2018年5月6日，深圳市鑫通捷貿(mào)易公司在惠州大亞灣健力達(dá)家具包裝材料制品廠進(jìn)行海綿運(yùn)輸裝車綁扎過程中，發(fā)生1人死亡事故。

根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定和管委會授權(quán),安委辦成立了大亞灣西區(qū)“5˙06”死亡事故調(diào)查小組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，區(qū)紀(jì)委監(jiān)察局黃敏同志為副組長，成員由群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)局、紀(jì)委監(jiān)察局、人社局、西區(qū)街道辦等部門人員組成，并邀請了區(qū)檢察院參加；同時，聘請有關(guān)專家參與。事故調(diào)查小組經(jīng)對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、專家論證等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關(guān)企業(yè)基本情況

1.運(yùn)輸公司：深圳鑫通捷貿(mào)易有限公司（下稱鑫通捷公司）

統(tǒng)一社會信用代碼：91440300678580053U；工商注冊號：440307103533354；企業(yè)機(jī)構(gòu)類型：有限責(zé)任公司；成立日期：2008-07-31；法定代表人：蔡洽城；地址 ：深圳市龍崗區(qū)龍城街道嶂背社區(qū)園湖路三巷一號-1；經(jīng)營業(yè)務(wù)范圍 ：國內(nèi)貿(mào)易（法律、行政法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定在登記前須經(jīng)批準(zhǔn)的項目除外）；普通貨運(yùn)（憑《道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》有效期經(jīng)營至2016年7月15日止）；信息咨詢（不含人才中介服務(wù)及其它限制項目）；二手車經(jīng)銷；汽車用品的購銷。

2.生產(chǎn)企業(yè):惠州大亞灣健力達(dá)家具包裝材料制品廠。

注冊號：441304600080271，經(jīng)營者：劉鴻龍，經(jīng)營范圍：家具、家電包裝材料加工及銷售，經(jīng)營場所：大亞灣西區(qū)塘布寶山下工業(yè)區(qū)。    

3.死者：韋吉養(yǎng)，男，1968年7月11日出生，海南省澄邁縣永發(fā)鎮(zhèn)人，身份證號：460027196807113413，臨時搬運(yùn)工。

4.車輛情況：中型箱式貨車，車牌照：粵BAQ949，所有人：鑫通捷公司，發(fā)動機(jī)號：D55LIE00844，車架號：LGGR19133EL935796，外廓尺寸：9000×2550×3850，核定載質(zhì)量：4830KG，檢驗有效期至2019年01月。

5.協(xié)議關(guān)系：

（1）鑫通捷公司與劉慶洪于2018年2月6日簽訂《鑫通捷公司運(yùn)輸車輛合作經(jīng)營合同書》，合同約定：車輛所有人為劉慶洪，劉慶洪自主經(jīng)營合同項下車輛。同時在合同第七條“車輛營運(yùn)管理”中約定鑫通捷公司負(fù)責(zé)建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度和安全檢查、安全教育與運(yùn)營管理培訓(xùn)等規(guī)定。

（2）2018年2月28日由劉慶洪與惠州大亞灣健力達(dá)家具包裝材料制品廠簽訂了《運(yùn)輸業(yè)務(wù)外包合同》。合同約定了劉慶洪“必須加強(qiáng)裝卸人員管理，經(jīng)常性進(jìn)行安全教育，并為裝卸人員配備必要的安全設(shè)施防止發(fā)生意外傷害。如果在裝卸過程中發(fā)生意外傷害，由乙方（劉慶洪）自行處理，與發(fā)貨方與收貨方無關(guān)”

（3）車牌照：粵BAQ949，行駛證登記的所有人是鑫通捷公司?！饿瓮ń莨?/span>運(yùn)輸車輛合作經(jīng)營合同書》，合同約定：車輛實際所有人為劉慶洪。粵BAQ949l的駕駛員曾子紅、搬運(yùn)工韋吉養(yǎng)是劉慶洪聘請，口頭約定，沒有簽訂勞動合同，其二人工資是劉慶洪發(fā)放。

（二）企業(yè)監(jiān)管及履職情況 

區(qū)安監(jiān)分局于2016年10月20日印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)大亞灣區(qū)工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)分類監(jiān)管實施方案的通知》（惠灣安監(jiān)〔2016〕194號）。按該文件規(guī)定，企業(yè)危險性類別為Ⅱ類的，轄區(qū)街道辦負(fù)責(zé)安全監(jiān)管。經(jīng)核查《大亞灣區(qū)工貿(mào)企業(yè)危險性分類表》中序號為171的企業(yè)是惠州大亞灣健力達(dá)家具包裝材料廠。該廠危險性類別歸為Ⅱ類，屬于規(guī)模以下輕工企業(yè)，由轄區(qū)街道辦負(fù)責(zé)監(jiān)管。因此，大亞灣西區(qū)街道辦是惠州大亞灣健力達(dá)家具包裝材料制品廠安全生產(chǎn)監(jiān)管主體。

