2017年10月25日早上7時許，大亞灣霞涌曉聯(lián)村徑西溫氏宗祠工地前水池在施工的過程中發(fā)生一起一人死亡事故。

根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定和管委會授權(quán),安委辦于2017年10月27日成立了大亞灣霞涌曉聯(lián)村“10˙25”死亡事故調(diào)查小組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長安委辦副主任杜海斌同志任組長，區(qū)紀(jì)委監(jiān)察局黃敏為副組長，成員由工會、公安局、安監(jiān)局、住建局、人社局、霞涌街道辦等部門人員組成，并邀請了區(qū)檢察院參加；同時，聘請有關(guān)專家參與。事故調(diào)查小組經(jīng)對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料，詢問筆錄等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

     一、項目基本情況

項目名稱：大亞灣霞涌曉聯(lián)徑西村溫氏宗祠重建工程

該項目主體已經(jīng)建好，收尾工程溫氏宗祠門前的水池建設(shè)，由理事會的文秘組成員溫曉鋒直接找來工人施工，由理事會付工人工錢。

業(yè)主單位：小徑溫氏祠重建理事會。2014年2月，大亞灣霞涌曉聯(lián)徑西村溫氏村民為重建溫氏祠，村民自發(fā)成立了小徑溫氏祠重建理事會。理事會設(shè)有名譽會長、名譽副會長、顧問、會長、副會長、委員、財會組、文秘組、后勤組等理事會架構(gòu)。

會長：溫偉昌    

宗祠重建聯(lián)絡(luò)人：文秘組溫曉鋒。

死者：蘇雷，男，1993年5月出生，白族，身份證號碼：522427199305204810，系貴州省威寧彝族回族苗族自治縣哈喇河鄉(xiāng)馬店村馬槽組人。

二、事故情況

（一）事故發(fā)生的地點

事故發(fā)生地點位于大亞灣霞涌曉聯(lián)村溫氏祠堂前水池內(nèi)。水池距祠堂約19米，水池為弧形，弦長40米，弦高10.8米，水池深約2米。

事故具體位置位于水池內(nèi)側(cè)西南角工作平臺，該平臺地面采用了混凝土砂漿硬化，面積約5平米；其他地方有積水，水深約0.25米，平臺前（距平臺邊約0.3米）積水部位有一污水污物潛水電泵（簡稱潛水泵）。

（二）污水污物潛水電泵（簡稱潛水泵）

廠    家：上海人民水泵集團控股有限公司

型    號：WQ25-22-35型     制造日期：2015年5月

額定功率：3KW               額定電流：7A

額定電壓：380V              絕緣等級：E級

（注：電氣絕緣等級可以分為Y級、A級、E級、B級、F級、H級、C級七類。主要指標(biāo)是最高允許工作溫度(℃)， E級：120℃，用合成有機薄膜、合成有機瓷漆等材料其組合物所組成的絕緣結(jié)構(gòu)。）

（三）潛水泵電纜線情況

經(jīng)勘查，現(xiàn)場潛水泵采用銅芯（約2.5平方）絕緣軟線供電，整體長度大約25米，由潛水泵本身自帶電纜線和另外一根電纜線搭接組成，搭接部位采用絕緣膠帶綁扎，聯(lián)結(jié)牢固、完好；整根電纜線完好，無破損，證明線路完好。

潛水泵本身自帶電纜線與泵體結(jié)合處，完好無松脫、無破損。泵體兩處吊耳用鋼線連接，鋼線上綁有繩子，用于提拎。潛水泵排水管安裝在泵體排水口處，安裝牢固，排水管沿水池西南側(cè)伸向地面。潛水泵經(jīng)建筑電工現(xiàn)場檢測，已燒壞，不能正常使用，加之，立放于水中，存在漏電短路的可能。

（四）潛水泵供電情況

現(xiàn)場潛水泵采用380V供電，由市政電網(wǎng)接入，現(xiàn)場靠近祠堂西南角墻根處設(shè)有電箱，電箱內(nèi)設(shè)有真空斷路器（俗稱空氣開關(guān)）四位（其中DZ158-125 100A型兩位，用于380V設(shè)備供電；DZ47LE-32 C32型一位，DZ47LE-63 C40型一位，用于220V設(shè)備供電）；八孔帶開關(guān)型面板插座兩位。證明其未采取TN-S接零保護系統(tǒng)接配線路（見圖六）導(dǎo)致真空斷路器不能及時跳閘。

