2018年1月20日上午9:30左右，大亞灣區(qū)“錦河灣”項目西側與龍山三路交接處項目排污配套管網(wǎng)工程在施工中發(fā)生一起一人死亡事故。

根據(jù)國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》規(guī)定和管委會授權,安委辦成立了大亞灣西區(qū)“1˙20”死亡事故調查小組（以下簡稱“事故調查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，區(qū)紀委監(jiān)察局黃敏同志為副組長，成員由工會、公安局、安監(jiān)局、住建局、人社局、西區(qū)街道辦等部門人員組成，并邀請了區(qū)檢察院參加；同時，聘請有關專家參與。事故調查小組經對事故現(xiàn)場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、第三方測量等多種方式，現(xiàn)已查明事故經過和原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和人員的處理意見和防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目基本情況

1、項目建設單位:大亞灣廣寶實業(yè)有限公司；統(tǒng)一社會信用代碼9144130073856761XW屬于有限責任公司。住所：惠州大亞灣西區(qū)上楊華南國際建材市場廣寶會所； 法定代表人：黃玉彪；成立日期：1992年12月25日；

營業(yè)期限：長期。經營范圍：房地產開發(fā)與經營（憑資質證書經營）。

2、“錦河灣”三期項目是該公司在我區(qū)開發(fā)的房地產項目。

該項目，在2016年9月27日辦理了《建筑工程施工許可證》，許可范圍對應《建筑工程規(guī)劃許可證》為1、2、9-13B、15-20棟及其地下室和幼兒園。住建局安監(jiān)站監(jiān)督組在2016年10月10日根據(jù)許可內容制定了安全監(jiān)督計劃書（計劃監(jiān)督抽查 7 次）并進行了交底。該項目的外架、起重機械設備已于2017年12月20日全部拆除完畢，項目許可內容已完成施工。

3、錦河灣三期排污配套管網(wǎng)施工情況：

該排污配套管網(wǎng)施工是“錦河灣三期”項目實施小區(qū)污水井（在用地紅線與建筑紅線間）至市政污水井（龍山三路人行道處）駁接工程。工程為采用機械開挖溝槽，建筑紅線外溝槽長度約15m，寬度約1.4m，深度2.5～3m，由人工進行溝底清理、平整余土，溝槽完成后敷設直徑500mm波紋管，波紋管與市政管網(wǎng)駁接完成后，采取機械分層回填。

錦河灣三期排污配套管網(wǎng)施工，屬地下管線施工。地下管線施工按規(guī)定必須到公共事業(yè)局報建，施工涉及到要挖掘道路（包括人行道）的要辦理《臨時占用城市道路許可證》和《挖掘城市道路許可證》。建設單位大亞灣廣寶實業(yè)有限公司沒有辦理地下管線施工報建手續(xù)，也沒有辦理《臨時占用城市道路許可證》和《挖掘城市道路許可證》。

（二）施工單位：湖南家和建設有限責任公司

統(tǒng)一社會信用代碼91430521734761482D,屬于有限責任公司。住所：兩市鎮(zhèn)桃園路54號。法定代表人向順祥;經營范圍：憑本企業(yè)有效資質證書從事壹級房屋建筑工程施工總承包、貳級土石方工程專業(yè)承包、貳級市政公用工程施工總承包、叁級混凝土預制構件專業(yè)承包、叁級水利水電工程施工總承包、叁級地基與基礎工程專業(yè)承包、叁級建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包、叁級起重設備安裝工程專業(yè)承包、叁級環(huán)保工程專業(yè)承包（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

該公司于2016年2月20日與大亞灣廣寶實業(yè)有限公司簽訂《廣東省建設工程施工合同》2015年5月6日簽訂《施工合同補充協(xié)議》。項目執(zhí)行經理：楊東方。

（三）監(jiān)理單位

深圳市廣廈工程顧問有限公司，法定代表人：左志堅；有限責任公司；營業(yè)執(zhí)照注冊號為：440307102873978，住所：深圳市龍崗區(qū)龍崗鵬大花園飄彩居108號。經營范圍：監(jiān)理工程，工程技術咨詢，工程預（結）算，測量。