根據(jù)《大亞灣西區(qū)街道辦年度安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查計劃》，該街道辦應(yīng)于2018年4月份對該企業(yè)進(jìn)行一次檢查，實際上該街道辦分別于1月2日和4月9日對惠州大亞灣健力達(dá)家具包裝材料制品廠進(jìn)行了兩次安全生產(chǎn)檢查，并按要求進(jìn)行了閉環(huán)管理。

調(diào)查組認(rèn)為大亞灣西區(qū)街道辦履職到位。

區(qū)安監(jiān)分局2016年之后未將健力達(dá)廠納入該局年度執(zhí)法檢查計劃，2016年之前該局安全綜合科按照執(zhí)法檢查計劃安排每年對健力達(dá)廠開展安全檢查1次，其中2014年檢查1次，現(xiàn)場提出4項要求，要求企業(yè)落實相關(guān)工作；2015年檢查2次，現(xiàn)場提出4項要求，要求企業(yè)做好員工培訓(xùn)和歲末年初安全管理工作；該局職業(yè)健康科進(jìn)行安全檢查時發(fā)現(xiàn)職業(yè)衛(wèi)生相關(guān)隱患問題8項，并督促要求企業(yè)落實整改，執(zhí)法人員復(fù)查時已全部完成整改。該局多次組織全區(qū)工貿(mào)行業(yè)企業(yè)召開安全生產(chǎn)監(jiān)管工作會議，部署安排安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。同時，邀請專家對企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

調(diào)查組認(rèn)為區(qū)安監(jiān)分局履職到位。    

    二、事故情況

（一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

惠州大亞灣健力達(dá)家具包裝材料制品廠操場

（二）事故經(jīng)過、救援處置情況：

 1.事故發(fā)生經(jīng)過

    2018年5月6日晚18時40分左右，司機(jī)曾子紅將車輛停放在健力達(dá)公司操場后，離開現(xiàn)場，到二樓食堂吃飯。當(dāng)事人韋吉養(yǎng)進(jìn)行海綿裝車作業(yè)，由于1人裝車綁扎較為困難，劉生勇和黃大明就在地面協(xié)助韋吉養(yǎng)進(jìn)行貨物綁扎。裝載海綿寬1.5米，長2米，裝完后會在車廂尾部突出懸空一部分，車門打開，需要繩子綁扎和帆布張蓋。19時20分左右，海綿裝車已完成，當(dāng)事人韋吉養(yǎng)在車頂放綁扎的繩子。通過墜落位置分析，系在放繩過程中，一腳踩到尾部海綿，由于海綿懸空沒有支撐，導(dǎo)致身體失穩(wěn)，不慎失足從車頂（3.8米）墜落。后經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡。

    2.應(yīng)急處置情況

    5月6日19時20分左右，當(dāng)事人韋吉養(yǎng)在車頂放綁扎的繩子身體失穩(wěn)，從車頂（3.8米）墜落至操場地面，劉慶洪從健力達(dá)廠辦公室立即趕到現(xiàn)場要求惠州大亞灣健力達(dá)家具包裝材料制品廠行政主管撥打深圳120，深圳120說那個地方不屬于深圳管轄范圍，于是劉慶洪用自己的小車將韋吉養(yǎng)送到坪山人民醫(yī)院，22時左右經(jīng)搶救無效死亡。

2018年5月6日23時許，龍山派出所接指揮中心指令稱：大亞灣西區(qū)塘布健力達(dá)家具廠有人員受傷。該所民警于5月7日零時到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)了解韋吉養(yǎng)（男，海南人，身份證號為：460027196807113413）于5月6日19時許在貨車上綁篷布時，因操作不慎，從貨車上摔下來，頭部大量出血，送坪山人民醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。

3.應(yīng)急處置評估

調(diào)查組認(rèn)為，大亞灣西區(qū)“5˙6”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時。

    （三）死者的基本情況

死者：韋吉養(yǎng)，男，1968年7月11日出生，海南省澄邁縣永發(fā)鎮(zhèn)人，身份證號：460027196807113413，臨時搬運(yùn)工。