（三） 事故經(jīng)過、救援處置情況：

    1.事故發(fā)生經(jīng)過

2017年10月25日早晨7點左右，帶班工頭侯元成安排當(dāng)事人蘇雷、蘇銀全（當(dāng)事人叔叔）、張力文到溫氏祠堂前水池進行模板拆除和淤泥清理工作。在做這些工作之前需要把池塘內(nèi)的積水抽走，于是就安排蘇雷負(fù)責(zé)水池內(nèi)抽水作業(yè)。7點25分左右，蘇雷突然大喊一聲“關(guān)電”，隨即仰頭倒在水里，張力文立即趕到臨時電箱處關(guān)電，關(guān)電后，蘇銀全立即跑池塘內(nèi)將蘇雷從水里抱到?jīng)]有水的水泥地板上，并撥打了120。120急救人員7點56分趕到現(xiàn)場對蘇雷進行搶救，經(jīng)查：測不出血壓、血氧，心率0次/分；雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，頸動脈博動消失，心音消失，呼吸音消失，心電圖示一直線，經(jīng)規(guī)范搶救無效，8點35分宣布蘇雷死亡。

2.應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，項目現(xiàn)場工人蘇銀全在7:33分撥打120要求派出救護車到現(xiàn)場搶救。

惠亞醫(yī)院在7:33分接到120指揮中心任務(wù)，派出救護車7:56分到達現(xiàn)場對工人實施搶救。

8:35分經(jīng)搶救無效死亡后；

8:48分，區(qū)110指揮中心向區(qū)總值室報告霞涌曉聯(lián)村徑西溫氏宗祠工地發(fā)生一起事故，事故導(dǎo)致一人死亡事件。

區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示調(diào)度區(qū)住建、安監(jiān)、霞涌街道辦等單位有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場處置。

08:54，通知區(qū)安監(jiān)分局派人前去調(diào)查處理；

08:58，通知霞涌街道辦派人前去調(diào)查處理；

09:00，通知統(tǒng)戰(zhàn)僑務(wù)外事科派人前去調(diào)查處理；

09:12，通知城市執(zhí)法局派人前去調(diào)查處理；

09:16，報告區(qū)兩委辦副主任、應(yīng)急辦主任駱小強同志事件相關(guān)情況；

09:18，通知維穩(wěn)辦派人前去調(diào)查處理；

09:20，報告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)潘添新同志事件的相關(guān)情況；

09:24，報告兩委辦副主任柯國冠同志事件的相關(guān)情況；

09:28，報告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃偉忠同志事件的相關(guān)情況；

09:28，電話報告市委、市政府總值班室；

09:30，報告兩委辦副主任李曉沖同志事件的相關(guān)情況；

09:32，報告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃輝同志事件的相關(guān)情況；

10:28，霞涌街道辦來電報告：遺體已送惠東殯儀館；

10:40，以《突發(fā)事件專報》上報市委、市政府總值班室。

3.應(yīng)急處置評估

經(jīng)評估，大亞灣霞涌曉聯(lián)村“10˙25”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時。醫(yī)療救援隊伍反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時，處置有效。 

（四）死者的基本情況

死者：蘇雷，男，1993年5月出生，白族，身份證號碼：522427199305204810，系貴州省威寧彝族回族苗族自治縣哈喇河鄉(xiāng)馬店村馬槽組人。

工種:雜工。

（五）善后情況

目前，事故單位已同蘇雷的家人達成賠償協(xié)議，死者遺體于2017年11月3日火化，善后工作已處理完畢。

 （六）事故直接經(jīng)濟損失 

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣108萬元。

三、事故原因

（一）事故直接原因

當(dāng)事人蘇雷安全意識薄弱，存在違章作業(yè)的行為，在進行抽水作業(yè)時，將水泵放到水中后，也跟著下了水，違反了《潛水泵安全操作規(guī)程》及常識，未能及時預(yù)見潛水泵通電后發(fā)生漏電導(dǎo)致觸電可能，當(dāng)潛水泵通電后發(fā)生漏電，致其觸電身亡，是事故的直接原因。

直接原因分析：

1.經(jīng)勘查，現(xiàn)場潛水泵采用銅芯（約2.5平方）絕緣軟線供電，整體長度大約25米，由潛水泵本身自帶電纜線和另外一根電纜線搭接組成，搭接部位采用絕緣膠帶綁扎，聯(lián)結(jié)牢固、完好；整根電纜線完好，無破損，潛水泵本身自帶電纜線與泵體結(jié)合處，完好無松脫、無破損。證明其電線無漏電現(xiàn)象；