（五）項目監(jiān)管及履職情況 

1.區(qū)公用事業(yè)管理局

按照《印發(fā)大亞灣經濟技術開發(fā)區(qū)公用事業(yè)管理局主要職責內設機構和人員編制規(guī)定的通知》（惠灣編[2010]68號）規(guī)定，區(qū)公用事業(yè)管理局職責：“（三）負責區(qū)內(含開發(fā)小區(qū))道路、橋涵、排水、城市照明、供水、公交等市政公用設施項目和城市園林綠化的建設、管理工作”?！埃ㄆ撸┴撠焻^(qū)內臨時占道及挖掘道路的管理,核發(fā)《臨時占用城市道路許可證》和《挖掘城市道路許可證》,審批因建設或其它需要砍伐、遷移、修剪城市樹木、臨時占用城市綠化用地的事項”?！埃ò耍┴撠焻^(qū)內供水、排水管理工作，審核給排水資質，核發(fā)《供水許可證》和《排水許可證》，會同區(qū)衛(wèi)生部門對區(qū)內二次供水實施監(jiān)督管理”。

    其內設股室設施管理股的職責是：“擬訂年度市政道路、橋梁、候車亭等市政公用設施正常維護計劃，并按照經費預算和養(yǎng)護標準組織實施;負責市政公用設施日常巡查和安全檢查的監(jiān)督管理工作;負責區(qū)內政府投資的公共停車場(庫)設施的開發(fā)建設和管理協(xié)調工作;負責城市道路臨時占道和各類地下管線施工報建工作，核發(fā)《臨時占用城市道路許可證》和《挖掘城市道路許可證》”。

綜上所述，區(qū)公用事業(yè)管理局是錦河灣三期排污配套管網(wǎng)工程的監(jiān)督管理部門。

經調查，在“1.20”事故中，區(qū)公用事業(yè)管理局存在以下問題：一是沒有對該項目地下管線施工進行日常巡查和安全檢查。沒有制定日常巡查工作制度，沒有該項目的巡查記錄。二是事故發(fā)生后相關人員不履職，對事故發(fā)生后破壞人行道的行為沒有依職責采取措施處置。知道發(fā)生亡人事故后，相關領導不重視：第一次派工作人員（非在編人員）前去現(xiàn)場核查，核查人員開車經過事發(fā)的龍山三路，連事故地點都沒找到就回去，也沒跟進處理；第二次（在調查組找其調查詢問后）相關領導人員才到現(xiàn)場查看，對已發(fā)現(xiàn)存在破壞人行道行為沒有依職能采取有效措施，跟進處置。

2.區(qū)城市執(zhí)法局西區(qū)執(zhí)法隊

根據(jù)大亞灣區(qū)城市執(zhí)法局的三定方案顯示，區(qū)城市執(zhí)法局西區(qū)執(zhí)法隊的職責是：行使市容環(huán)境衛(wèi)生管理方面法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的行政處罰及相關的監(jiān)督檢查、行政強制職能，強制拆除不符合城市容貌標準、環(huán)境衛(wèi)生標準的建筑物或設施；行使城市規(guī)劃管理方面法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的對規(guī)劃區(qū)范圍內違法違章建設行為的行政處罰及相關的監(jiān)督檢查、行政強制職能；履行法律、法規(guī)、規(guī)章或省人民政府規(guī)定的其他職責，承辦區(qū)委、區(qū)管委會和市城市管理行政執(zhí)法局交辦的其他事項。

經調查，在“1.20”事故中，區(qū)城市執(zhí)法局西區(qū)執(zhí)法隊在事故發(fā)生后相關執(zhí)法人員到現(xiàn)場處置，沒有認真核查錦河灣三期排污配套管網(wǎng)工程是否辦理《臨時占用城市道路許可證》和《挖掘城市道路許可證》，對打穿市政主管網(wǎng)一事是否存在違法行為沒有進一步核查，對破壞人行道違法行為沒有依法跟進處置。

3.區(qū)住建局

區(qū)住建局于2016年9月27日對錦河灣三期項目核發(fā)《建筑工程施工許可證》。區(qū)住建局安監(jiān)站監(jiān)督組在2016年10月10日制定安全監(jiān)督計劃書，并進行了技術咨詢，該項目于2017年12月20日外架、起重機械設備全部拆除完畢，安監(jiān)站已按計劃完成監(jiān)督任務。事故發(fā)生后區(qū)住建局采取處置措施得當。                                          

    二、事故情況

（一）事故發(fā)生的地點

1.經現(xiàn)場勘查，事故發(fā)生地位于“錦河灣三期”項目西側與龍山三路交接處，已開挖的小區(qū)污水井接駁市政污水管網(wǎng)段溝槽內（見圖一）。具體地點位于“錦河灣三期”項目西側用地紅線以西5.7m延長線部位，距離西側與北側用地紅線交點距離約14.9m，即項目大門正前方已開挖的溝槽內

