2015年2月5日13時43分許，廣東省惠州市惠東縣平山街道惠東縣頤東義烏小商品批發(fā)城四樓發(fā)生一起兒童放火引起的火災(zāi)事故，造成17人死亡，2名群眾、4名消防隊(duì)員受傷，過火面積約3800平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失1173萬元。

事故發(fā)生后，各級領(lǐng)導(dǎo)高度重視，正在廣東督察的公安部消防局局長于建華同志接報后與省公安廳常務(wù)副廳長李慶雄、省消防總隊(duì)總隊(duì)長王郭社同志立即趕赴火災(zāi)現(xiàn)場，指導(dǎo)應(yīng)急救援及火災(zāi)撲救工作。國家安全生產(chǎn)應(yīng)急指揮中心副主任牛森營、省公安廳副廳長郭少波等領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)有關(guān)工作。中央政治局委員、省委書記胡春華同志，省委副書記、省長朱小丹同志先后多次致電給現(xiàn)場指揮救援的惠州市和省直有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志了解情況，指導(dǎo)救援處置工作，要求調(diào)集足夠力量，全力以赴解救被困人員、撲滅火災(zāi)，并特別強(qiáng)調(diào)，只要有一線希望，不要放棄救援。省委副書記馬興瑞同志，省委常委、常務(wù)副省長徐少華同志對滅火救援工作也分別作出批示。副省長劉志庚、李春生同志受省委省政府主要領(lǐng)導(dǎo)委托，趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作，并對事故調(diào)查處理和善后處置工作作出指示，要求惠州市立即成立火災(zāi)事故調(diào)查組，盡快查明事故原因，做好善后處置工作。省政府副秘書長盧炳輝同志，省安全監(jiān)管局局長黃晗、總工程師潘游同志等陸續(xù)趕赴現(xiàn)場，對救援和處置工作作了具體部署?；葜菔形瘯?、市人大常委會主任陳奕威同志，市委副書記、市長麥教猛同志等市領(lǐng)導(dǎo)一直在現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)應(yīng)急救援工作。

根據(jù)《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》等有關(guān)法律，按照省政府關(guān)于做好事故調(diào)查處理工作的有關(guān)要求和《廣東省安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于對惠州市惠東縣“2?05”火災(zāi)調(diào)查處理工作掛牌督辦的函》（粵安辦函〔2015〕24號）文件精神，惠州市人民政府于2015年2月6日成立了惠州市惠東縣“2?05”火災(zāi)事故調(diào)查組，市政府黨組副書記、副市長王勝任組長；市紀(jì)委副書記、監(jiān)察局局長王細(xì)波，市政府副秘書長高志平，市安全監(jiān)管局局長鐘偉寧，市公安局副局長黃聞堅(jiān)，惠東縣常務(wù)副縣長郭武飄任副組長；市公安局、監(jiān)察局、住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局、文化廣電新聞出版局、工商局、安全監(jiān)管局、公安消防局、法制局、應(yīng)急辦等單位及惠東縣政府相關(guān)人員為成員。同時，調(diào)查組邀請市人民檢察院負(fù)責(zé)同志參加，聘請有關(guān)專家參與調(diào)查。省安全監(jiān)管局對事故調(diào)查處理工作多次進(jìn)行指導(dǎo)。

調(diào)查組詢問了惠東縣頤東義烏小商品批發(fā)城（以下簡稱批發(fā)城）工作人員、商鋪人員，調(diào)取了批發(fā)城視頻監(jiān)控系統(tǒng)錄像及火災(zāi)自動報警系統(tǒng)控制器數(shù)據(jù)，查閱了相關(guān)資料，詢問了縣政府和相關(guān)單位有關(guān)人員，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強(qiáng)消防安全管理工作提出了整改建議。

一、基本情況

（一）起火建筑情況。

1. 地理位置及建筑功能情況。

批發(fā)城位于惠東縣平山街道廣汕路349號，占地面積4303平方米，建筑總面積22914平方米，建筑結(jié)構(gòu)為鋼筋混凝土，地上四層，地下一層。地下一層為車庫、設(shè)備房，地上第一層為小商品批發(fā)商鋪及部分餐飲店，第二、三層為小商品批發(fā)商鋪，第四層為深圳市雅圖數(shù)字影院有限公司惠東店（以下簡稱雅圖影院）和商鋪。

2. 消防設(shè)施及防火分區(qū)情況。

批發(fā)城地上設(shè)為四個防火分區(qū)，每層中庭用防火卷簾進(jìn)行分隔；設(shè)有五座封閉疏散樓梯，外加兩座室外疏散樓梯；設(shè)有火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、機(jī)械排煙系統(tǒng)、自動噴淋滅火系統(tǒng)、氣體滅火系統(tǒng)、室內(nèi)外消火栓系統(tǒng)；天面設(shè)有高位水箱，地下一層設(shè)有水泵房和一個240立方米的消防水池；位于四樓的雅圖影院的火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、機(jī)械排煙系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)、自動噴淋滅火系統(tǒng)與整棟建筑消防系統(tǒng)對接連通。

