2019年10月30日9時(shí)30分左右，大亞灣西區(qū)街道惠州市明德紙業(yè)有限公司在進(jìn)行屋頂防水補(bǔ)漏過(guò)程中發(fā)生一起1人死亡事故。

根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)管委會(huì)于11月1日成立了成立大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州明德紙業(yè)有限公司“10˙30”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。由區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌同志任組長(zhǎng)，成員由群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)局、區(qū)住建局、紀(jì)委監(jiān)察局、人社局、西區(qū)街道辦等部門人員組成，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與。

調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，和生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。事故調(diào)查小組經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問(wèn)筆錄、專家論證等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

事故調(diào)查組認(rèn)定，大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州明德紙業(yè)有限公司“10˙30”事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

一、基本情況

（一）事故企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱：惠州市明德紙業(yè)有限公司(下稱明德公司)，營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：441381000026698

公司法人；王大字

企業(yè)機(jī)構(gòu)類型：有限責(zé)任公司

成立日期：2001-6-26

住所：惠州惠陽(yáng)區(qū)淡水鎮(zhèn)鐵湖六村6-5號(hào)商鋪

經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)范圍 ：批發(fā)，銷售：紙張。

（二）補(bǔ)漏工程聯(lián)系人

朱文斗， 男，54歲，身份證號(hào)： 510824196601064256 住址：四川省蒼溪縣喚馬鎮(zhèn)龍口村3組 電話：13829929985    

（三）死者相關(guān)情況

死者：朱文菊，女，1968年出生，51歲，四川蒼溪縣人,身份證號(hào)：510824196804184266，工種：房屋補(bǔ)漏工人。

二、勘察情況

（一）墜落位置

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和目擊者指認(rèn)，當(dāng)事人墜落位置位于惠陽(yáng)區(qū)明德紙業(yè)有限公司廠房地面西北側(cè)，具體位置距廠房西側(cè)邊緣約6.25m,距北側(cè)廠區(qū)辦公區(qū)建筑物邊緣約2.18m。

（二）下墜位置及高度

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和詢問(wèn)當(dāng)事人同班作業(yè)人員，當(dāng)事人下墜位置位于廠房頂部，自西向東第一跨透明彩鋼瓦位置，距離廠房屋頂西側(cè)邊緣約6.2m，距離北側(cè)廠區(qū)辦公區(qū)建筑物邊緣正上方約0.3m。當(dāng)事人墜落高度約12.86m。

（三）下墜位置彩鋼瓦情況

經(jīng)勘查，當(dāng)時(shí)人下墜位置為廠房頂部自西向東第一跨透明彩鋼瓦位置，該彩鋼瓦為聚碳酸酯透明彩鋼瓦，寬度約0.8m，廠房頂部鋼結(jié)構(gòu)兩處橫梁間距約1.2m?，F(xiàn)場(chǎng)彩鋼瓦東南角有一不規(guī)則孔洞，孔洞長(zhǎng)約0.3m，寬約0.5m。經(jīng)詢問(wèn)當(dāng)事人同班作業(yè)人員及廠房主，該孔洞為當(dāng)事人墜落時(shí)形成。

三、事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援和善后處置情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

2019年10月1日，明德公司廠房業(yè)主王大字聯(lián)系朱文斗，商量維修廠房屋頂漏水事宜，要求朱文斗幫他找?guī)讉€(gè)人過(guò)來(lái)解決房屋漏水的問(wèn)題。

10月30日早上，朱文斗安排工人趙書軍和朱文菊（當(dāng)事人）到明德公司廠房進(jìn)行廠房屋頂補(bǔ)漏維修作業(yè)。當(dāng)天早上8點(diǎn)半左右，工人趙書軍和朱文菊到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，廠房業(yè)主王大字負(fù)責(zé)提供維修材料，朱文斗安排趙書軍負(fù)責(zé)屋頂維修施工，朱文菊負(fù)責(zé)在地面觀察補(bǔ)漏維修效果。趙書軍完成一處補(bǔ)漏后，朱文菊在地面查看效果，朱文菊表示修補(bǔ)效果不錯(cuò)。

9點(diǎn)20分左右，趙書軍從屋面下來(lái)到王大字那里去拿維修材料，當(dāng)再次上去做工的時(shí)候，當(dāng)事人朱文菊表示也想到屋面查看，王大字出言阻止，未果。朱文菊隨即爬上屋面，王大字立即返回辦公室準(zhǔn)備打電話告知朱文斗，請(qǐng)其出面阻止朱文菊行為。正在這時(shí)，趙書軍突然聽(tīng)到“嘭”一聲響，順著聲音看去發(fā)現(xiàn)朱文菊不再屋面，已從一塊透明彩鋼瓦處墜落至了地面。

    （二）救援處置情況

1.企業(yè)救援處置情況

王大字也聽(tīng)到了聲響，發(fā)現(xiàn)了當(dāng)事人發(fā)生事故，于是立即撥打了120急救電話，上午10時(shí)左右，120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)搶救無(wú)效，宣告朱文菊已經(jīng)死亡。