（二）事故經過、救援處置情況：

 1.事故發(fā)生經過

2018年1月19日,大亞灣西區(qū)“錦河灣三期”項目實施小區(qū)污水井至市政污水井駁接工程。工程為采用機械開挖溝槽，建筑紅線外溝槽長度約15m，寬度約1.4m，深度2.5～3m，由人工進行溝底清理、平整余土，溝槽完成后敷設直徑500mm波紋管，波紋管與市政管網(wǎng)駁接完成后，采取機械分層回填。

1月20日上午，施工班組長喻勇安排申茂良、杜衛(wèi)東、賀文三人配合挖掘機進行施工，水電勞務安全員彭伴興、莊新峰現(xiàn)場旁站看管。挖掘機在9:10分將溝槽開挖完成，后申茂良、杜衛(wèi)東、賀文三人在約9:25分將溝槽底部余土清理平整后，剩余杜衛(wèi)東一人在溝底清理波紋管接頭，申茂良、賀文去地面抬管，約9:28分，坐在挖機駕駛室內的司機鄭偉坤發(fā)現(xiàn)溝槽南側距市政井約16m處土方出現(xiàn)坍塌跡象，隨即大聲提醒杜衛(wèi)東“快跑，要塌方了！”杜衛(wèi)東聽到后來不及躲避被土方掩埋。隨后鄭偉坤大聲呼救，申茂良、賀文聽到后立即跑至事發(fā)地清土搶救，同時現(xiàn)場其他人員立即尋找工具參與救人，并立即撥打120、119報警。約10分鐘后120、119陸續(xù)抵達現(xiàn)場參與救援，約10:10分將杜衛(wèi)東抬至地面，由120急救人員現(xiàn)場搶救無效死亡。

2.應急處置情況

    大亞灣消防大隊9:50分接到報警，10時許到達現(xiàn)場，展開救援，因空間狹小，只能用鐵鏟和徒手刨土進行救援，經過12分的救援，成功將被困人員救出。

惠陽三和醫(yī)院在9:50接到120急救電話，派出救護車約10:15分到達現(xiàn)場對工人實施搶救。經搶救無效，宣布杜衛(wèi)東死亡。

10:45分，區(qū)110指揮中心向區(qū)總值室報告：1月20日9:30，西區(qū)錦河灣項目三期一室外管溝開挖一側土方突然倒塌，導致一名工人（杜衛(wèi)東，四川人，男）被埋，經120搶救無效后死亡。

區(qū)總值班室立即向區(qū)相關領導報告，相關領導高度重視，立即指示調度區(qū)住建、安監(jiān)、城市執(zhí)法分局、西區(qū)街道辦等單位趕赴現(xiàn)場處置。

10:53,通知安監(jiān)局值班電話（5551717)；

11:01,通知住建局王永忠；

11:09,通知西區(qū)街道辦李子平；

11:17，通知人社局黃宇科；

11:40，通知城市執(zhí)法分局黃達遠；

11:02，報告應急辦值班領導駱偉雄；

11:10，報告區(qū)兩委辦副主任駱小強；

11:13，報告區(qū)兩委辦值班副主任黃俊來；

11:14，報告區(qū)領導黃偉忠；

11:16，報告區(qū)值班領導張?zhí)聿牛?/span>

12:11，電話報告市委市政府總值班室；

12:53，以《突發(fā)事件專報》形式報告市總值班室。

3.應急處置評估

調查組認為，大亞灣錦河灣“1˙20”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時。醫(yī)療救援隊伍反應迅速、響應及時，處置有效。 

    （三）死者的基本情況

死者：杜衛(wèi)東，男，27歲，漢族，家庭住址：四川省樂山市五通橋區(qū)楊柳鎮(zhèn)龍門村7組60號,身份證號：511112199108211911。工種:水電工。

    （四）善后情況

    目前，事故單位已同杜衛(wèi)東的家人達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

    （五）事故直接經濟損失 

事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣120萬元。

三、事故原因   

（一）事故直接原因

當事人杜衛(wèi)東在清理平整污水溝槽底部余土時，被溝槽南側側壁土層塌方掩埋致死是本次事故的直接原因。

直接原因分析：

2018年1月26日大亞灣區(qū)公安局刑事偵查大隊三中隊出具的《西區(qū)錦河灣“1·20”事故現(xiàn)場及尸體檢驗情況》表述：根據(jù)現(xiàn)場勘查及尸體體表檢驗，死者杜衛(wèi)東排除生前被他人使用工具性物體打擊致死，符合現(xiàn)場回泥土塌方致其死亡，具體死因需對死者尸體進行解剖檢驗及病理檢驗才能最后得出結果。

