2019年9月4日上午10∶05分左右,嘉峪關(guān)市2019年棚戶區(qū)改造(二期)項目樓本體施工第十四標(biāo)段(迎賓三小區(qū))20#樓發(fā)生一起天然氣爆炸事故,造成5人受傷,其中1人死亡, 96戶居民房屋不同程度受損,直接經(jīng)濟損失325萬元。 廣告燃氣行業(yè)生產(chǎn)安全事故案例分析與預(yù)防
作者:伍榮璋 金國平 等編著
當(dāng)當(dāng)
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定,市政府成立了由市住建局局長侯金森為組長,市政府辦、市住建局、市應(yīng)急局、市紀(jì)委監(jiān)察委、市檢察院、市公安局、市總工會等單位工作人員為成員的嘉峪關(guān)市迎賓三小區(qū)“9·4”天然氣爆炸事故調(diào)查組。 事故調(diào)查組按照“科學(xué)謹(jǐn)慎、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故責(zé)任單位和責(zé)任人處理建議,針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施?,F(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報告如下:
三、工程概況及事故相關(guān)單位情況
嘉峪關(guān)市2019年棚戶區(qū)改造(二期)項目樓本體施工第十四標(biāo)段(迎賓三小區(qū))工程,主要施工內(nèi)容為對原住宅建筑進行外墻保溫、屋面防水、樓梯間門窗改造,總造價1446.4萬元,工程建設(shè)單位:嘉峪關(guān)市房地產(chǎn)管理局(現(xiàn)嘉峪關(guān)市房產(chǎn)服務(wù)中心);施工單位:嘉峪關(guān)市第四建筑安裝工程公司;監(jiān)理單位:四川四強建設(shè)項目管理有限責(zé)任公司;該區(qū)域燃氣生產(chǎn)經(jīng)營管理單位:嘉峪關(guān)市匯能天然氣有限責(zé)任公司。該工程于2019年7月22日取得施工許可證并開工建設(shè)。
1、建設(shè)單位:嘉峪關(guān)市房地產(chǎn)管理局(現(xiàn)嘉峪關(guān)市房產(chǎn)服務(wù)中心),為嘉峪關(guān)市2019年棚戶區(qū)改造(二期)項目樓本體施工第十四標(biāo)段(迎賓三小區(qū))工程項目實施單位,單位法定代表人:陳學(xué)軍,項目負(fù)責(zé)人:龔占斌,單位地址:新華中路1559號。
2、施工單位:嘉峪關(guān)市第四建筑安裝工程公司于1993年2月25日在嘉峪關(guān)市市場監(jiān)督管理局登記注冊。法定代表人:閆進勇。單位地址:甘肅省嘉峪關(guān)市河口西路859號。公司類型:集體所有制。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號:D26200734,資質(zhì)等級:建筑工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級、建筑裝飾裝修工程專業(yè)承包貳級。安全生產(chǎn)許可證編號:(甘)JZ安許證字[2005]620200218-01。項目負(fù)責(zé)人:黨永兵,建造師證書編號:6212784,注冊編號:甘262111416043,項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證編號:甘建安B(2015)0238998。
3、監(jiān)理單位:四川四強建設(shè)項目管理有限責(zé)任公司于1997年10月17日在成都市武侯區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局登記注冊。法定代表人:袁褚。單位地址:成都市武侯區(qū)晉陽路184號金雁大廈7樓1號。公司類型:有限責(zé)任公司。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號:E151001777。資質(zhì)等級:綜合資質(zhì)。總監(jiān)理工程師:雷國成,證書編號:00459818,注冊編號:51007947。
4、燃氣生產(chǎn)經(jīng)營管理單位:嘉峪關(guān)市匯能天然氣有限責(zé)任公司于2006年11月13日在嘉峪關(guān)市市場監(jiān)督管理局登記注冊。法定代表人:付艷霞。單位地址:甘肅省嘉峪關(guān)市陽關(guān)路2367號。公司類型:有限責(zé)任公司。燃氣經(jīng)營許可證編號:甘201202020003GT,經(jīng)營范圍:嘉峪關(guān)城區(qū)居民、商業(yè)供氣和汽車加氣。
2019年9月4日上午7 ∶ 30許,施工單位嘉峪關(guān)市第四建筑安裝工程公司職工王轉(zhuǎn)平、杜金貴、楊立柱進場到嘉峪關(guān)市2019年棚戶區(qū)改造(二期)項目樓本體施工第十四標(biāo)段(迎賓三小區(qū))20#樓使用施工升降吊籃進行外墻保溫安裝和涂料粉刷施工作業(yè)。8 ∶ 30許,王轉(zhuǎn)平、杜金貴操作吊籃在下降過程中,吊籃碰撞20號樓三單元二樓天然氣圍樓管,導(dǎo)致天然氣管道破損,燃氣泄漏。
