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惠州市“11·19”較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

惠州市“11·19”較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告


2014年11月19日12時(shí)53分許,位于惠州市龍門縣藍(lán)田鄉(xiāng)紅星村新傳養(yǎng)菌場(chǎng)有限公司發(fā)生一起造成3人死亡,2人受傷,過(guò)火面積168平方米,燒損菌母室內(nèi)裝修以及液體罐等設(shè)備較大火災(zāi)事故,直接經(jīng)濟(jì)損失約326萬(wàn)元。

事故發(fā)生后,惠州市委、市政府高度重視,市委書記、市人大常委會(huì)主任陳奕威,市委副書記、市長(zhǎng)麥教猛,副市長(zhǎng)王勝、李敏分別作出指示,要求盡快查明火災(zāi)原因,依法依規(guī)處置;做好死者家屬的安撫和傷者救治工作;加強(qiáng)火災(zāi)隱患排查整治,嚴(yán)防類似事故發(fā)生。龍門縣主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援工作:一是要求醫(yī)療部門全力以赴搶救傷者;二是成立由縣領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé),公安、消防、宣傳、安監(jiān)等部門組成的工作組開展事故調(diào)查和處理工作;三是要求公安部門迅速對(duì)涉事公司老板和管理人員進(jìn)行控制調(diào)查,查明死者死亡原因,為事故定性做好前期基礎(chǔ)工作;四是要求宣傳部門主動(dòng)與媒體溝通聯(lián)系,以最快的速度在龍門縣政府網(wǎng)站公開報(bào)道火災(zāi)事故;五是由當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門組成兩個(gè)工作組分赴死傷者家中做好安撫和善后工作;六是要認(rèn)真貫徹落實(shí)市領(lǐng)導(dǎo)指示精神,立即開展安全生產(chǎn)大檢查,深刻汲取事故教訓(xùn),嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定,惠州市人民政府于11月25日成立了惠州市“11·19”較大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”),事故調(diào)查組由市安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)劉洪添任組長(zhǎng),龍門縣人民政府,市監(jiān)察局、公安局、安全監(jiān)管局、公安消防局、總工會(huì)等部門派員組成,同時(shí)邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加,并聘請(qǐng)專業(yè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、調(diào)查實(shí)驗(yàn),查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)企業(yè)基本情況

龍門縣新傳養(yǎng)菌場(chǎng)有限公司(下稱新傳公司)位于龍門縣藍(lán)田鄉(xiāng)紅星村藍(lán)新公路旁,1998年10月13日在龍門縣工商局注冊(cè)成立,注冊(cè)資本人民幣壹仟伍佰萬(wàn)元,原屬臺(tái)資企業(yè),于2011年12月以200萬(wàn)美元(折人民幣1500萬(wàn)元)轉(zhuǎn)讓給黃英源獨(dú)資經(jīng)營(yíng),現(xiàn)法定代表人黃英源,事故發(fā)生時(shí)企業(yè)處于試產(chǎn)階段,使用員工約40人。

(二)起火建筑基本情況

1.建筑物基本情況。起火建筑位于龍門縣藍(lán)田鄉(xiāng)紅星村藍(lán)新公路旁的新傳公司,該公司廠區(qū)共有7棟建筑,其中12層宿舍樓,12層辦公樓,12層冷凍車間,4棟單層生產(chǎn)車間。起火建筑為五棟廠房的2號(hào)廠房(自南至北依次為1至5號(hào)廠房,并列排序),該廠房為地上一層建筑、坐西朝東,四面墻體為磚墻,屋面鋼屋架結(jié)構(gòu),建筑面積約為2128平方米,耐火等級(jí)為三級(jí),廠房?jī)?nèi)部分隔墻為聚氨酯泡沫彩鋼夾芯板隔墻。 