3. 建設(shè)立項(xiàng)及審批許可情況。

起火建筑于2005年4月以新隆基購物廣場項(xiàng)目（萬盛百貨）立項(xiàng)，2006年11月由惠陽城市建筑設(shè)計研究院設(shè)計，2007年3月由惠東縣城市建筑工程總公司負(fù)責(zé)施工，監(jiān)理單位為惠東縣建設(shè)工程監(jiān)理公司，2007年4月通過建設(shè)工程消防設(shè)計審核，2008年5月投入使用。由于經(jīng)營不善，業(yè)主鐘游漢于2009年將產(chǎn)權(quán)出售給惠東縣頤東義烏實(shí)業(yè)有限公司（以下簡稱義烏公司），義烏公司2010年經(jīng)用地、規(guī)劃建設(shè)、環(huán)保等單位審批許可合格后，重新向消防單位申報并通過消防設(shè)計審核、驗(yàn)收、安全檢查，2011年4月更名為“惠東縣頤東義烏小商品批發(fā)城”開業(yè)至今。

（二）起火部位情況。

1. 起火點(diǎn)情況。

起火點(diǎn)位于批發(fā)城四樓存放貨物的4040號商鋪前消防通道邊。4040號商鋪面積為20平方米，商鋪內(nèi)存放著大量布地毯、塑料垃圾桶、竹制沙發(fā)坐墊、不銹鋼衣架、鞋架等，貨物用紙箱或編織袋打包存放。商鋪門口消防通道邊堆放布地毯和紙箱等可燃物。事發(fā)當(dāng)天9歲的羅某某（男孩）點(diǎn)燃4040號商鋪門口堆放在消防通道邊的可燃物引發(fā)火災(zāi)。

2. 起火點(diǎn)周邊商鋪情況。

批發(fā)城將四樓商鋪大部分以兩間或多間合并為一間等不同方式改為商鋪及存放貨物的商鋪出租，商鋪頂棚用黑色金屬格柵吊頂材料裝飾、鋼化玻璃門，商鋪間用石膏板隔開，4040號商鋪相鄰商鋪大多數(shù)存放貨物為日用生活、電器等物品。四樓除雅圖影院外，商鋪共166間，其中經(jīng)營商鋪5間（由50間商鋪合并），存放貨物商鋪80間，空置商鋪36間。

3. 起火點(diǎn)區(qū)域消防設(shè)施情況。

距離起火點(diǎn)4040號商鋪西南面3.3米、東南面12米各有一個室內(nèi)消火栓；東南面2.2米、西南面1.5米、東面3.2米、北面2.5米各有一個自動噴淋滅火系統(tǒng)噴頭；西南面7米、東北面5.3米各有一個機(jī)械排煙系統(tǒng)排煙口；東南面1.5米、西南面2.8米、西北面4米各有一個火災(zāi)自動報警系統(tǒng)煙感探頭。

二、事故單位情況

（一）惠東縣頤東義烏實(shí)業(yè)有限公司情況。

企業(yè)名稱：惠東縣頤東義烏實(shí)業(yè)有限公司；住所：惠東縣平山惠東大道（原新華路65號）；營業(yè)執(zhí)照注冊號：441323000021521；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；注冊資本：人民幣100萬元；法人代表：楊煒恒；登記機(jī)關(guān)：惠東縣工商行政管理局；所屬行業(yè)：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)，物業(yè)服務(wù)，柜臺租賃；廣告設(shè)計、制作、發(fā)布業(yè)務(wù)。

義烏公司購買新隆基購物廣場后，將商鋪權(quán)屬產(chǎn)權(quán)以每間10-30萬元不等的價格出售給個人，又向購鋪者回租了大部分商鋪，再轉(zhuǎn)租給其他經(jīng)營者。

（二）惠州市金軒房地產(chǎn)代理有限公司情況。

企業(yè)名稱：惠州市金軒房地產(chǎn)代理有限公司（以下簡稱金軒公司）；住所：惠州市江北文華一路2號大隆大廈（二期）10層11號；營業(yè)執(zhí)照注冊號：441300000115780；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；注冊資本：人民幣100萬元；法人代表：劉崇文；登記機(jī)關(guān)：惠城區(qū)工商行政管理局；所屬行業(yè)：房地產(chǎn)中介服務(wù)；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)銷售代理；房地產(chǎn)銷售策劃；二手車租賃代理；物業(yè)管理；企業(yè)管理咨詢。

2012年10月8日，義烏公司與金軒公司簽定了《惠東批發(fā)城委托經(jīng)營管理合同》，明確由金軒公司負(fù)責(zé)批發(fā)城市場經(jīng)營、運(yùn)營推廣、業(yè)主返回租合同簽訂、商戶管理、各項(xiàng)費(fèi)用及資金催收，并負(fù)責(zé)對業(yè)主租金支付、經(jīng)營期間業(yè)態(tài)調(diào)整和補(bǔ)充性招商等工作開展和安保管理、對外公共關(guān)系處理、保潔衛(wèi)生等事項(xiàng)。

