2019年9月23日上午9時(shí)38分，大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)霞涌新區(qū)一私宅發(fā)生一起1人死亡事故。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會(huì)立即成立了大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)霞涌新區(qū)居民自建房“9·23”死亡事故調(diào)查小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調(diào)查組”）。調(diào)查組由區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌任組長(zhǎng)，成員由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、住建局、人社局、霞涌街道辦等單位派員組成，并邀請(qǐng)相關(guān)安全專(zhuān)家參與。

調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、制作詢(xún)問(wèn)筆錄、分析事故原因等多種方式進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位、人員的處理意見(jiàn)和事故防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

調(diào)查認(rèn)定，大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)霞涌新區(qū)居民自建房“9.23”死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）住宅樓基本情況

該住宅樓為曾德奎和吳志明共同出資建設(shè)，曾德奎進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。

建設(shè)單位（個(gè)人）：曾德奎、吳志明

建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)：住宅樓

建設(shè)位置：霞涌新區(qū)

建設(shè)規(guī)模：曾德奎979.29㎡（用地面積132㎡），吳志明1434.87㎡（用地面積132㎡），層數(shù)6層

該住宅樓辦理手續(xù)情況：

2018年11月2日,辦理了《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》，證號(hào)：建字第441303201820523號(hào)和第441303201820522號(hào)；2019年8月14日,辦理了《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》，證號(hào)：建字第441303201920282號(hào)和441303201920268號(hào)；未辦理建設(shè)工程施工許可證。

（二）基礎(chǔ)挖樁承包人

王永洪，貴州省興仁縣人，基礎(chǔ)挖樁包工頭，身份證號(hào)碼為522322197803034635。2019年9月10日，房主曾德奎與王永洪簽訂《挖樁合同書(shū)》，由王永洪負(fù)責(zé)自建房的基礎(chǔ)挖樁工程。

（三）死者基本信息

邵武斌，男，1988年7月出生，貴州省興仁縣回龍鎮(zhèn)人，身份證號(hào)522322198807010571,為旋挖機(jī)操作工。

二、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

（一）事故發(fā)生時(shí)間及地點(diǎn)

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查及查看公安部門(mén)監(jiān)控視頻，事故發(fā)生時(shí)間為2019年9月23日上午9時(shí)38分。事故地點(diǎn)位于“曾德奎”私宅工地內(nèi)，當(dāng)時(shí)邵武斌正在旋挖鉆機(jī)司機(jī)室內(nèi)。

（二）現(xiàn)場(chǎng)施工情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，現(xiàn)場(chǎng)正在進(jìn)行樁基施工，現(xiàn)場(chǎng)樁已完成17條。經(jīng)查閱施工圖紙，事故前準(zhǔn)備對(duì)“ZJ2-1200”號(hào)樁進(jìn)行施工，事故前已施工樁深約1.5m。

（三）事故設(shè)備情況

1.設(shè)備基本情況

事故設(shè)備為旋挖鉆機(jī)，生產(chǎn)廠(chǎng)家為湖南中一惠龍機(jī)械設(shè)備有限公司，產(chǎn)品型號(hào)為機(jī)鎖桿旋挖鉆機(jī)，出廠(chǎng)日期為2017年6月19日。旋挖鉆機(jī)事發(fā)前狀態(tài)見(jiàn)圖三，整機(jī)結(jié)構(gòu)及各部位名稱(chēng)示意圖見(jiàn)圖四。

2.事故發(fā)生時(shí)設(shè)備情況

經(jīng)查看公安部門(mén)監(jiān)控視頻，事故發(fā)生時(shí)邵武斌正在進(jìn)行起升、回收大桿操作，突然大桿失穩(wěn)砸在駕駛室上，導(dǎo)致邵武斌被壓，隨后現(xiàn)場(chǎng)救援人員調(diào)來(lái)其他設(shè)備，將旋挖鉆機(jī)大桿吊起，將邵武斌救出。

3.事故后設(shè)備狀況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故現(xiàn)場(chǎng)旋挖鉆機(jī)整車(chē)車(chē)頭向東北，車(chē)尾向西南，停置于“曾德奎”私宅區(qū)域靠東偏北側(cè)；旋挖鉆機(jī)大桿裝有鉆具一側(cè)向北，尾部向南，中部?jī)A覆在車(chē)身上；旋挖鉆機(jī)駕駛室已完全損壞。

