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大亞灣霞涌街道華潤(rùn)物業(yè)公司“10?5”死亡事故調(diào)查報(bào)告

大亞灣霞涌街道華潤(rùn)物業(yè)公司“10?5”死亡事故調(diào)查報(bào)告

2018年10515時(shí)20分許,深圳華潤(rùn)物業(yè)管理公司惠州分公司華潤(rùn)小徑灣會(huì)所戶外游泳池發(fā)生一起事故,造成1人死亡。

事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會(huì)立即成立了“10·5”事故調(diào)查小組。由區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌同志任組長(zhǎng),成員由宣教局、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、人社局、霞涌街道辦、區(qū)紀(jì)委監(jiān)察機(jī)關(guān)單位人員組成,并聘請(qǐng)有關(guān)專家共同參與。調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定,嚴(yán)格按照生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調(diào)查,現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)防范措施。

調(diào)查認(rèn)定,大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)霞涌街道10?5”事故是一起生產(chǎn)安全事故。

         一、事故基本情況

(一)企業(yè)基本情況

深圳華潤(rùn)物業(yè)管理公司惠州分公司會(huì)所游泳池于2015年8月19日取得《高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)許可證》,許可項(xiàng)目類型為泳池(人工泳池),并持有《衛(wèi)生許可證》,經(jīng)營(yíng)許可證上登記有6名救生員,均持證上崗。

(二)死者相關(guān)情況 

    死者李生坤,男,195063日出生,遼寧本溪人,身份證號(hào):210502195006030916,當(dāng)日由家屬陪同在兒童池內(nèi)游泳。

    二、事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援和善后處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

2018年105日下午2點(diǎn),死者李生坤由家屬陪同,在華潤(rùn)小徑灣會(huì)所游泳池兒童池內(nèi)游泳,兒童區(qū)泳池內(nèi)四個(gè)救生員在上班,三個(gè)人在觀察臺(tái),一個(gè)人在地面巡邏。下午3點(diǎn)左右,泳池內(nèi)游客說(shuō)有人溺水,救生員李庚偉立即跑過(guò)去,跳到游泳池里把李生坤抱起來(lái),和另一個(gè)同事蘇文意一起把他抬到出入口進(jìn)行急救,同時(shí)蘇文意呼叫領(lǐng)班于江波,于江波于下午15:22撥打了120和110,15:45分120到場(chǎng),16:45分經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。

(二)事故善后處理情況

事故發(fā)生后,區(qū)委、區(qū)管委會(huì)高度重視,要求相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)處理好相關(guān)善后工作。目前,善后工作已全部處理完畢。

 (三)事故接報(bào)后處置情況

17:07,區(qū)110指揮中心報(bào)告:一名男子在霞涌小徑灣華潤(rùn)會(huì)所游池死亡。接報(bào)后,區(qū)總值班室立即通知區(qū)安監(jiān)分局、旅游局、霞涌街道辦派出工作人員到現(xiàn)場(chǎng)處置。

17:23,致電霞涌派出所駱警官核實(shí)情況;          

17:24,通知霞涌街道辦派出工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)處;

17:27,通知區(qū)旅游局值班領(lǐng)導(dǎo)俆海東同志派出工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)處;               

17:29,通知區(qū)安監(jiān)分局值班領(lǐng)導(dǎo)吳錦紅同志派出工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)處;

17:31,報(bào)告區(qū)兩委辦值班領(lǐng)導(dǎo)李曉沖同志事件相關(guān)情況;    

17:33,報(bào)告區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)文生同志事件相關(guān)情況;

17:41,收到區(qū)公安局傳來(lái)《關(guān)于霞涌小徑灣華潤(rùn)會(huì)所發(fā)生一起人員疑似突發(fā)疾病死亡的情況報(bào)告》;

17:47,收到衛(wèi)計(jì)局傳來(lái)《大亞灣區(qū)小徑灣溺水事故信息報(bào)告》;

17:51,報(bào)告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃偉忠同志事件相關(guān)情況;            

17:53,報(bào)告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃小慧同志事件相關(guān)情況;

18:00,報(bào)告區(qū)應(yīng)急辦主任駱小強(qiáng)同志事件相關(guān)情況;        

20:01,以《突發(fā)事件專報(bào)2018年第24期》形式報(bào)市總值班室;

20:09,轉(zhuǎn)發(fā)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)范志益同志相關(guān)批示。

四)應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)評(píng)估,此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報(bào)送渠道通暢,信息流轉(zhuǎn)及時(shí)。各部門(mén)反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí),處置有效。

三、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

經(jīng)勘查,事故發(fā)生地位于華潤(rùn)小徑灣會(huì)所戶外游泳池,會(huì)所游泳池分為兒童區(qū)和成人區(qū),分別位于會(huì)所主干道的北面和南面,西面為沙灘,事發(fā)地點(diǎn)位于兒童池內(nèi),水深1.2米,面積約530㎡。 

 四、事故原因

經(jīng)查實(shí),死者李生坤,男,現(xiàn)年68歲。一是從深圳華潤(rùn)物業(yè)管理公司惠州分公司提供的視頻中可以看出李生坤在游泳池游玩一個(gè)多小時(shí)后,準(zhǔn)備到岸邊,突然感覺(jué)不適,隨后倒在游泳池內(nèi)(附視頻截圖),從現(xiàn)場(chǎng)視頻可以看到李生坤身高高于水深,走到水池邊休息以后才沉入水池。二是現(xiàn)場(chǎng)勘查事發(fā)地點(diǎn)位于兒童池內(nèi),水深1.2米,死者李生坤身高約1.7米,數(shù)據(jù)表明李生坤不會(huì)因水深溺亡。三是從大亞灣區(qū)公安局出具的死亡結(jié)論“根據(jù)刑偵技術(shù)部門(mén)進(jìn)行的尸表檢查,排除刑事案件。 

綜上所述,調(diào)查認(rèn)定:死者李生坤應(yīng)屬游泳其間突發(fā)疾病致死。

    五、事故的性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定該事故為一起非安全生產(chǎn)事故。

、事故防范措施及建議

為了充分吸取這起事故教訓(xùn),針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題,需采取有效措施進(jìn)行整改改進(jìn),避免同類事故發(fā)生。

1、深圳華潤(rùn)物業(yè)管理公司惠州分公司要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)管理規(guī)章制度,對(duì)救生員的站位設(shè)置要合理,明確救生員負(fù)責(zé)救生區(qū)域。

2、區(qū)宣教局要結(jié)合實(shí)際制定相應(yīng)的檢查計(jì)劃加強(qiáng)對(duì)游泳池的日常監(jiān)管,避免發(fā)生溺亡事故。