2.起火建筑建設(shè)過(guò)程及審批情況。起火建筑由新傳公司于1999年7月29日以龍門縣新傳食品有限公司的名義到龍門縣規(guī)劃局辦理了第一期工程〔包括四幢一層廠房(含起火建筑廠房)、一幢二層的宿舍樓、一幢三層的辦公樓,建筑面積共10131平方米〕的建設(shè)工程規(guī)劃報(bào)建申請(qǐng),龍門縣規(guī)劃局向新傳公司核發(fā)了《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》(編號(hào):990034)。后新傳公司在該工程未辦理施工許可證的情況下違法投入施工建設(shè)及使用,龍門縣建設(shè)局組織人員多次督促整改,該企業(yè)未到有關(guān)部門補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。經(jīng)核實(shí),起火建筑未申辦施工報(bào)建手續(xù)、未提交辦理竣工驗(yàn)收手續(xù)、未組織竣工驗(yàn)收工作、未辦理竣工備案手續(xù)。

3.起火建筑裝修情況。新傳公司2014年5月開始進(jìn)行生產(chǎn)線改造升級(jí),20147月開始對(duì)起火建筑區(qū)域(接菌中心)進(jìn)行裝修改造,未辦理消防行政許可審批或者備案手續(xù),2014年9月產(chǎn)區(qū)開始轉(zhuǎn)為試產(chǎn)階段,未向龍門縣有關(guān)部門報(bào)告改造裝修復(fù)產(chǎn)的情況。

(三)接菌中心基本情況

1.接菌中心用工情況。事發(fā)時(shí),接菌中心內(nèi)共有5人,負(fù)責(zé)人張亞林,其他分別為謝強(qiáng)英、周英、林淦連、譚秀媚,5人均為成年人。

2. 接菌中心工藝及原料情況。接菌中心由研發(fā)室(含菌母室)、接菌室、配料室組成,該中心生產(chǎn)流程工藝是:研發(fā)室負(fù)責(zé)擴(kuò)管(轉(zhuǎn)管,對(duì)購(gòu)進(jìn)的原菌種培養(yǎng)擴(kuò)大)、接三角瓶、搖床和接罐(發(fā)酵罐);接菌室負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)酵好的菌種接種到生產(chǎn)罐中;配料室負(fù)責(zé)按要求配制生產(chǎn)用原料(液態(tài),不燃)。

3.接菌中心布局情況。起火建筑位于該公司2號(hào)單層廠房,屬封閉式建筑,建筑材料為聚氨酯泡沫彩鋼夾芯板。進(jìn)門后首先是更衣室,更衣室前面為洗衣房,左側(cè)為緩沖通道,緩沖通道左側(cè)為發(fā)酵罐室(菌母室),前面和右側(cè)分別有3個(gè)試驗(yàn)室(研發(fā)室使用),右側(cè)試驗(yàn)室右側(cè)為接菌室,前面實(shí)驗(yàn)室右側(cè)為裝罐和水淋室,水淋室右側(cè)為緩沖通道,前面為原料室。其中菌母室(起火部位)南北長(zhǎng)16.2米,東西寬10.4米,高4米,室內(nèi)靠南北兩側(cè)及中間隔墻依次擺放有24個(gè)液體罐(酵母罐,不銹鋼制品,不燃),菌母室東北角為液體罐操作區(qū)域,操作區(qū)域放置有鐵桌子1張,椅子1把,95%酒精2瓶(500毫升每瓶),噴槍使用的便攜式氣瓶2瓶,噴槍1支,液體噴壺1個(gè),周圍放有2個(gè)紅色塑料水桶。

4.接菌中心裝修材料檢測(cè)檢驗(yàn)情況。經(jīng)事故調(diào)查組委托,廣東產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)研究院對(duì)新傳公司裝修接菌中心使用的聚氨酯泡沫彩鋼夾芯板進(jìn)行了取樣檢驗(yàn),檢測(cè)8項(xiàng)內(nèi)容,其中“燃燒增長(zhǎng)速率指數(shù)、600內(nèi)總放熱量”2項(xiàng)不合格,未達(dá)到《建筑材料及制品燃燒性能分級(jí)》(GB8624-2012)B?(C-s3,d0)級(jí)的要求,不符合《建筑內(nèi)部裝修設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(GB-50222-95)關(guān)于墻面材料的分級(jí)要求(第4.0.1條要求:有明火的丁類廠房?jī)?nèi)部各部位裝修材料的燃燒性能等級(jí)應(yīng)為A級(jí))