2.對潛水泵泵體進行檢查：泵體兩處吊耳用鋼線連接，鋼線上綁有繩子，用于提拎。潛水泵排水管安裝在泵體排水口處，安裝牢固，排水管沿水池西南側(cè)伸向地面，潛水泵經(jīng)建筑電工現(xiàn)場檢測，已燒壞，不能正常使用。證明電機在通電后存在短路的可能；

3.現(xiàn)場潛水泵采用380V供電，由市政電網(wǎng)接入，現(xiàn)場靠近祠堂西南角墻根處設(shè)有電箱，電箱內(nèi)設(shè)有真空斷路器（俗稱空氣開關(guān)）四位（其中DZ158-125 100A型兩位，用于380V設(shè)備供電；DZ47LE-32 C32型一位，DZ47LE-63 C40型一位，用于220V設(shè)備供電）；八孔帶開關(guān)型面板插座兩位。漏電開關(guān)沒有跳閘，證明未采取TN-S接零保護系統(tǒng)接配線路；

4.大亞灣區(qū)公安局刑事偵查大隊三中隊出具的《“20171025”大亞灣霞涌曉聯(lián)村徑西溫氏祠堂工地蘇雷死亡的尸檢情況說明》表述：

死者背部見大片狀電流燒灼斑，左上肢多處片狀電流燒灼斑，部分表皮碳化，其余體表未檢見明顯機械性暴力損傷痕跡。根據(jù)尸表所見，結(jié)合案情及現(xiàn)場情況分析認(rèn)為，死者背部大片狀電流斑及左上肢電流斑符合在水中被電擊所致。

（二）間接原因

 1. 小徑溫氏祠重建理事會沒有對員工進行安全教育和培訓(xùn)，致使死者蘇雷安全意識淡薄，違反了《潛水泵安全操作規(guī)程》及常識，違規(guī)下水作業(yè)，潛水泵在通電后發(fā)生漏電導(dǎo)致蘇雷觸電死亡。

2.經(jīng)勘查，潛水泵供電系統(tǒng)直接接入市政電網(wǎng)，未采取TN-S接零保護系統(tǒng)接配線路，導(dǎo)致潛水泵漏電后未能跳閘斷電。

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

（一） 對責(zé)任單位的處理建議

小徑溫氏祠重建理事會未落實安全主體責(zé)任，沒有按要求對員工進行安全培訓(xùn)教育，致使員工缺乏應(yīng)有的知識違規(guī)操作，下水進行抽水作業(yè)；建設(shè)工程施工現(xiàn)場沒有按要求進行配線接入（缺乏地線接入）；其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、《建設(shè)工程施工現(xiàn)場供用電安全規(guī)范》（GB 50194-2014）的相關(guān)要求，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對該公司依法進行行政處罰。

（二） 對責(zé)任個人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

 1. 蘇雷，男，24歲小徑溫氏祠重建收尾工程雜工，安全意識淡薄，違反了《潛水泵安全操作規(guī)程》及常識，違規(guī)下水作業(yè)，鑒于蘇雷已經(jīng)死亡，不再追究其責(zé)任。

2.溫偉昌，小徑溫氏祠重建理事會會長，負(fù)責(zé)溫氏祠重建全面工作，安全管理不到位；未依法全面實施本單位的安全生產(chǎn)教育，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時消除安全生產(chǎn)事故隱患。其違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的有關(guān)規(guī)定。對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于溫偉昌非中共黨員，且不是村干部，建議不予黨紀(jì)政紀(jì)處分，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》相關(guān)規(guī)定對其處罰。

六、事故防范措施及建議

（一）應(yīng)加強施工人員的專項安全教育、技術(shù)交底，提升工人安全意識。施工現(xiàn)場潛水泵作業(yè)，應(yīng)嚴(yán)格按照《潛水泵安全操作規(guī)程》操作：潛水泵宜先裝在堅固的籃筐里再放入水中，亦可在水中將泵的四周設(shè)立堅固的防護圍網(wǎng)。泵應(yīng)直立于水中，水深不得小于0.5m，不得在含泥砂的水中使用；潛水泵放入水中或提出水面時，應(yīng)先切斷電源，嚴(yán)禁拉拽電纜或出水管；潛水泵應(yīng)裝設(shè)保護接零或漏電保護裝置，工作時泵周圍30m以內(nèi)水面，不得有人、畜進入。

（二）建設(shè)工程施工現(xiàn)場用電應(yīng)嚴(yán)格按照《建設(shè)工程施工現(xiàn)場供用電安全規(guī)范》（GB 50194-2014）進行線路接配。

（三）霞涌街道辦要加強村民的警示教育，提高村民建設(shè)臨時建筑物的安全意識，確保安全。