燃氣泄漏發(fā)生后,施工單位向建設(shè)、監(jiān)理單位進行了報告,并使用吊籃安全繩對事故現(xiàn)場進行警戒。相關(guān)人員分別于8∶42許,向嘉峪關(guān)匯能天然氣有限責(zé)任公司電話報警搶修,8∶45許,接通天然氣公司維修電話。由于搶修人員沒有到位,8∶53許,相關(guān)人員再次撥打天然氣公司報警電話,9∶03許,天然氣公司搶修人員僅1人到現(xiàn)場對事故進行應(yīng)急處置,但其未攜帶任何維修設(shè)備、材料及檢測設(shè)備,9∶07許,天然氣公司第2名搶修人員到達現(xiàn)場,確認(rèn)了泄漏發(fā)生部位,但其也沒有攜帶維修工具,通過借用現(xiàn)場施工單位工具,將位于20號樓東側(cè)的樓棟調(diào)壓箱內(nèi)的天然氣總閥關(guān)閉。同時,該樓三單元住戶在外出時于9∶07許,撥打119報警電話報警。9∶10許,天然氣公司搶險人員2人達現(xiàn)場,共4人在現(xiàn)場對泄漏事故進行搶修。此時,20號樓天然氣總閥已關(guān)閉,搶修人員對現(xiàn)場(不含室內(nèi))可燃氣體濃度進行了檢測,經(jīng)檢測現(xiàn)場可燃氣體濃度為零,搶險人員其中1人9∶20許離開現(xiàn)場。 市消防應(yīng)急救援機構(gòu)9∶20分左右到達現(xiàn)場,在現(xiàn)場詢問天然氣公司工作人員并提供警戒帶后于9∶32許離開現(xiàn)場。9∶35分左右新疆廣匯液化天然氣發(fā)展有限公司甘肅西區(qū)域公司相關(guān)管理人員到達現(xiàn)場,并電話通知嘉峪關(guān)天然氣公司中心站管理人員到達現(xiàn)場進行處置。9∶40許,嘉峪關(guān)天然氣公司中心站相關(guān)管理人員陸續(xù)到達現(xiàn)場并將整個小區(qū)天然氣閥門進行了關(guān)閉。同時,該單元201住戶張秀珍(死亡)外出于9∶40左右到達家中。9∶50至10∶04左右參加應(yīng)急處置搶險工作的剩余3名維修搶險人員全部離開現(xiàn)場。
10∶05分左右20號樓三單元201室內(nèi)發(fā)生爆炸,爆炸發(fā)生后,施工單位及現(xiàn)場群眾及時撥打了 110、120、119報警電話,天然氣公司、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位立即開展救援工作,搶救并疏散樓內(nèi)住戶。同時,消防、醫(yī)療、公安、社區(qū)等部門人員及時趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急救援工作,現(xiàn)場5名傷者均得到及時救援和妥善救治,20號樓三單元201室住戶張秀珍受重傷,于2019年9月25日凌晨2∶30分因燒傷、多臟器功能衰竭,搶救無效死亡,其他4名傷者王康、任麗霞、田明、杜蘭英均未造成重傷,接受治療后出院。
在天然氣泄漏后,現(xiàn)場應(yīng)急處置不力是導(dǎo)致發(fā)生天然氣爆炸事故的直接原因。 事故發(fā)生后,住建、房管、天然氣公司工作人員對爆炸事故現(xiàn)場進行了勘驗,勘驗發(fā)現(xiàn)室內(nèi)天然氣管道螺紋連接處絲扣呈脫開狀態(tài)。經(jīng)技術(shù)分析,由于室內(nèi)通風(fēng)條件不足,沒有及時采取應(yīng)對措施,大量天然氣泄漏氣體在室內(nèi)長時間淤積,最終達到爆炸極限,在遇到明火的情況下發(fā)生閃爆。 事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查情況認(rèn)定:天然氣發(fā)生泄漏后,燃氣生產(chǎn)經(jīng)營單位搶修搶險作業(yè)人員未嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及企業(yè)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案開展應(yīng)急處置工作,未全面排查事故現(xiàn)場次生、衍生事故安全隱患,導(dǎo)致在天然氣泄漏后,發(fā)生了更嚴(yán)重的燃氣爆炸次生事故。 事故相關(guān)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實,安全管理體系、制度不健全,應(yīng)急處置能力不足,重點部位安全防護措施缺失,未按相關(guān)法律、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定履行生產(chǎn)經(jīng)營場所重大危險源安全管理職責(zé),安全教育培訓(xùn)工作不到位,是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的間接原因。