2014年3月10日，義烏公司與金軒公司簽定《經(jīng)營管理權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議》，明確批發(fā)城經(jīng)營管理權(quán)全部歸金軒公司所有。

（三）4040號商鋪情況。

4040號商鋪由原4039和4040商鋪合并而成，承租戶為翁欣懷，翁欣懷與金軒公司于2013年12月口頭協(xié)議租用4040號商鋪，租金每月每平方米15元，用于存放貨物。翁欣懷在批發(fā)城一樓租用1035-1041號商鋪，經(jīng)營百貨用品，工商營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營者為翁欣懷弟弟翁求懷，注冊號：441323600450163，名稱：惠東縣平山雅興百貨店，類型：個體戶，經(jīng)營場所：惠東縣平山大道349號第壹層第1035-1041，組成形式：個人經(jīng)營，注冊日期：2011年12月01日，經(jīng)營范圍：批發(fā)、零售：日用百貨。

（四）深圳市雅圖數(shù)字影院有限公司惠東店情況。

企業(yè)名稱：深圳市雅圖數(shù)字影院有限公司惠東店；住所：惠東縣平山惠東大道349號四樓；營業(yè)執(zhí)照注冊號：441323000049292；注冊資金：人民幣250萬元；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司分公司（自然人投資或控股）；負(fù)責(zé)人：謝敬；登記機(jī)關(guān)：惠東縣工商行政管理局；所屬行業(yè)：電影放映；經(jīng)營范圍：電影放映。

2011年7月21日雅圖影院與義烏公司簽定《影院場地租賃合同》，明確了雙方的責(zé)任和義務(wù)。2012年雅圖影院將四樓南側(cè)空置的全部商鋪共計851.2平方米改建為電影院，設(shè)置三個放映廳，共378個座位，在四樓西側(cè)靠外墻處設(shè)置了男、女洗手間。雅圖影院相繼取得《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》、《建筑工程消防驗(yàn)收合格意見書》和《公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證》、《電影放映經(jīng)營許可證》后，于2012年8月18日正式投入使用。雅圖影院共有員工13人，實(shí)習(xí)經(jīng)理劉敬豐負(fù)責(zé)全面管理，副經(jīng)理黎文海負(fù)責(zé)內(nèi)務(wù)管理、消防安全管理，推廣副經(jīng)理溫顯煌負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)和經(jīng)營推廣工作。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過情況。

2015年2月5日事故發(fā)生時，雅圖影院正在上映《奔跑吧兄弟》等電影。監(jiān)控視頻顯示，羅某某于13時43分用打火機(jī)點(diǎn)燃4040號商鋪門口堆放在消防通道邊的可燃物，隨后乘坐雅圖影院南側(cè)的觀光電梯離開現(xiàn)場?；馂?zāi)發(fā)生后，批發(fā)城四層4032、4046、4026、4124號商鋪部位煙感探測器先后探測到火警信號并傳輸?shù)交馂?zāi)自動報警系統(tǒng)主機(jī)，主機(jī)發(fā)出警報。當(dāng)時，正在消防控制室午休的工程部負(fù)責(zé)人洪偉松發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)主機(jī)（處于手動狀態(tài)）報火警，便通知批發(fā)城工作人員徐志強(qiáng)核對報警位置。隨后，洪偉松通過監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)四樓部分?jǐn)z像頭已被濃煙遮擋，確認(rèn)為火災(zāi)并使用對講機(jī)通知安保部人員滅火，但安保部人員未及時有效控制初始火災(zāi)。洪偉松在確認(rèn)火災(zāi)發(fā)生后，未按操作規(guī)程將火災(zāi)自動報警系統(tǒng)轉(zhuǎn)為自動狀態(tài)，致使商場消防警鈴未發(fā)出警報聲。13時48分，洪偉松到室外將批發(fā)城變壓器總開關(guān)拉閘斷電，致使批發(fā)城內(nèi)消火栓、自動噴淋、機(jī)械排煙、防火卷簾、消防警鈴廣播等所有消防設(shè)施用電被切斷，導(dǎo)致起火建筑消防設(shè)施在火災(zāi)初期無法自動啟動（13時48分，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)主控制器記錄顯示報警系統(tǒng)主電故障）。洪偉松切斷總電源后，準(zhǔn)備到地下室發(fā)電機(jī)房啟動發(fā)電機(jī)（備用電源）時，接到市場部工作人員對講機(jī)呼叫說觀光電梯有人被困，叫其去救援，洪偉松立即回到監(jiān)控室拿三角鑰匙到觀光電梯口救人，致使備用電源未開啟，導(dǎo)致批發(fā)城在火災(zāi)時自動消防設(shè)施處于停電狀態(tài)，造成煙火不受控制，迅速蔓延成災(zāi)。