5.起火部位及起火點(diǎn)情況。起火部位位于起火建筑菌母室東北角液體罐操作區(qū)域處;起火點(diǎn)位于起火建筑菌母室東北角墻體處。事故發(fā)生時(shí),該公司員工存在液體罐操作區(qū)域使用酒精消毒時(shí)使用明火情況。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救、善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

11月19日8時(shí),新傳公司工人張亞林帶領(lǐng)謝強(qiáng)英、周英、林淦連、譚秀媚到接菌中心工作。至12時(shí)53分許,菌母室員工在培養(yǎng)菌絲生產(chǎn)過(guò)程中使用明火點(diǎn)燃酒精消毒時(shí)操作不當(dāng)、用火不慎,引燃菌母室東北角墻體材料聚氨酯泡沫彩鋼夾芯板的夾層材料聚氨酯泡沫,并迅速蔓延,產(chǎn)生大量濃煙毒氣,致使譚秀媚、林淦連、謝強(qiáng)英3人吸入毒煙暈倒(后經(jīng)消防人員于13時(shí)35分許從火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)救出送往龍門縣人民醫(yī)院搶救,到18時(shí)許,3人經(jīng)搶救無(wú)效相繼死亡,死亡原因?yàn)槎趸贾卸?,致使周英因吸入濃煙呼吸道灼傷、咽喉水腫、濃煙中毒,張亞林雙側(cè)大腿、右手淺Ⅱ度燒傷。

(二)滅火救援情況

1.自救逃生情況。消防救援隊(duì)伍到達(dá)前,廠內(nèi)工人參與救援,但無(wú)法進(jìn)入接菌中心進(jìn)行救援;接菌中心內(nèi)員工張亞林、周英通過(guò)自行逃出屋外方式自救,逃生2人。

2.應(yīng)急救援情況。12時(shí)54分,龍門縣公安消防大隊(duì)接到市“119”指揮中心出動(dòng)命令后,立即出動(dòng)3輛消防車、21名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)撲救。13時(shí)20分,縣公安消防大隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。至13時(shí)30分3名被困人員被救出,搜救工作結(jié)束,13時(shí)40分,火災(zāi)被撲滅,轉(zhuǎn)入火場(chǎng)清理階段。

3.應(yīng)急救援評(píng)估。在此次火災(zāi)撲救中,龍門縣消防大隊(duì)嚴(yán)格貫徹“救人第一”的指導(dǎo)思想,快速反應(yīng)、妥善處置,在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)溫度高、濃煙大、毒氣重的惡性條件下,及時(shí)撲滅火災(zāi),有效避免了火災(zāi)擴(kuò)大、蔓延。經(jīng)評(píng)估,本次事故救援處置行動(dòng)成功。

(三)善后處理情況

事故發(fā)生后,龍門縣和藍(lán)田鄉(xiāng)兩級(jí)黨委政府迅速行動(dòng),指揮公安、衛(wèi)生、安監(jiān)等相關(guān)部門積極開展搶險(xiǎn)救治,妥善處理善后工作。龍門縣和藍(lán)田鄉(xiāng)立即成立了兩個(gè)善后工作組,開展醫(yī)療救治、善后處置、綜合整治、新聞宣傳等工作,按照每位死者一個(gè)工作方案、一個(gè)工作小組的方式,認(rèn)真做好死者家屬接待及安撫、死者身份確認(rèn)和賠付等各項(xiàng)工作,維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。

事故發(fā)生時(shí)共有5名受傷人員及時(shí)入院治療,1名中途轉(zhuǎn)省南方醫(yī)院救治。其中,3人因傷勢(shì)過(guò)重經(jīng)搶救無(wú)效死亡 (3名遇難者死亡原因全部經(jīng)法醫(yī)鑒定和家屬確認(rèn)),其余2人已全部治愈出院。死者及傷者賠付工作于12月30日全部完成。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