2.區(qū)應(yīng)急辦接報(bào)和應(yīng)急處置情況

10月30日10:51，區(qū)110指揮中心報(bào)告：今早10時(shí)左右，西區(qū)明德紙業(yè)有限公司廠房修補(bǔ)過(guò)程中1名工人倒地，經(jīng)120搶救無(wú)效死亡。死者為朱文菊，女，1968年生，四川廣元人。接報(bào)后，區(qū)總值班室立即調(diào)度區(qū)公安、安監(jiān)、住建、工貿(mào)、房管、輿情及西區(qū)街道辦等單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置，并向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

（三）應(yīng)急處置評(píng)估

各參與應(yīng)急救援的部門及時(shí)響應(yīng)，事故發(fā)生后的指揮調(diào)度、信息反饋有效可行；事故發(fā)生后相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)情況良好，對(duì)輿情的進(jìn)行管控預(yù)防和安排，沒(méi)有出現(xiàn)不良的輿論和負(fù)面的社會(huì)影響，事故處置得當(dāng)。

（四）善后情況

通過(guò)大亞灣西區(qū)街道的協(xié)調(diào)，事故單位王大字與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，并于2019年10月30日簽訂[2019]惠灣西民調(diào)字第21號(hào)《人民調(diào)解協(xié)議書》，明德公司王大字將130萬(wàn)元分二期付給死者家屬。目前死者遺體運(yùn)回四川老家安葬，善后處理完畢。

    （五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣130萬(wàn)元。

三、事故原因   

（一）事故直接原因

當(dāng)事人朱文菊在進(jìn)行廠房屋面修補(bǔ)維修施工高處作業(yè)時(shí)，未使用安全帶或生命繩等高空作業(yè)安全防護(hù)用品，在廠房屋面上方行走時(shí)，不慎將屋頂彩鋼瓦踩穿，墜落至地面致死，是本事故的直接原因。

（二）間接原因

    1.當(dāng)事人朱文菊未持證上崗，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，在進(jìn)行廠房屋面修補(bǔ)維修施工高處作業(yè)時(shí)，未使用安全帶或生命繩等高空作業(yè)安全防護(hù)用品，存在違章作業(yè)行為。

2.明德公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任，未建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；將補(bǔ)漏工程交由一個(gè)不具備安全生產(chǎn)條件和沒(méi)有相應(yīng)資質(zhì)個(gè)人施工。未對(duì)工人進(jìn)行培訓(xùn)教育和安全教育交底；未按規(guī)定向工人發(fā)放安全帶等安全防護(hù)用品。

2.明德公司負(fù)責(zé)人王大字未建立、健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;沒(méi)有督促、檢查外來(lái)施工人員的安全生產(chǎn)工作，未能有效制止工人的違章作業(yè)行為。

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

（一）對(duì)責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

明德公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任，未建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；將補(bǔ)漏工程交由一個(gè)不具備安全生產(chǎn)條件和沒(méi)有相應(yīng)資質(zhì)個(gè)人施工。未對(duì)工人進(jìn)行培訓(xùn)教育和安全教育交底；未按規(guī)定向工人發(fā)放安全帶等安全防護(hù)用品；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市應(yīng)急管理局依法對(duì)該公司進(jìn)行行政處罰。

    （二）對(duì)責(zé)任個(gè)人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.朱文菊，女，51歲，四川蒼溪縣人，未持證上崗，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，在進(jìn)行廠房屋面修補(bǔ)維修施工高處作業(yè)時(shí)，未使用安全帶或生命繩等高空作業(yè)安全防護(hù)用品，存在違章作業(yè)行為。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于朱文菊已死，不再追究其責(zé)任。

2.王大字，男，53歲，明德公司法定代表人，未建立、健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；沒(méi)有督促、檢查外來(lái)施工人員的安全生產(chǎn)工作，未能有效制止工人的違章作業(yè)行為；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠州市應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范措施及建議

本次事故直觀的反映了生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)工人的安全教育培訓(xùn)不足，未為工人配備安全防護(hù)用品，工人安全意識(shí)低下存在違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)等問(wèn)題，為了深刻吸取事故教訓(xùn)，倒逼企業(yè)切實(shí)履行主體責(zé)任，嚴(yán)防事故發(fā)生，針對(duì)此類問(wèn)題建議如下：

（一）明德公司要強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，找有資質(zhì)的單位和人員開(kāi)展補(bǔ)漏工程施工。

（二）明德公司要加強(qiáng)外來(lái)施工人員的管理，加強(qiáng)對(duì)施工檢查和安全教育，按規(guī)定發(fā)放安全防護(hù)用品。

（三）全區(qū)相關(guān)企業(yè)要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)外來(lái)施工人員的管理，舉一反三，防范事故于未然。