13時45分許，四樓租戶夏慧如在自家商鋪聽到響聲，跑出來后發(fā)現(xiàn)濃煙夾雜明火從4040號商鋪方向沿頂棚蔓延過來，于是告訴周邊商戶著火了，夏慧如的丈夫也馬上跑到中庭叫喊“著火了”。隨后，夏慧如夫妻及周邊商戶從中庭扶手梯逃離。四樓另一商戶周桂花在聽到夏慧如叫喊后，立即和女兒往觀光電梯撤離，途經(jīng)雅圖影院前臺時，對雅圖影院售票員游曉瓊（事故中死亡）大喊“著火了”，接著乘坐觀光電梯逃至一樓。之后，批發(fā)城內(nèi)近千人迅速逃離至一樓安全區(qū)域。監(jiān)控顯示，從游曉瓊得知火警到前臺監(jiān)控視頻斷電的2分鐘時間內(nèi)，雅圖影院內(nèi)觀眾無逃生跡象。13時51分，一樓商戶羅振康發(fā)現(xiàn)中庭有濃煙冒出，隨即撥打119報警。

（二）事故應(yīng)急處置情況。

2015年2月5日13時51分，惠州市公安消防支隊(duì)指揮中心接到惠東縣頤東義烏小商品批發(fā)城發(fā)生火災(zāi)的報警后，立即調(diào)派6個大隊(duì)20輛消防車、120名消防官兵趕赴現(xiàn)場撲救。省公安消防總隊(duì)接報后，總隊(duì)全勤指揮部遂行出動，并立即調(diào)集總隊(duì)特勤大隊(duì)和深圳、東莞、汕尾支隊(duì)共25輛消防車、150名官兵到場增援。15時16分，惠州市應(yīng)急辦接到報告后，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集公安、住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)、衛(wèi)生、安全監(jiān)管、供水、供電等相關(guān)單位到場處置。公安部消防局、國家安全監(jiān)管總局，省政府、省公安廳、省安全監(jiān)管局相關(guān)負(fù)責(zé)同志和惠州市黨政主要負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場指揮指導(dǎo)滅火救援和應(yīng)急處置。由于自動消防設(shè)施在火災(zāi)初期未發(fā)揮作用，初始火災(zāi)未得到有效控制，且批發(fā)城內(nèi)部空間大、布局復(fù)雜、可燃物多，火勢蔓延快，導(dǎo)致現(xiàn)場營救被困人員難，組織滅火進(jìn)攻難，有效控制火勢難。經(jīng)過各方面共同努力，火災(zāi)于2月6日13時30分被撲滅?，F(xiàn)場消防官兵先后救出5名被困群眾，疏散批發(fā)城內(nèi)300余人，現(xiàn)場搜尋出17具遇難者遺體。

具體應(yīng)急處置情況如下：

2月5日13時51分39秒，惠州市公安消防支隊(duì)指揮中心接到報警后迅速調(diào)集惠東大隊(duì)、惠陽大隊(duì)、惠城大隊(duì)共7輛消防車42名官兵前往處置?；輺|大隊(duì)一中隊(duì)4輛消防車22名指戰(zhàn)員于13時59分率先到達(dá)現(xiàn)場展開救援處置。到場后，中隊(duì)指揮員迅速組織火情偵察，發(fā)現(xiàn)四樓著火，有大量濃煙并獲悉有人員被困?；輺|縣政府相關(guān)負(fù)責(zé)同志和相關(guān)單位接報后，隨即趕赴現(xiàn)場參與救援和應(yīng)急處置工作。

13時59分至14時50分，中隊(duì)組織官兵在四樓西南角進(jìn)行第一輪強(qiáng)攻，先后搜救出3名人員（自行離開）；在四樓組織滅火的同時，現(xiàn)場消防官兵與當(dāng)?shù)嘏沙鏊窬枭⑷罕?/span>300余人并做好安全警戒工作。

惠州市公安消防支隊(duì)指揮中心根據(jù)現(xiàn)場反饋情況和大量群眾報警信息，立即增派惠陽大隊(duì)、大亞灣大隊(duì)、惠城大隊(duì)、仲愷大隊(duì)、博羅大隊(duì)13輛消防車78人前往支援，支隊(duì)全勤指揮部遂行出動。

14時40分許，惠州市公安消防支隊(duì)全勤指揮部及部分增援力量先后到達(dá)現(xiàn)場，成立現(xiàn)場指揮部?，F(xiàn)場指揮部組織火情偵察后，發(fā)現(xiàn)在熱對流、熱輻射作用下，起火層已處于大面積猛烈燃燒狀態(tài)并完全被濃煙籠罩，專用強(qiáng)光燈也難以辨清方向，大量檔口裝飾用玻璃因溫度過高爆裂，天花吊頂已出現(xiàn)局部墜落。指揮部隨即決定：一是繼續(xù)采取內(nèi)攻救人；二是加大力量控制火勢；三是采取外部破拆救人。

14時51分至15時55分，現(xiàn)場指揮部派出攻堅(jiān)組進(jìn)行第二輪強(qiáng)攻搜救，在雅圖影院救出1名受傷人員（送院治療）；破拆小組借助云梯車對四樓雅圖影院南側(cè)觀光電梯實(shí)施破拆，用以開辟救援通道和噴水排煙降溫，但由于破拆后玻璃罩四周光滑無著力點(diǎn)，云梯車工作斗距離電梯門2米多，人員懸空作業(yè)無法組織進(jìn)攻。