經(jīng)反復(fù)勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng),對(duì)物證進(jìn)行檢驗(yàn)鑒定以及開展相關(guān)調(diào)查實(shí)驗(yàn),在排除人為縱火、生活用火不慎、吸煙、遺留火種、物品自燃、電氣故障等因素,綜合現(xiàn)場(chǎng)痕跡特征、證人證言、物證鑒定和調(diào)查實(shí)驗(yàn)結(jié)果,認(rèn)定事故直接原因是新傳公司工作人員在培養(yǎng)菌絲生產(chǎn)過(guò)程中使用明火點(diǎn)燃酒精消毒時(shí)操作不當(dāng)、用火不慎,引燃菌母室東北角墻體材料聚氨酯泡沫彩鋼夾芯板的夾層材料聚氨酯泡沫所致,是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的直接原因

(二)間接原因

1.新傳公司企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí),未對(duì)員工進(jìn)行消防安全教育培訓(xùn),員工消防安全意識(shí)淡薄,安全管理混亂,未制定接菌中心作業(yè)的相關(guān)操作規(guī)程,安全管理制度不健全。接菌中心存在嚴(yán)重的消防安全隱患一是未辦理消防許可等相關(guān)手續(xù),擅自進(jìn)行裝修。二是采用不符合建筑內(nèi)部裝修設(shè)計(jì)防火規(guī)范》燃燒性能等級(jí)的裝修材料。

2.藍(lán)田鄉(xiāng)派出所督促、指導(dǎo)村委會(huì)履行消防安全職責(zé)不力;多次檢查未發(fā)現(xiàn)新傳公司未辦理消防許可等相關(guān)手續(xù),擅自進(jìn)行裝修的行為,未履行好市、部署的火災(zāi)隱患大排查大整治工作。

3.紅星村委會(huì)貫徹落實(shí)火災(zāi)隱患整治工作部署不力,消防安全宣傳教育工作不到位,消防網(wǎng)格化管理工作執(zhí)行力差,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)新傳公司未辦理消防許可等相關(guān)手續(xù),擅自進(jìn)行裝修,及用工復(fù)產(chǎn)情況。

4.藍(lán)田鄉(xiāng)政府對(duì)新傳公司存在未依法辦理建設(shè)審批、消防許可相關(guān)手續(xù),擅自建設(shè)、裝修行為監(jiān)管不力,對(duì)轄區(qū)消防安全隱患的排查整治和宣傳教育工作落實(shí)不到位。

 5.龍門縣公安消防大隊(duì)對(duì)企業(yè)開展消防安全宣傳教育工作不到位;未能很好地指導(dǎo)藍(lán)田鄉(xiāng)派出所開展日常消防安全監(jiān)督檢查

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,惠州市“11·19”較大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、  對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

(一)公安機(jī)關(guān)已采取措施人員(3人)

1.黃英源,群眾,新傳公司法定代表人,已被公安機(jī)關(guān)于2014年11月21日刑事拘留。

2.陳華,群眾,新傳公司廠長(zhǎng),已被公安機(jī)關(guān)于2014年11月21日刑事拘留。

3.張亞林,群眾,新傳公司接菌中心負(fù)責(zé)人,已被公安機(jī)關(guān)于2014年11月21日刑事拘留。

(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員(4人)

1.溫輝強(qiáng),中共黨員,2008年9月至今任龍門縣藍(lán)田鄉(xiāng)黨委委員、副鄉(xiāng)長(zhǎng),2010年起分管交通、安全生產(chǎn)等工作,2014年9月初暫時(shí)分管消防安全工作。對(duì)上級(jí)安全生產(chǎn)大檢查和專項(xiàng)行動(dòng)部署不到位,對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)存在依法辦理建設(shè)等審批手續(xù)、相關(guān)消防許可手續(xù),擅自建設(shè)、裝修行為監(jiān)管不力,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由龍門縣紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予其行政警告處分。