公安法醫(yī)出具《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》中死因為“排除爆力打擊致死”。

（二）間接原因

1.當事人杜衛(wèi)東安全生產意識不足，在溝槽側壁無任何放坡及其他防護措施情況下，未能意識到溝槽底部作業(yè)時土方坍塌的危險性，存在冒險作業(yè)行為。

2.湖南家和建設有限責任公司未按制定的《室外管溝開挖安全專項施工方案》中要求進行放坡施工，導致溝槽側壁土方坍塌，違反了《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59-2011）第3.1.3條施工組織設計及專項施工方案）工程項目部應按施工組織設計、專項施工方案組織實施。

3.湖南家和建設有限責任公司錦河灣三期項目相關管理人員存在失職行為。

4.監(jiān)理單位深圳市廣廈工程顧問有限公司對錦河灣三期排污配套工程是否按照《室外管溝開挖安全專項施工方案》的要求進行施工和防護，缺乏應有的監(jiān)督和檢查。

 5.大亞灣廣寶實業(yè)有限公司沒有辦理地下管線施工報建手續(xù)，也沒有辦理《臨時占用城市道路許可證》和《挖掘城市道路許可證》。

6.區(qū)公用事業(yè)管理局對市政公用設施日常巡查和安全檢查履職不到位；事故發(fā)生后相關人員不履職，對已經發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生地破壞人行道的行為沒有依職責采取措施處置。

7.區(qū)城市執(zhí)法局西區(qū)執(zhí)法隊在事故發(fā)生后沒有嚴格履行違法違章建設行為的行政處罰及相關的監(jiān)督檢查、行政強制等職能。

四、事故的性質

經調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《建筑工程安全生產管理條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

1.湖南家和建設有限責任公司未按制定的《室外管溝開挖安全專項施工方案》中要求：“溝槽深小于3m時，槽幫坡度為1:0.33進行放坡施工”，導致溝槽側壁土方坍塌，其未按《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59-2011）第3.1.3條施工，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條的有關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主體責任，建議由惠州市安全生產監(jiān)督管理局大亞灣分局對該公司依法進行行政處罰。

2.深圳市廣廈工程顧問有限公司對錦河灣三期排污配套工程是否按照《室外管溝開挖安全專項施工方案》的要求進行施工和防護，監(jiān)督不到位，建議由大亞灣經濟技術開發(fā)區(qū)住建局依法對其進行處理。

    3.大亞灣廣寶實業(yè)有限公司沒有辦理地下管線施工報建手續(xù)，也沒有辦理《臨時占用城市道路許可證》和《挖掘城市道路許可證》，破壞龍山三路人行道進行施工，對其違法違規(guī)行為建議由區(qū)公用事業(yè)管理局依法對其處理。

4.大亞灣經濟技術開發(fā)區(qū)公用事業(yè)管理局存在以下問題：一是對市政公用設施日常巡查和安全檢查履職不到位。沒有制定日常巡查工作制度，只是在收到有對公用設施破壞的情況報告后才安排工作人員到核查。沒有安排工作人員對市政公用設施日常巡查和安全檢查。二是事故發(fā)生后相關人員不履職，對已經發(fā)現(xiàn)且是事故發(fā)生地破壞人行道的行為沒有依職責采取措施處置。建議大亞灣經濟技術開發(fā)區(qū)住建局約談區(qū)公用事業(yè)管理局班子成員，并對公用事業(yè)管理局進行通報批評。

5.區(qū)城市執(zhí)法局西區(qū)執(zhí)法隊在事故發(fā)生后沒有嚴格履行違法違章建設行為的行政處罰及相關的監(jiān)督檢查、行政強制等職能。建議由區(qū)城市執(zhí)法局西區(qū)執(zhí)法隊向區(qū)城市執(zhí)法局作出深刻檢查。

6.區(qū)住建局作為該項目建設工程安全行業(yè)主管部門，雖然對該項目的安全施工工作巡查到位，但應當厘清監(jiān)管職責，加強對行業(yè)和部門的監(jiān)督指導，杜絕監(jiān)管真空。建議由區(qū)紀委向區(qū)住建局發(fā)現(xiàn)監(jiān)察建議書，責成其厘清施工安全監(jiān)管職責，加強行業(yè)監(jiān)督指導。