1、嘉峪關(guān)市匯能天然氣有限責(zé)任公司,作為該小區(qū)燃氣生產(chǎn)經(jīng)營單位,企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未落實企業(yè)安全生產(chǎn)管理責(zé)任,企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度不健全,企業(yè)燃氣管理及運行、維護和搶修從業(yè)人員教育培訓(xùn)工作缺失,安全生產(chǎn)意識缺乏。
2、嘉峪關(guān)市第四建筑安裝工程公司,作為該工程施工單位,沒有對吊籃作業(yè)范圍內(nèi)可能存在的施工設(shè)備與燃氣管道發(fā)生碰撞的重大安全風(fēng)險進行辨識并排查,沒有結(jié)合現(xiàn)場存在天然氣管道安全隱患的實際制定吊籃施工作業(yè)方案及燃氣設(shè)施防護方案,沒有對現(xiàn)場建筑物周邊天然氣入戶管道采取防護和保護措施,管理人員、作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作不到位。
3、四川四強建設(shè)項目管理有限公司作為項目監(jiān)理單位,未嚴(yán)格審查施工單位吊籃施工等安全生產(chǎn)專項施工方案,未嚴(yán)格審查施工現(xiàn)場安全作業(yè)環(huán)境,未及時排查出施工現(xiàn)場存在外墻保溫施工作業(yè)可能對天然氣圍樓管造成損害的安全隱患并督促施工單位進行整改。
4、嘉峪關(guān)市房地產(chǎn)管理局(現(xiàn)嘉峪關(guān)市房產(chǎn)服務(wù)中心)作為該工程建設(shè)單位,在工程施工作業(yè)前,未會同施工單位與管道燃氣經(jīng)營者共同制定燃氣設(shè)施保護方案,針對外墻保溫施工作業(yè)可能對天然氣圍樓管造成損害的安全隱患,未采取相應(yīng)的安全保護措施。
鑒于上述原因分析,根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,事故調(diào)查組認(rèn)定,該起事故是一起一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。 ?。ㄒ唬┘斡P(guān)市匯能天然氣有限責(zé)任公司。企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全,事故應(yīng)急救援準(zhǔn)備工作不充分,搶險作業(yè)人員教育培訓(xùn)工作缺失。在天然氣發(fā)生泄漏后,企業(yè)應(yīng)急救援遲緩、處置程序不規(guī)范,現(xiàn)場處置措施不力,在應(yīng)急處置過程中未對次生、衍生事故隱患進行全面排查。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第三十八條、第四十一條,《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例》第十七條第(一)、(二)、(三)、(四)、(五)、(七)款的規(guī)定,對燃氣爆炸的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由市住建局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)款、第九十四條的規(guī)定對其給予行政處罰。 (二)付艷霞,嘉峪關(guān)市匯能天然氣有限責(zé)任公司法定代表人、經(jīng)理。沒有嚴(yán)格履行企業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé),未按法規(guī)要求制定完善企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全生產(chǎn)管理制度,未對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作進行檢查督促落實,未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案,企業(yè)運行、維護和搶修人員部分未接受專業(yè)培訓(xùn)并取得考核合格證。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(二)、(三)、 (五)、(六)款的規(guī)定,對燃氣爆炸的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市住建局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條第一款的規(guī)定,對其給予行政處罰。 ?。ㄈ┡砣A龍,嘉峪關(guān)市匯能天然氣有限責(zé)任公司中心站站長。