2019年8月13日下午17時左右，大亞灣西區(qū)悅園項目工地發(fā)生一起死亡1人事故。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)管委會立即成立了大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道悅園項目工地“8·13”事故調(diào)查小組（以下簡稱“調(diào)查組”），由區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任調(diào)查組組長，成員由區(qū)紀委監(jiān)察機關(guān)、群團工作部、公安局、安監(jiān)分局、住建局、人社局、西區(qū)街道辦等部門人員組成，并聘請相關(guān)專家參與。

調(diào)查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則組織調(diào)查。通過對事故現(xiàn)場勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將情況報告如下：

調(diào)查認定，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道悅園項目工地“8·13”事故是一起非生產(chǎn)安全事故。

一、基本情況

（一）項目基本情況

工程名稱：悅園（1-7棟，8棟（幼兒園）、垃圾轉(zhuǎn)運站、公廁、文化活動站及地下室）

建設(shè)單位：惠州大亞灣卓洲投資發(fā)展有限公司

施工單位：山東長箭建設(shè)集團有限公司

監(jiān)理單位：深圳市佳安特建設(shè)監(jiān)理有限公司

建設(shè)規(guī)模：200045.64㎡

合同價格：54864萬元

    （二）建設(shè)單位

惠州大亞灣卓洲投資發(fā)展有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼為91441300663333607A；住所：惠州大亞灣西區(qū)龍山一路德洲城4號樓二樓；法定代表人：吳茂壯；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)。（依法批準項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動。

（三）施工單位

山東長箭建設(shè)集團有限公司（以下簡稱長箭公司），統(tǒng)一社會信用代碼為913701137267101401；住所：濟南市長清區(qū)大學(xué)路6900；法定代表人：王軍；2015年12月15日取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及等級為市政公用工程施工總承包叁級。

    （四）監(jiān)理單位

深圳市佳安特建設(shè)監(jiān)理有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼為914403004557485766；住所：深圳市福田區(qū)濱河路愛地大廈公寓寫字樓9D；法定代表人：王迪薇；業(yè)務(wù)范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級。

（五）死者的基本情況

死者：劉云會，男，1956年4月出生，63歲，重慶市梁平縣人，身份證號：512224195604122476，泥水班組雜工。

二、勘察情況

（一）事故位置

經(jīng)現(xiàn)場勘查和詢問參與救援的人員，劉云會倒臥位置位于項目2#樓北側(cè)地下室頂板上方，地面有一黃色安全帽，安全帽距2#樓外架直線距離約1.9m，距西側(cè)施工電梯圍欄邊緣約11.8m，安全帽完好無破損；安全帽東側(cè)約2.5m處，有一卷施工用水管；北側(cè)約3m處，堆有一堆預(yù)制煙道；劉云會倒臥位置周邊有鋼管、木方、模板等雜物。

（二）周邊情況勘查

經(jīng)勘查，事故位置正上方外架采取首層落地式搭設(shè)，搭設(shè)高度約46.3m，二層以上采取懸挑方式搭設(shè)，事發(fā)區(qū)域上方外架安全網(wǎng)防護無破損；事發(fā)位置周邊無高墜物體痕跡，地上遺落的安全帽完好無破損；事發(fā)區(qū)域及周邊無電纜電線，無用電設(shè)備設(shè)施。 

三、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處置情況

（一）事故經(jīng)過

2019年8月13日下午，項目泥水班帶班文明榮安排、劉云會在2#樓一層北側(cè)堆放的預(yù)制煙道進行澆水養(yǎng)護工作。

當天下午17時左右，項目現(xiàn)場帶班楊登科自2#樓一層施工電梯往3#樓進行巡視時，在2#樓施工電梯東側(cè)看到劉云會在拖拉水管，突然，劉云會倒在了地上。楊登科立刻上前查看情況，發(fā)現(xiàn)劉云會已經(jīng)昏迷，隨后楊登科立刻給負責(zé)人鄧宣海、泥水班帶班文明榮打了電話。約5分鐘后，鄧宣海、文明榮便趕到現(xiàn)場并叫來了項目部應(yīng)急車輛，楊登科和文明榮將劉云會扶到了車上，隨后鄧宣海將劉云會送往了醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效死亡。

（二）應(yīng)急救援情況

8月13日23時51分，區(qū)110指揮中心報告悅園項目發(fā)生一起事故，一名工人被送到醫(yī)院經(jīng)搶救無效后死亡。區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示調(diào)度區(qū)公安局、住建局、安監(jiān)分局、西區(qū)街道辦等單位趕赴現(xiàn)場處置。

（三）應(yīng)急處置評估

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時、處置有效。

（四）事故的善后處理情況

目前，事故單位已與劉云會的家屬達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

四、事故原因

經(jīng)調(diào)查組現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、調(diào)取資料和區(qū)公安局提供的《西區(qū)“8·13”劉云會死亡案現(xiàn)場勘查及尸體檢驗情況說明》（以下簡稱《檢驗情況》），分析事故原因如下：

（一）區(qū)公安局刑偵三中隊在《檢驗情況》中“（三）初步意見”表述如下：

1、死者體表未檢見明確刀具、槍、棍棒等工具類損傷可以排除被他人使用機械性暴力損傷致死。

2、根據(jù)死者家屬提供的就醫(yī)病歷資料，疑似生前患心血管系統(tǒng)疾病，結(jié)合死者年齡較大(63歲)分析，死者體表損傷不排除因自身系統(tǒng)疾病發(fā)作身體失控后與現(xiàn)場物體碰擦所致。

3、根據(jù)尸表所見，無法確認死因;査明死因需進行尸體解剖及病理組織學(xué)檢驗，因家屬不同意對尸體進行解剖檢驗，故具體死因不明。

（二）現(xiàn)場勘驗和詢問目擊人員情況

1.根據(jù)現(xiàn)場勘查，事故位置正上方外架安全網(wǎng)防護無破損，周邊無高墜物體痕跡，無電纜電線，無用電設(shè)備設(shè)施等情況，排除劉云會因物體打擊、觸電、機械傷害、高墜致傷可能。

2.根據(jù)項目勞務(wù)隊現(xiàn)場帶班楊登科的詢問筆錄，當天下午17時左右，劉云會是在一樓地面拖拉水管時突然倒地。

綜上所述，調(diào)查組認為：劉云會因自身疾病發(fā)作倒地，后經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡，是本次事件的直接原因。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，認定該起事故屬于非生產(chǎn)安全事故。

六、整改措施

這起事故反映一些企業(yè)對工，上崗前未對工人進行體檢，對工人的健康狀況不清楚，未能及時了解工人的身體狀況。現(xiàn)提出以下整改措施：

（一）長箭公司

要認真落實崗前體檢制度,針對不同身體狀況的工人，應(yīng)充分考慮與所從事工種的適應(yīng)性，同時應(yīng)嚴格限制60歲以上工人進場作業(yè)。

（二）區(qū)住建局

將此事通報全區(qū)在建項目，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故發(fā)生，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。