2.徐建中,中共黨員,2011年至2014年8月任龍門縣藍(lán)田鄉(xiāng)黨委委員、派出所所長(zhǎng)、消委會(huì)副主任,分管消防安全工作。督促村委會(huì)及相關(guān)部門履行消防安全職責(zé)不力,對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)存在依法辦理相關(guān)消防許可手續(xù),擅自裝修行為監(jiān)管不力,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由龍門縣紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予其行政記過(guò)處分。

3.潘桂忠,中共黨員,2002年至2014年8月任龍門縣藍(lán)田鄉(xiāng)派出所副所長(zhǎng),具體負(fù)責(zé)消防安全工作。督促、指導(dǎo)紅星村委會(huì)消防安全監(jiān)管工作不,檢查巡查存在漏洞,未發(fā)現(xiàn)新傳公司擅自進(jìn)行裝修的行為,對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)存在依法辦理相關(guān)消防許可手續(xù),擅自裝修行為監(jiān)管不力,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由龍門縣紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予其行政記過(guò)處分。

4.劉漢光,中共黨員,2013年12月至今任龍門縣藍(lán)田鄉(xiāng)紅星村支部書記。貫徹落實(shí)上級(jí)火災(zāi)隱患整治的工作部署不力,消防安全宣傳教育工作不到位,消防網(wǎng)格化管理工作執(zhí)行力差,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)新傳公司未辦理消防許可等相關(guān)手續(xù),擅自進(jìn)行裝修及用工復(fù)產(chǎn)情況,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由龍門縣紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予其行政警告處分。

(三)建議給予誡勉談話人員(6人)

1.劉瑞洪,中共黨員,2008年10月至今任龍門縣藍(lán)田鄉(xiāng)黨委副書記、鄉(xiāng)長(zhǎng),安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)轄區(qū)企業(yè)存在未依法辦理建設(shè)審批、消防許可相關(guān)手續(xù)擅自建設(shè)、裝修行為失察,對(duì)轄區(qū)消防安全隱患的排查整治和宣傳教育工作落實(shí)不到位對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由龍門縣紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其誡勉談話

2.黃洪權(quán),中共黨員,200610任龍門縣藍(lán)田鄉(xiāng)黨委委員,分管企業(yè)、勞動(dòng)、社保、重大項(xiàng)目等工作,20144月工業(yè)統(tǒng)計(jì)、招商引資等工作。任職期間組織相關(guān)職能部門開展企業(yè)的日常監(jiān)管檢查不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)新傳公司停工后用工復(fù)產(chǎn)情況,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由龍門縣紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其誡勉談話。

3.戴燕顏,中共黨員,2013年5月至今任龍門縣藍(lán)田鄉(xiāng)黨委委員、紀(jì)委書記,2014年3月至2014年9月22日掛點(diǎn)紅星村。對(duì)紅星村企業(yè)存在未依法辦理建設(shè)審批、消防許可相關(guān)手續(xù),擅自建設(shè)、裝修行為監(jiān)管不力,對(duì)轄區(qū)消防安全隱患的排查整治和宣傳教育工作落實(shí)不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議龍門縣紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其誡勉談話。

4.林僑生,中共黨員,2014年9月至今在龍門縣藍(lán)田鄉(xiāng)任黨委副書記,2014年9月23日至今掛點(diǎn)紅星村。對(duì)紅星村企業(yè)存在未依法辦理建設(shè)審批、消防許可相關(guān)手續(xù),擅自建設(shè)、裝修行為監(jiān)管不力,對(duì)轄區(qū)消防安全隱患的排查整治和宣傳教育工作落實(shí)不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議龍門縣紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其誡勉談話。

5.黃思訓(xùn),中共黨員,2014年8月18日至今任龍門縣藍(lán)田鄉(xiāng)派出所所長(zhǎng)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的消防安全日常監(jiān)管工作。督促、指導(dǎo)村委會(huì)履行消防安全職責(zé)不到位;對(duì)新傳公司未辦理消防許可等相關(guān)手續(xù)擅自進(jìn)行裝修的行為失察,未履行好市、部署的火災(zāi)隱患大排查大整治工作,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議龍門縣紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其誡勉談話