經(jīng)對(duì)大桿與主臂聯(lián)接部位進(jìn)行勘查，發(fā)現(xiàn)聯(lián)接大桿托架與主臂的三角架筋板3處全部損壞失效：1處筋板較完好的殘留在三角架連接軸上，筋板底部與大桿托架完全脫焊，焊縫開(kāi)裂長(zhǎng)度約0.15m；2處筋板耳孔從三角架連接軸處斷裂，筋板大部殘留在大桿托架上

經(jīng)對(duì)設(shè)備其他部位勘查，聯(lián)接主臂與主臂油缸的三角架聯(lián)接軸處完好；聯(lián)接大桿與主桿油缸的三角架聯(lián)接軸處完好；主桿油缸與主臂連接處銷(xiāo)軸完好；主臂、主臂油缸、主桿油缸、限位油缸完好。 

三、事故經(jīng)過(guò)和善后情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

2019年9月10日，房主曾德奎與旋挖鉆機(jī)所有權(quán)人王永洪簽訂了《挖樁合同書(shū)》，根據(jù)施工圖紙計(jì)劃挖樁23條。

9月18日，王永洪帶領(lǐng)施工隊(duì)伍及旋挖鉆機(jī)設(shè)備進(jìn)場(chǎng)施工。進(jìn)場(chǎng)后王永洪對(duì)邵武斌等工人進(jìn)行了口頭教育，隨后進(jìn)行挖樁作業(yè)，截至9月20日，完成樁基9條。

9月21日，施工時(shí)，王永洪發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)地基石頭較多，便要求隊(duì)伍停止挖樁作業(yè)，并與房主曾德奎商討退場(chǎng)事宜，但未果。隨后，王永洪于當(dāng)天離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，施工工人（包括邵武斌）及旋挖鉆機(jī)等設(shè)備留在了現(xiàn)場(chǎng)。王永洪離開(kāi)后，房主曾德奎通過(guò)與現(xiàn)場(chǎng)工人私下協(xié)商，工人繼續(xù)施工挖樁。

9月23日上午8時(shí)30分左右，繼續(xù)進(jìn)行挖樁施工時(shí)，旋挖鉆機(jī)司機(jī)邵武斌發(fā)現(xiàn)設(shè)備出現(xiàn)了故障，隨即停止作業(yè)，與工人徐彩立一同檢查維修未果后，決定將旋挖鉆機(jī)拉去維修。

9月23日上午9時(shí)38分，邵武斌在操作旋挖鉆機(jī)回收大桿時(shí)，聯(lián)接大桿托架與主臂的三角架筋板突然開(kāi)焊斷裂，大桿失穩(wěn)砸向駕駛室，導(dǎo)致邵武斌受傷被困，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)管委會(huì)高度重視，并要求霞涌街道辦協(xié)調(diào)處理好相關(guān)善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，死者家屬情緒穩(wěn)定。

（三）事故接報(bào)后處置情況

9月23日11時(shí)07分，區(qū)110指揮中心口頭報(bào)告事件初步情況：霞涌霞光西路二巷1號(hào)一工地在施工時(shí)發(fā)生事故，傷者經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效后死亡。區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示調(diào)度區(qū)公安局、住建局、安監(jiān)分局、城市執(zhí)法局、霞涌街道辦等單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。

（四）應(yīng)急處置評(píng)估情況

經(jīng)評(píng)估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，各部門(mén)反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)、處置有效。

    （五）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失 

    事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣50萬(wàn)元。

四、事故原因

（一）直接原因

邵武斌安全生產(chǎn)意識(shí)不足，在明知設(shè)備已經(jīng)出現(xiàn)故障的情況下，未聯(lián)系專(zhuān)業(yè)人員維修，冒險(xiǎn)作業(yè)，操作旋挖鉆機(jī)回收大桿，致使聯(lián)接大桿托架與主臂的三角架筋板突然開(kāi)焊斷裂，大桿失穩(wěn)砸向駕駛室，導(dǎo)致自身受傷致死是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.房主曾德奎作為建設(shè)單位在未辦理建設(shè)工程施工許可相關(guān)手續(xù)的情況下，私自開(kāi)工建設(shè)，違反了《中華人民共和國(guó)建筑法》第七條的相關(guān)規(guī)定。