做為嘉峪關(guān)市匯能天然氣有限責(zé)任公司嘉峪關(guān)區(qū)域燃氣安全生產(chǎn)管理實際負(fù)責(zé)人,安全生產(chǎn)管理責(zé)任不落實,未及時督促、檢查本單位負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)燃氣供氣安全生產(chǎn)工作,在發(fā)生燃氣泄漏事故后,現(xiàn)場應(yīng)急處置不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(三)、(五)款的規(guī)定,對燃氣爆炸的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市住建局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定,對其給予行政處罰。 (四)嘉峪關(guān)市第四建筑安裝工程公司。施工企業(yè)安全隱患排查治理責(zé)任未落實,沒有對吊籃作業(yè)范圍內(nèi)可能存在的施工設(shè)備與燃氣管道發(fā)生碰撞的重大安全風(fēng)險進行排查辨識;施工現(xiàn)場重點部位安全防護措施缺失,對現(xiàn)場建筑物周邊天然氣入戶管道可能受到碰撞的安全風(fēng)險沒有采取有效防護和保護措施;安全教育培訓(xùn)工作未落實,管理人員、作業(yè)人員未能有效辨識現(xiàn)場存在安全風(fēng)險隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條、第二十五條,《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條、第三十條,《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第三十七條的規(guī)定,對燃氣泄漏的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由市住建局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款,《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第五十二條的規(guī)定,對其給予行政處罰。 (五)黨永兵,2019年棚戶區(qū)改造(二期)項目樓本體施工第十四標(biāo)段(迎賓三小區(qū))工程項目部經(jīng)理。作為施工單位該工程項目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對施工現(xiàn)場安全隱患監(jiān)督檢查不到位,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)款,《建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第十八條的規(guī)定,對燃氣泄漏的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由市住建局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條,《建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第三十二條的規(guī)定,對其給予行政處罰。 ?。﹦⒃鲋\,嘉峪關(guān)市2019年棚戶區(qū)改造(二期)項目樓本體施工第十四標(biāo)段(迎賓三小區(qū))工程安全負(fù)責(zé)人;黨天俊、李鑫,嘉峪關(guān)市2019年棚戶區(qū)改造(二期)項目樓本體施工第十四標(biāo)段(迎賓三小區(qū))工程專職安全員。履行安全員工作職責(zé)不到位,對現(xiàn)場安全隱患排查不力,工作失職。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)款,《建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第二十條的規(guī)定,對燃氣泄漏的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由市住建局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條,《建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第三十三條的規(guī)定,對其給予行政處罰。 (七)四川四強建設(shè)項目管理有限公司。未嚴(yán)格審查施工單位吊籃施工等安全生產(chǎn)專項施工方案,未嚴(yán)格審查施工現(xiàn)場安全作業(yè)環(huán)境,未及時排查出施工現(xiàn)場存在的重大安全隱患并督促施工單位進行整改。違反了《甘肅省建設(shè)工程質(zhì)量和建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十一條第(二)、(四)、(五)款的規(guī)定,對燃氣泄漏的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由市住建局依據(jù)《甘肅省建設(shè)工程質(zhì)量和建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十一條第(一)款的規(guī)定,對其給予行政處罰。 ?。ò耍┘斡P(guān)市房地產(chǎn)管理局(現(xiàn)嘉峪關(guān)市房產(chǎn)服務(wù)中心),未會同施工單位與管道燃氣經(jīng)營者共同制定燃氣設(shè)施保護方案,未采取相應(yīng)的安全保護措施。違反了《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第三十七條的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由市住建局依據(jù)《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第五十二條的規(guī)定,對其給予行政處罰。 ?。ㄒ唬┘斡P(guān)市匯能天然氣有限責(zé)任公司,要深刻吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》、《城鎮(zhèn)燃氣設(shè)施運行、維護和搶修安全技術(shù)規(guī)程》等法律、法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,完善、落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和各種操作規(guī)程;完善事故應(yīng)急預(yù)案,加強應(yīng)急處置教育培訓(xùn)工作,規(guī)范應(yīng)急處置流程,加強應(yīng)急處置措施,明確、細化崗位責(zé)任制。 ?。ǘ┘斡P(guān)市第四建筑安裝工程公司,要深刻吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律、法規(guī),認(rèn)真履行總承包單位安全管理責(zé)任,進一步完善、落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,加強重大危險源的辨識和安全管理工作,在工程施工過程中根據(jù)工程特點及施工范圍,進行安全分析,對重大危險源進行公示,并制定相關(guān)安全監(jiān)控措施,指定專職安全生產(chǎn)管理人員對可能發(fā)生的安全隱患的進行辨識排查。同時加強對各類從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作,切實提高從業(yè)人員安全意識,及時落實各項安全生產(chǎn)防護措施,堅決杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。 ?。ㄈ┧拇ㄋ膹娊ㄔO(shè)項目管理有限公司要認(rèn)真貫徹落實《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》和建設(shè)部《關(guān)于落實建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任的若干意見》,完善監(jiān)理規(guī)劃及監(jiān)理實施細則,并嚴(yán)格執(zhí)行,切實履行好監(jiān)理職責(zé)。認(rèn)真汲取事故教訓(xùn),加大對施工現(xiàn)場落實各項安全生產(chǎn)措施的監(jiān)督檢查力度,及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在的安全隱患并要求施工企業(yè)予以消除,切實履行好監(jiān)理的安全職責(zé)。 (四)嘉峪關(guān)市房產(chǎn)服務(wù)中心,要認(rèn)識到對發(fā)包工程負(fù)有的安全管理責(zé)任,建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,明確發(fā)包工程安全管理責(zé)任與責(zé)任人員,加強對工程承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,對建設(shè)工程施工范圍內(nèi)有地下及架空敷設(shè)的燃氣管線等重要燃氣設(shè)施的,要會同施工單位與管道燃氣經(jīng)營者共同制定燃氣設(shè)施保護方案,并采取相應(yīng)的安全保護措施,確保燃氣設(shè)施運行安全。 ?。ㄎ澹┘斡P(guān)市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局,作為我市建筑行業(yè)和燃氣主管部門,要認(rèn)真貫徹“安全第一,預(yù)防為主,綜合治理”的安全生產(chǎn)方針,始終把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位,堅持黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管,全面加強全市建筑施工領(lǐng)域及燃氣設(shè)施運行的安全管理,狠抓各項安全防范責(zé)任措施落實,有效防范遏制各類安全生產(chǎn)事故發(fā)生。 嘉峪關(guān)市迎賓三小區(qū)“9·4”天然氣爆炸事故調(diào)查組