6.廖國(guó)華,中共黨員,2014年8月至今任龍門縣藍(lán)田鄉(xiāng)派出所副所長(zhǎng),具體負(fù)責(zé)消防安全工作督促、指導(dǎo)村委會(huì)履行消防安全職責(zé)不力,未發(fā)現(xiàn)新傳公司未辦理消防許可等相關(guān)手續(xù),擅自進(jìn)行裝修的行為,未履行好市、部署的火災(zāi)隱患大排查大整治工作,且未發(fā)現(xiàn)該公司擅自復(fù)產(chǎn)的行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的管理責(zé)任。建議龍門縣紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其誡勉談話。

(四)其他處理(1人)

黃建忠,中共黨員,2013年5月至2014年11月任龍門縣藍(lán)田鄉(xiāng)安監(jiān)所所長(zhǎng),安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管不到位。對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)存在依法辦理建設(shè)審批、消防許可相關(guān)手續(xù),擅自建設(shè)、裝修行為監(jiān)管不力,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)公司擅自復(fù)產(chǎn)的違法行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。鑒于藍(lán)田鄉(xiāng)政府已對(duì)其作出撤職處理,建議不再給予其他處分。

(五)對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的行政處罰及其他處理建議

1.建議惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生單位新傳公司及其有關(guān)責(zé)任人員依法給予行政處罰。

2.建議責(zé)成龍門縣公安消防大隊(duì)向惠州市公安消防支隊(duì)作出深刻檢查。

3.建議責(zé)成藍(lán)田鄉(xiāng)政府向龍門縣政府作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

龍門縣“11·19”較大火災(zāi)事故的發(fā)生,根源在于當(dāng)?shù)卣跋嚓P(guān)部門樹立科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展理念不牢固、監(jiān)管不嚴(yán)、檢查巡查走過(guò)場(chǎng),從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、逃生技能缺乏等原因。為防范類似事故再次發(fā)生,全市各級(jí)各部門各企業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn),切實(shí)做好以下工作:

(一)認(rèn)真吸取事故深刻教訓(xùn),進(jìn)一步提高消防安全意識(shí)

全市各級(jí)政府、各有關(guān)單位和各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻吸取龍門縣“11·19”較大火災(zāi)事故的沉痛教訓(xùn),舉一反三,大力加強(qiáng)安全生產(chǎn)尤其是消防安全工作;要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記系列重要講話精神,圍繞省、市黨委政府系列重大決策部署,充分認(rèn)識(shí)做好消防安全工作的重要性,進(jìn)一步增強(qiáng)做好消防安全工作的責(zé)任感和緊迫感。要牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念,牢牢堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線。要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村消防安全工作的領(lǐng)導(dǎo),強(qiáng)化消防安全“網(wǎng)格化”管理,采取有力措施推動(dòng)村開展群眾性的消防工作,確定村居消防安全管理人,組織制定村防火安全公約,進(jìn)行防火安全檢查,把消防安全責(zé)任落實(shí)到政府、部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和村(居),進(jìn)一步提高全社會(huì)的消防安全意識(shí),確保人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。

(二)加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和演練工作,落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

龍門縣新傳養(yǎng)菌場(chǎng)有限公司要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)企業(yè)消防安全管理工作,依法補(bǔ)辦完善公司相關(guān)手續(xù),全面整改,嚴(yán)格落實(shí)員工安全教育培訓(xùn)工作,完善相關(guān)安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度,積極組織消防應(yīng)急演練,自覺提高員工消防安全意識(shí)和火災(zāi)逃生能力,防止類似事故發(fā)生。