15時16分，惠州市應(yīng)急辦接到報告后，迅速調(diào)集公安、住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)、衛(wèi)生、安全監(jiān)管、供水、供電等相關(guān)單位到場處置。

15時56分至16時15分，現(xiàn)場指揮部組織攻堅(jiān)組進(jìn)行第三輪強(qiáng)攻搜救，再次從雅圖影院救出1名受傷人員（送院治療）。

16時16分至18時29分，現(xiàn)場繼續(xù)組織數(shù)輪搜救，由于火場內(nèi)部救援環(huán)境持續(xù)惡化，未能救出被困人員。

在上述救援過程中，共有4名消防隊(duì)員受傷，其中2名（1名昏迷）送醫(yī)院救治。

18時30分許，公安部消防局于建華局長到場，與先后到場的廣東省副省長劉志庚、李春生和省直有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志以及惠州市委書記陳奕威、市長麥教猛等領(lǐng)導(dǎo)研究部署滅火救援和應(yīng)急處置工作，決定采取如下措施：一是調(diào)集增援力量，二是擴(kuò)大警戒范圍，三是調(diào)整力量部署，四是調(diào)集社會救援力量，五是全面搜救被困人員，六是適時組織總攻滅火。

按照部署，廣東省公安消防總隊(duì)迅速調(diào)集特勤大隊(duì)和深圳、東莞、汕尾支隊(duì)的25輛消防車、150余名官兵到場增援；當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)迅速調(diào)集公安特警到場擴(kuò)大警戒范圍；經(jīng)省市建筑、結(jié)構(gòu)專家現(xiàn)場評估，批發(fā)城四樓有倒塌跡象，指揮部隨即命令將實(shí)施內(nèi)攻滅火的官兵暫時調(diào)整到外圍；同時迅速請調(diào)駐地工兵團(tuán)趕赴現(xiàn)場，研究外墻爆破方案（后因安全問題取消該方案），并從惠東、深圳調(diào)集大型機(jī)械設(shè)備到場協(xié)助破拆救人；在四樓外墻被破拆后，消防官兵隨即利用高噴車進(jìn)行噴水滅火降溫。

6日5時50分，消防官兵從雅圖影院洗手間轉(zhuǎn)移出17名被困人員，醫(yī)療單位認(rèn)定均已死亡。6日13時30分，殘火被徹底撲滅，現(xiàn)場于6日15時清理完畢。6日22時，現(xiàn)場移交當(dāng)?shù)卣庸堋?/span>

在整個事故應(yīng)急處置工作中，也暴露出應(yīng)急機(jī)制不完善、特殊救援裝備缺乏等問題。

（三）善后處理情況。

2月6日凌晨救援工作初步結(jié)束后，市委市政府召開會議專題研究善后工作，要求惠東縣委縣政府立即成立善后工作小組，做好遇難者家屬的安撫工作，并決定于當(dāng)天下午3時在惠東縣召開“2?05”火災(zāi)事故現(xiàn)場會。6日早上7時，縣委縣政府召開黨政班子成員會議，成立了12個善后工作小組，各工作小組隨即前往遇難者家中開展家屬安撫工作。2月10日，惠東縣出臺《政府墊付補(bǔ)償方案》。

四、事故原因

（一）直接原因。

經(jīng)公安機(jī)關(guān)偵查查明，兒童羅某某放火是造成這起火災(zāi)事故的直接原因。

（二）間接原因。

1. 工程部負(fù)責(zé)人洪偉松違規(guī)操作。洪偉松（特種作業(yè)操作證證號：44252819670608001X，作業(yè)類別：電工作業(yè)，準(zhǔn)操項(xiàng)目：低壓電工作業(yè)，初領(lǐng)日期：1993年6月28日，發(fā)證日期：2012年6月28日，有效期限：2012年6月28日-2018年6月28日）在確認(rèn)火警信號后，沒有按照消防自動報警系統(tǒng)操作程序進(jìn)行操作，致使火災(zāi)發(fā)生前后火災(zāi)報警控制器始終處于手動狀態(tài)。此外，洪偉松第一時間把批發(fā)城總電源關(guān)閉（含消防電源），違反了只能切斷非消防電源的規(guī)定，同時又沒有開啟消防備用電源，致使整個批發(fā)城在火災(zāi)時處于停電狀態(tài)，火災(zāi)發(fā)生時消防系統(tǒng)未能自動啟動，沒有發(fā)出警報，導(dǎo)致雅圖影院觀眾和工作人員無法及時獲知火情，延誤了最佳的逃生時機(jī)，同時導(dǎo)致機(jī)械排煙和自動噴淋滅火系統(tǒng)不能正常啟用，造成煙火不受控制，迅速蔓延成災(zāi)。