2.房主曾德奎將樁基工程發(fā)包給無(wú)資質(zhì)的個(gè)人王永洪，違反了《中華人民共和國(guó)建筑法》第二十二條的相關(guān)規(guī)定。

3.樁基工程承包人王永洪無(wú)資質(zhì)承攬樁基施工，違反了《中華人民共和國(guó)建筑法》第二十六的相關(guān)規(guī)定。

4.樁基工程承包人王永洪進(jìn)場(chǎng)施工后，僅對(duì)工人進(jìn)行了口頭教育，未對(duì)工人進(jìn)行詳細(xì)的技術(shù)說(shuō)明、教育培訓(xùn)交底，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十七條的相關(guān)規(guī)定。

五、相關(guān)部門(mén)的監(jiān)管情況

根據(jù)惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣區(qū)分局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區(qū)城市執(zhí)法分局”）的三定方案，惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣區(qū)分局霞涌執(zhí)法隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“霞涌執(zhí)法隊(duì)”）的職責(zé)是：行使市容環(huán)境衛(wèi)生管理方面法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的行政處罰及相關(guān)的監(jiān)督檢查、行政強(qiáng)制職能，強(qiáng)制拆除不符合城市容貌標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的建筑物或設(shè)施；行使城市規(guī)劃管理方面法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的對(duì)規(guī)劃區(qū)范圍內(nèi)違法違章建設(shè)行為的行政處罰及相關(guān)的監(jiān)督檢查、行政強(qiáng)制職能；履行法律、法規(guī)、規(guī)章或省人民政府規(guī)定的其他職責(zé)，承辦區(qū)委、區(qū)管委會(huì)和市城市管理行政執(zhí)法局交辦的其他事項(xiàng)。

經(jīng)核查，霞涌執(zhí)法隊(duì)于2019年9月22日到曾德奎居民房檢查，該房東向霞涌執(zhí)法隊(duì)出示《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》和《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》，霞涌執(zhí)法隊(duì)向其下發(fā)了《責(zé)令改正（停止）違法行為通知書(shū)》（惠市執(zhí)責(zé)改（2019）第F-2379號(hào)和惠市執(zhí)責(zé)改（2019）第F-2377號(hào)）。

城市執(zhí)法相關(guān)管理人員已對(duì)該私宅進(jìn)行了檢查和督促整改。調(diào)查組認(rèn)定區(qū)城市執(zhí)法局相關(guān)人員履職到位。      

    六、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，調(diào)查組對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

1.王永洪，男，41歲，貴州省興仁縣人，是曾德奎、吳志明住宅樓挖樁的承包人，未取得建筑資質(zhì)承包房屋建筑，未保證安生產(chǎn)條件所必需的資金投入，未按照法律法規(guī)的要求做好工人的培訓(xùn)教育，未對(duì)工人進(jìn)行安全教育交底，未抓好現(xiàn)場(chǎng)施工安全工作，未按照安全規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)做好現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)分局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定按程序給予王永洪行政處罰。

2.曾德奎、吳志明，住宅樓所有人，把房子發(fā)包給未取得建設(shè)資質(zhì)的自然人建設(shè)，未檢查和督促做好安全防護(hù)相關(guān)工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由曾德奎、吳志明對(duì)死者家屬承擔(dān)連帶經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

八、事故防范措施

（一）區(qū)住建局一是要進(jìn)一步優(yōu)化群眾辦理《建筑施工許可證》的程序，增強(qiáng)服務(wù)群眾意識(shí)；二是要加強(qiáng)住宅樓的安全生產(chǎn)宣傳,提高全民建筑施工安全生產(chǎn)意識(shí),特別是要引導(dǎo)居民提高住宅樓建筑工程安全質(zhì)量，選用有資質(zhì)的施工隊(duì)伍。

（二）區(qū)城市管理執(zhí)法分局一是要加強(qiáng)對(duì)居民違法建設(shè)的巡查和防控工作，確保居民取得相關(guān)許可后方可建設(shè)；二是要加強(qiáng)居民住宅樓的執(zhí)法監(jiān)管力度，確保安全。