(三)健全安全生產(chǎn)監(jiān)管體系,落實(shí)消防安全監(jiān)管責(zé)任

龍門縣各級(jí)黨委、政府要加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo),進(jìn)一步加強(qiáng)安全監(jiān)管體制機(jī)制尤其是隊(duì)伍建設(shè),健全完善安全監(jiān)管體系,夯實(shí)基層和末梢消防安全監(jiān)管基礎(chǔ);要明確各級(jí)黨委、政府和有關(guān)部門消防安全監(jiān)管職責(zé),厘清消防安全領(lǐng)域直接監(jiān)管、綜合監(jiān)管和屬地監(jiān)管職責(zé)。龍門縣消防大隊(duì)要認(rèn)真履行消防安全監(jiān)管職責(zé),加強(qiáng)對(duì)基層消防安全委員會(huì)辦公室的工作指導(dǎo),充分發(fā)揮基層消防安全委員會(huì)及其辦公室在基層消防安全“網(wǎng)格化”管理的重要作用,提升消防安全工作績(jī)效。要把消防安全管理責(zé)任制落實(shí)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、管委會(huì)、()委會(huì)、村民小組,落實(shí)到每一個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,做到層層有人抓,級(jí)級(jí)有人管,橫向到邊,縱向到底,各負(fù)其責(zé),全面落實(shí)。

 (四)加大消防安全整治力度,消除消防安全隱患

龍門縣人民政府要加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)的消防安全監(jiān)督檢查,對(duì)轄區(qū)內(nèi)申辦施工報(bào)建手續(xù)、未提交辦理竣工驗(yàn)收手續(xù)、未組織竣工驗(yàn)收工作、未辦理竣工備案手續(xù)、未辦理消防許可手續(xù)等建筑進(jìn)行摸底整治,在全范圍內(nèi)對(duì)勞動(dòng)密集型企業(yè)、人員密集場(chǎng)所、公共娛樂場(chǎng)所、易燃易爆場(chǎng)所、高層地下建筑、在建工地、“三合一”場(chǎng)所等進(jìn)行地毯式安全大檢查。對(duì)不符合安全生產(chǎn)和消防安全條件的單位發(fā)現(xiàn)一取締一,堅(jiān)決杜絕走過(guò)場(chǎng)。同時(shí)認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)消防法》等法律法規(guī),嚴(yán)禁不具備消防安全和勞動(dòng)安全條件未取得相關(guān)證照和消防審批手續(xù)的單位從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),徹底消除事故隱患。要注重源頭管控,加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng),嚴(yán)格供水供電管理,發(fā)現(xiàn)非法違法行為及時(shí)通報(bào)供水供電單位,及時(shí)采取斷然措施徹底予以根除,有效防范類似事故的發(fā)生。要嚴(yán)肅查處整治工作中的違法違紀(jì)和失職瀆職行為,依法嚴(yán)懲無(wú)視國(guó)家法律、無(wú)視政府監(jiān)管、無(wú)視員工生命安全、非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)導(dǎo)致事故發(fā)生的企業(yè)及其經(jīng)營(yíng)者。

(五)加強(qiáng)消防安全宣傳教育培訓(xùn),增強(qiáng)事故防范能力

龍門縣各級(jí)政府及有關(guān)部門要進(jìn)一步改進(jìn)消防宣傳教育培訓(xùn)的方式方法,結(jié)合企業(yè)和社會(huì)單位消防安全“四個(gè)能力”建設(shè),強(qiáng)化企業(yè)和社會(huì)單位消防安全管理人和重點(diǎn)崗位人員的消防安全培訓(xùn),督促落實(shí)消防宣傳教育培訓(xùn)職責(zé),提高單位檢查消除火災(zāi)隱患的能力,提升公眾特別是從業(yè)人員具備撲救初起火災(zāi)和組織疏散逃生的基本技能;深入推進(jìn)消防宣傳進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)工廠、進(jìn)社區(qū)活動(dòng),發(fā)動(dòng)村居和廣大消防志愿者深入單位場(chǎng)所和工廠社區(qū)開展消防宣傳上門服務(wù),提醒群眾注意消防安全。要督促社會(huì)單位建立健全消防宣傳教育制度,健全管理機(jī)構(gòu),明確消防安全責(zé)任,定期開展宣傳教育,對(duì)新入職人員全面深入開展崗前消防安全培訓(xùn)。要暢通群眾舉報(bào)投訴渠道,落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度,廣泛發(fā)動(dòng)群眾舉報(bào)火災(zāi)隱患,形成全面清剿火患的良好氛圍,從而防范和遏制較大以上火災(zāi)事故的發(fā)生。