2. 金軒公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，批發(fā)城存在嚴(yán)重消防安全隱患。一是安全責(zé)任不落實(shí)。消防安全組織機(jī)構(gòu)不健全，管理單位及安全管理人員職責(zé)不明確，消防安全工作責(zé)任落實(shí)不到位，消防安全管理不完善，火災(zāi)發(fā)生后，未能形成有效的初始火災(zāi)救援力量，處置程序不當(dāng)。二是規(guī)章制度不健全。各應(yīng)急處置崗位職責(zé)不明確，值班值守不落實(shí)，每天9時至17時未安排人員在消防監(jiān)控室值班。作為消防重點(diǎn)單位，沒有結(jié)合單位實(shí)際制定滅火和緊急疏散預(yù)案。三是安全教育培訓(xùn)不到位。公司未按規(guī)定組織消防應(yīng)急演練，火災(zāi)發(fā)生后，消防安全管理人員不熟悉消防控制室管理、應(yīng)急和操作程序，未按照應(yīng)急程序操作，導(dǎo)致消防設(shè)施在火災(zāi)時未能自動啟動。安保部工作人員在得知初始火災(zāi)后，未利用起火點(diǎn)附近的室內(nèi)消防設(shè)施進(jìn)行有效撲救，導(dǎo)致火災(zāi)蔓延擴(kuò)大。四是安全管理不到位。公司擅自改變部分商鋪用途，出租給商戶用于堆放貨物，商戶把貨物堆放在消防通道邊，公司管理人員沒有及時發(fā)現(xiàn)并督促整改，使得事發(fā)當(dāng)天9歲的羅某某輕易點(diǎn)燃堆放在消防通道上的可燃物，且火情初始未能被及時發(fā)現(xiàn)并撲滅，引發(fā)火災(zāi)。

3. 雅圖影院工作人員消防安全意識淡薄。未按規(guī)定組織消防安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急疏散演練，造成員工消防安全意識淡薄，應(yīng)急處置能力差。雅圖影院工作人員在得知火警后，處置不當(dāng)，沒有及時有效組織引導(dǎo)疏散觀眾，造成雅圖影院的17名觀眾和工作人員被困洗手間內(nèi)，終因吸入過量一氧化碳中毒死亡。

4. 公安消防部門督促、指導(dǎo)消防重點(diǎn)單位開展消防安全檢查和落實(shí)消防安全責(zé)任不到位。一是指導(dǎo)批發(fā)城消防安全“四個能力”建設(shè)不力；二是對消防安全重點(diǎn)單位監(jiān)督檢查不認(rèn)真、不全面，開展消防安全專項(xiàng)整治不深入、不徹底；三是消防安全宣傳教育培訓(xùn)不到位；四是督促、指導(dǎo)落實(shí)上級工作部署和組織協(xié)調(diào)各單位開展消防安全隱患排查整治力度不夠。

5. 平山街道辦事處、蓮花社區(qū)居委會對轄區(qū)企業(yè)和單位的消防安全工作指導(dǎo)、檢查不到位。一是落實(shí)消防安全檢查和專項(xiàng)整治行動不到位，檢查巡查存在漏洞；二是消防安全宣傳教育不深入、不全面；三是督促有關(guān)單位落實(shí)消防安全工作職責(zé)不到位。

6. 惠東縣人民政府督促、指導(dǎo)有關(guān)單位開展消防安全檢查和落實(shí)消防安全工作不夠到位。組織開展消防安全隱患排查治理不夠到位，消防安全宣傳教育不夠全面。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查認(rèn)定，惠州市惠東縣“2?05”火災(zāi)是兒童放火所致，屬于刑事案件；暴露出批發(fā)城存在重大消防安全隱患、火災(zāi)應(yīng)急處置不當(dāng)、消防安全管理不到位等突出問題。

六、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）公安機(jī)關(guān)已采取措施人員（10人）。

1. 羅某某，男，9歲，已將其少年收容教養(yǎng)事項(xiàng)呈報省公安廳審批，因不滿14周歲，依法不予刑事處罰，責(zé)令其監(jiān)護(hù)人加以管教。

2. 楊煒恒，男，惠東縣頤東義烏實(shí)業(yè)有限公司總經(jīng)理，法人代表，已于2015年2月7日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

3. 劉崇文，男，惠東縣金軒房地產(chǎn)代理有限公司總經(jīng)理，法人代表，惠東縣頤東義烏實(shí)業(yè)有限公司副總經(jīng)理，已于2015年2月6日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

4. 鐘小軍，男，惠東縣頤東義烏實(shí)業(yè)有限公司和惠東縣金軒房地產(chǎn)代理有限公司總經(jīng)理助理，已于2015年2月6日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

5. 劉向標(biāo)，男，惠東縣金軒房地產(chǎn)代理有限公司市場部經(jīng)理，已于2015年2月6日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

6. 洪偉松，男，惠東縣金軒房地產(chǎn)代理有限公司工程部負(fù)責(zé)人，已于2015年2月6日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

7. 溫顯煌，男，深圳市雅圖數(shù)字影院有限公司惠東店推廣副經(jīng)理，已于2015年2月6日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，因不構(gòu)成犯罪，3月14日予以釋放。

8. 劉敬豐，男，深圳市雅圖數(shù)字影院有限公司惠東店實(shí)習(xí)經(jīng)理，已于2015年2月6日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，因情節(jié)較輕，3月14日取保候?qū)彙?/span>