    （二）對責任個人的責任認定和處理建議

1.楊東方，男，31歲，錦河灣三期排污配套工程項目執(zhí)行經理，施工前沒有核驗排污配套管網(wǎng)相關報建手續(xù)；未對施工班組及作業(yè)人員進行有關安全施工的技術要求進行詳細說明，及時消除安全隱患；其違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第二十七條 建設工程施工前，施工單位負責項目管理的技術人員應當對有關安全施工的技術要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細說明，并由雙方簽字確認，和《中華人民共和國安全生產法》第十八條的有關規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由惠州市安全生產監(jiān)督管理局大亞灣分局對其依法進行行政處罰。

2.李遠林，男，48歲，錦河灣三期排污配套工程安全員，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除排污管道施工班組未按《室外管溝開挖安全專項施工方案》施工存在安全隱患的情況，其違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的相關規(guī)定，建議湖南家和建設有限責任公司根據(jù)其內部規(guī)定給予處罰。

3.藍文武，中共黨員，區(qū)公用事業(yè)管理局副主任科員，參與班子分工，分管設施管理股。對分管的股室是否制定巡查工作方案失察，對事故的處置不重視，對發(fā)現(xiàn)存在破壞人行道行為沒有依職能采取有效措施，跟進處置。對事故的發(fā)生負有領導責任，建議由大亞灣區(qū)紀委進行誡免談話。

4.黃楚雄，中共黨員，區(qū)公用事業(yè)管理局設施管理股股長，負責設施管理股全面工作。對工作業(yè)務掌握、認識不到位，組織巡查、檢查不到位，至今未對該工程違規(guī)開挖道路、駁接市政管網(wǎng)的問題進行處理，負有直接責任，建議由大亞灣區(qū)紀委進行立案審查。

5.謝瑞明，群眾，惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣區(qū)分局西區(qū)執(zhí)法隊新寮網(wǎng)格組組長（“1·20”事故發(fā)生所屬地），對事故發(fā)生地負有日常巡查職責，在日常巡查只核查錦河灣三期是否有施工許可證，沒有核查錦河灣三期排污配套管網(wǎng)工程是否辦理《臨時占用城市道路許可證》和《挖掘城市道路許可證》，對打穿市政主管網(wǎng)一事是否存在違法行為沒有進一步核查，對破壞人行道違法行為沒有依法跟進處置。存在履職不到位問題,對事故的發(fā)生負有直接責任，建議由大亞灣區(qū)紀委進行誡免談話。 

六、事故防范措施及建議

全區(qū)建筑施工企業(yè)要認真吸取此次事故教訓，全面落實安全生產主體責任，加強安全隱患排查治理，確保安全。

（一）湖南家和建設有限責任公司落實以下幾點要求：

1.建設工程施工前，施工單位應根據(jù)相關要求，編制施工方案和安全技術措施，并根據(jù)規(guī)定進行審核、審批，嚴格按照審批后的方案組織施工。

2.建設工程施工前，施工單位負責項目管理的技術人員應當對有關安全施工的技術要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細說明，并由雙方簽字確認。

3.基坑工程尤其是狹窄溝槽開挖，施工時應特別注意：開挖深度較大并存在邊坡塌方危險時，應采取支護措施；地質條件良好、土質均勻且無地下水的自然放坡的坡率應符合規(guī)范要求；開挖深度超過2m及以上的基坑周邊必須安裝防護欄桿，防護欄桿的安裝應符合規(guī)范要求。

（二）深圳市廣廈工程顧問有限公司應嚴格按照監(jiān)理職責進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時要求停工和責令整改，確保安全。

（三）區(qū)公用事業(yè)管理局要嚴格落實好三定方案所賦予的職責，制定日常巡查工作制度，加強對市政公用設施日常巡查和安全檢查工作，加強對城市道路臨時占道和各類地下管線施工報建工作，做好巡查記錄，發(fā)現(xiàn)問題要履職到位。

（四）惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣區(qū)分局要加強日常查，加強與許可監(jiān)督部門的溝通，理順查驗清單，做好巡查記錄，發(fā)現(xiàn)問題履職到位。

（五）大亞灣經濟技術開發(fā)區(qū)住建局一是要充分發(fā)揮行業(yè)領域主管部門的牽頭協(xié)調監(jiān)督指導作用，特別是對區(qū)公用事業(yè)局的監(jiān)督指導作用。二是要理順規(guī)劃許可和施工許可相關的監(jiān)管關系及監(jiān)管主體部門，杜絕監(jiān)管盲區(qū)，明確監(jiān)管責任。