jiān)局局長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：曹向紅 永城市監(jiān)察委常委

洪常青 永城市安監(jiān)局副局長(zhǎng)

成  員：胡  芳 永城市總工會(huì)副主席

        孟  靜 永城市總工會(huì)保護(hù)部部長(zhǎng)

        李新民 永城市公安局治安大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)

        王滿想 永城市安監(jiān)局礦山科科長(zhǎng)

        蔣  乾 永城市安監(jiān)局礦山科科員

附件三：《河南國(guó)龍礦業(yè)建設(shè)有限公司“4·22”落煤筒倒塌事故調(diào)查報(bào)告》會(huì)審意見表