9. 廖秀平，男，深圳市雅圖數(shù)字影院有限公司惠東店工程部總監(jiān)，已于2015年2月6日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，因不構(gòu)成犯罪，3月14日予以釋放。

10. 謝敬，男，深圳市雅圖數(shù)字影院有限公司惠東店法人代表，已于2015年2月12日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，因情節(jié)較輕，2月18日取保候?qū)彙?/span>

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員（9人）。

1. 孟宏兵，男，中共黨員，2014年5月至今任惠東縣公安消防大隊(duì)大隊(duì)長。對轄區(qū)內(nèi)消防安全重點(diǎn)單位監(jiān)督管理不力，貫徹落實(shí)上級消防安全專項(xiàng)整治行動安全隱患排查工作不徹底，檢查巡查等工作存在漏洞，負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分（按照武警部隊(duì)有關(guān)規(guī)定處理）。

2. 劉延冰，男，中共黨員，2014年7月至今任惠東縣公安消防大隊(duì)副大隊(duì)長，協(xié)助大隊(duì)長工作。對轄區(qū)內(nèi)消防安全重點(diǎn)單位檢查督促不力，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分（按照武警部隊(duì)有關(guān)規(guī)定處理）。

3. 廖俊輝，男，中共黨員，2012年8月至今任惠東縣公安消防大隊(duì)副營級參謀，負(fù)責(zé)聯(lián)系和監(jiān)督檢查批發(fā)城消防安全工作。對企業(yè)消防安全工作檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在重大消防安全隱患，對消防安全應(yīng)急演練、宣傳教育等工作指導(dǎo)不力，負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議給予行政記大過處分（按照武警部隊(duì)有關(guān)規(guī)定處理）。

4. 蔡佩洲，男，中共黨員，2013年1月至今任惠東縣公安局副局長，聯(lián)系公安消防大隊(duì)。指導(dǎo)公安消防大隊(duì)開展消防安全工作不到位，負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

5. 莊漢庭，男，中共黨員，原惠東縣平山街道黨工委副書記、辦事處主任（2011年5月至2014年11月），現(xiàn)任惠東縣總工會常務(wù)副主席。任職期間，貫徹落實(shí)消防安全法律法規(guī)不到位，督促企業(yè)及相關(guān)單位履行消防安全職責(zé)不力，未能履行好消防安全第一責(zé)任人的責(zé)任，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

6. 黃運(yùn)金，男，中共黨員，2011年7月至今任惠東縣平山街道黨工委委員、辦事處副主任，分管消防安全工作。貫徹落實(shí)上級消防安全檢查和專項(xiàng)整治行動部署不到位，工作不積極主動，檢查巡查存在漏洞，督促消防安全隱患整改不到位，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告、行政記過處分。

7. 莊啟明，男，中共黨員，2010年5月至今任平山街道安全監(jiān)管辦主任。落實(shí)消防安全檢查和專項(xiàng)整治工作不到位，檢查巡查存在漏洞，督促企業(yè)落實(shí)消防安全隱患整改不到位，對消防安全應(yīng)急演練、宣傳教育工作指導(dǎo)不力，負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分。

8. 羅法池，男，中共黨員，2010年9月至今任平山街道安全監(jiān)管辦副主任，負(fù)責(zé)批發(fā)城所在的蓮花社區(qū)片區(qū)消防安全工作。落實(shí)消防安全檢查和專項(xiàng)整治工作不到位，檢查巡查存在漏洞，督促企業(yè)落實(shí)消防安全隱患整改不到位，對消防安全應(yīng)急演練、宣傳教育工作指導(dǎo)不力，負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分。

9. 肖順來，男，中共黨員，2008年5月至今任平山街道蓮花社區(qū)黨支部書記、居委會主任。對批發(fā)城消防安全巡查監(jiān)管不到位，對批發(fā)城存在的消防安全隱患失察，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。

（三）建議給予誡勉談話人員（2人）。

1. 方少宏，男，中共黨員，2014年9月至今任惠東縣副縣長、公安局局長，分管消防工作。督促有關(guān)單位落實(shí)消防安全宣傳教育、隱患排查整治工作不到位，負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予誡勉談話。

2. 羅宜快，男，中共黨員，2011年3月至今任惠東縣平山街道黨工委書記。督促政府開展消防安全工作不到位，未能全面落實(shí)好安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)”要求，負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予誡勉談話。

七、事故防范措施建議

該起火災(zāi)事故，后果十分嚴(yán)重，教訓(xùn)極其深刻，必須警鐘長鳴。各級、各單位要牢記安全發(fā)展理念，把保護(hù)人的生命放到高于一切的位置，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”意識和“底線”思維，切實(shí)履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事故原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，事故調(diào)查組提出以下整改建議：