    （四）善后情況

    目前，事故單位已同韋吉養(yǎng)的家人達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

    （五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失 

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣92萬元。

三、事故原因   

（一）事故直接原因

韋吉養(yǎng)不佩戴安全防護(hù)用品進(jìn)行高處作業(yè)，高處墜落致傷、致死，是本事故的直接原因。

區(qū)公安局在事故調(diào)查組給其《關(guān)于提供有關(guān)材料的函》的復(fù)函《居民死亡醫(yī)學(xué)證明》中寫到死亡原因為“創(chuàng)傷性休克”

直接原因分析：

當(dāng)事人韋吉養(yǎng)在3.85米高的貨車車頂進(jìn)行綁扎放繩過程中，屬高處作業(yè)，未佩戴安全防護(hù)用品，違反《墜落防護(hù)裝備安全使用規(guī)范》（GB/T 23468-2009）4.1.1）“在距墜落高度基準(zhǔn)面2m及2m以上，有發(fā)生墜落危險的場所作業(yè)，對個人進(jìn)行墜落防護(hù)時，應(yīng)使用墜落懸掛安全帶或區(qū)域限制安全帶”，存在違章作業(yè)行為。

（二）間接原因

1.鑫通捷公司存在源頭管理缺失，未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；

未對包括駕駛員等從業(yè)人員進(jìn)行安全教育與運(yùn)營管理培訓(xùn)（《安全生產(chǎn)法》第二十五條），致使操作工人安全意識淡薄，存在違章作業(yè)。

?未督促檢查合作經(jīng)營者是否落實對該貨車的安全生產(chǎn)工作：一是未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程（《安全生產(chǎn)法》第四十一條）；二是未按要求發(fā)放勞保用品（《安全生產(chǎn)法》第四十二條）。三是海綿裝車后貨物超長外露，車門不能關(guān)閉，違反《汽車貨物運(yùn)輸規(guī)則》（交通部令1999年第5號）第四十四條“承運(yùn)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)受理貨物的情況，合理安排運(yùn)輸車輛，貨物裝載重量以車輛額定噸位為限，輕泡貨物以折算重量裝載，不得超過車輛額定噸位和有關(guān)長、寬、高的裝載規(guī)定”，存在違規(guī)作業(yè)行為，未及時發(fā)現(xiàn)并制止。

2、劉慶洪沒有督促檢查工人的安全生產(chǎn)工作，沒有對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育與運(yùn)營管理培訓(xùn)。

3.惠州大亞灣健力達(dá)家具包裝材料制品廠未對外來單位嚴(yán)格管理，未督促外來單位作業(yè)負(fù)責(zé)人檢查作業(yè)是否采取安全措施。

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

（一）對責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

1.鑫通捷公司存在源頭管理缺失，未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未對從業(yè)員開展安全教育與運(yùn)營管理培訓(xùn)致使操作工人安全意識淡薄，違章作業(yè)；未按要求發(fā)放勞保用品；違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十二條、《汽車貨物運(yùn)輸規(guī)則》（交通部令1999年第5號）第四十四條的相關(guān)規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

2.惠州大亞灣健力達(dá)家具包裝材料制品廠未對外來單位進(jìn)行嚴(yán)格管理，存在管理漏洞，建議由大亞灣西區(qū)街道辦責(zé)令其進(jìn)行整改。

    （二）對責(zé)任個人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.韋吉養(yǎng)，男，海南人，安全意識淡薄，高處作業(yè)時不佩戴安全防護(hù)用品，存在違章作業(yè)行為，其違反了《墜落防護(hù)裝備安全使用規(guī)范》（GB/T 23468-2009）4.1.1）的有關(guān)規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于韋吉養(yǎng)已死，不再追究其責(zé)任。

2.劉慶洪，男，42歲，是事故車輛粵BAQ949的實際擁有人。未嚴(yán)格執(zhí)行公司安全管理規(guī)定，安全檢查制度，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的相關(guān)規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對其依法進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范措施及建議

事故單位應(yīng)認(rèn)真總結(jié)并吸取這起事故教訓(xùn)，針對事故暴露出的突出問題，切實采取有效措施加以改進(jìn)，堅決杜絕同類事故發(fā)生。

1.要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理和安全隱患排查整治，確保安全。

2.要嚴(yán)格按照要求對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，確保工人的安全培訓(xùn)教育時間足夠，提高安全意識，正確佩帶好勞動防護(hù)用品上崗作業(yè)。

3.要建立健全安全隱患排查治理機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；

4.惠州大亞灣健力達(dá)家具包裝材料制品廠應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對承包單位的管理，簽訂專門的安全協(xié)議，并加強(qiáng)對承包單位的安全管理，發(fā)現(xiàn)安全問題及時督促整改。