（一）深刻汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高消防安全意識。

全市各級、各單位要深刻汲取惠東縣“2?05”火災(zāi)事故的沉痛教訓(xùn)，舉一反三，大力加強(qiáng)安全生產(chǎn)尤其是消防安全工作；要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記系列重要講話精神，圍繞省、市黨委政府系列重大決策部署，進(jìn)一步增強(qiáng)做好消防安全工作的責(zé)任感和緊迫感。要按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實(shí)管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的要求。要嚴(yán)格落實(shí)政府單位監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實(shí)縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）屬地管理責(zé)任，依法強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)和消防安全主體責(zé)任，堅(jiān)守“紅線”意識和“底線”思維，進(jìn)一步提高全社會的消防安全意識，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。各級、各單位要按照今年2月6日在惠東縣召開的“2?05”火災(zāi)事故現(xiàn)場會、2月9日召開的全市商場市場影劇院等人員密集場所消防安全專項(xiàng)整治工作會議要求和2月26日召開的全市安全生產(chǎn)工作電視電話會議上市委主要領(lǐng)導(dǎo)的講話精神，以更加扎實(shí)有效的行動、更加務(wù)實(shí)管用的舉措，認(rèn)真抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作的落實(shí)。

（二）加強(qiáng)消防安全教育培訓(xùn)和演練工作，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。

相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)企業(yè)消防安全管理工作，全面進(jìn)行整改，嚴(yán)格落實(shí)員工安全教育培訓(xùn)工作，建立健全安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度，積極組織消防應(yīng)急演練，自覺提高員工消防安全意識和火災(zāi)逃生能力，防止類似事故發(fā)生。

（三）健全安全生產(chǎn)監(jiān)管體系，落實(shí)消防安全監(jiān)管責(zé)任。

惠東縣各級黨委、政府要加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全監(jiān)管體制機(jī)制尤其是隊(duì)伍建設(shè)，健全完善安全監(jiān)管體系，夯實(shí)基層和末梢消防安全監(jiān)管基礎(chǔ)；要明確各級黨委、政府和有關(guān)單位消防安全監(jiān)管職責(zé)，厘清消防安全領(lǐng)域直接監(jiān)管和屬地監(jiān)管職責(zé)。公安消防單位要認(rèn)真履行消防安全監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對基層消防安全委員會辦公室的工作指導(dǎo)，提升消防安全工作水平。要把消防安全管理責(zé)任制落實(shí)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會、村民小組，落實(shí)到每一個生產(chǎn)經(jīng)營單位，做到層層有人抓，級級有人管，橫向到邊，縱向到底，各負(fù)其責(zé)，全面落實(shí)。

（四）加大消防安全整治力度，消除消防安全隱患。

惠東縣人民政府要加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)的消防安全監(jiān)督檢查，要在全縣范圍內(nèi)對勞動密集型企業(yè)、人員密集場所、公共娛樂場所、易燃易爆場所、高層地下建筑、在建工地、“三合一”場所等進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查。對不符合安全生產(chǎn)和消防安全條件的單位，發(fā)現(xiàn)一例取締一例，堅(jiān)決杜絕走過場。同時認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國消防法》等法律法規(guī)，嚴(yán)禁不具備消防安全和勞動安全條件的單位從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，堅(jiān)決消除事故隱患。要注重源頭管控，加強(qiáng)單位聯(lián)動，嚴(yán)格供水供電管理，發(fā)現(xiàn)違法行為及時通報供水供電單位，及時采取斷然措施徹底予以根除，有效防范類似事故發(fā)生。要嚴(yán)肅查處整治工作中的違法違紀(jì)和失職瀆職行為，依法嚴(yán)懲無視國家法律、無視政府監(jiān)管、無視員工生命安全、違法生產(chǎn)經(jīng)營導(dǎo)致事故發(fā)生的企業(yè)及其經(jīng)營者。

（五）加強(qiáng)消防安全宣傳教育培訓(xùn)，增強(qiáng)事故防范能力。

惠東縣各級政府及有關(guān)單位要進(jìn)一步改進(jìn)消防宣傳教育培訓(xùn)的方式方法，結(jié)合企業(yè)和社會單位消防安全“四個能力”建設(shè)，強(qiáng)化企業(yè)和社會單位消防安全管理人和重點(diǎn)崗位人員的消防安全培訓(xùn)，督促落實(shí)消防宣傳教育培訓(xùn)職責(zé)，提高單位檢查消除火災(zāi)隱患的能力，提升公眾特別是從業(yè)人員具備撲救初始火災(zāi)和組織疏散逃生的基本技能；深入推進(jìn)消防宣傳進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)工廠、進(jìn)社區(qū)活動，發(fā)動村（居）委會和廣大消防志愿者深入單位場所和工廠社區(qū)開展消防宣傳上門服務(wù)，提醒群眾注意消防安全。要督促社會單位建立健全消防宣傳教育制度，健全管理機(jī)構(gòu)，明確消防安全責(zé)任，定期開展宣傳教育，對新入職人員全面深入開展崗前消防安全培訓(xùn)。要暢通群眾舉報投訴渠道，落實(shí)舉報獎勵制度，廣泛發(fā)動群眾舉報火災(zāi)隱患，形成全面清剿火患的良好氛圍，從而防范和遏制較大以上火災(zāi)事故的發(fā)生。