太倉市東方冶金石灰制品廠“12·21”中毒和窒息事故調(diào)查報告 2019 年 12 月 21 日 10 時許，太倉市雙鳳鎮(zhèn)楊林路 10 號太倉市東方冶金石灰制品廠內(nèi)，3 名員工在清洗 4 號石灰車間脫硫塔時發(fā)生中毒，事故造成 2 名員工死亡，1 名員工受傷。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）《蘇州市生產(chǎn)安全事故提級調(diào)查辦法》（蘇府辦〔2016〕34 號）等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，蘇州市政府成立了太倉市東方冶金石灰制品廠“12·21”中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組，名單見附件），市應(yīng)急管理局徐華東副局長任調(diào)查組組長，市應(yīng)急管理局、公安、總工會和太倉市政府等相關(guān)部門人員為成員，開展事故調(diào)查工作，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院派員參加。 事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，對事發(fā)地點進(jìn)行實地勘查，并聘請專家對事故技術(shù)原因進(jìn)行分析。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因， 認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
太倉市東方冶金石灰制品廠（以下簡稱石灰廠），地址： 太倉市雙鳳鎮(zhèn)楊林橋西；投資人：瞿宇清；公司類型：個人獨資企業(yè)；成立日期：1998 年 8 月 4 日；核準(zhǔn)時間：2019年 6 月29 日；經(jīng)營范圍：制造、加工石灰（生石灰、消石灰）；經(jīng)銷砂石料、冶金輔助材料、碳酸鈣、氫氧化鈣、污 泥調(diào)理劑、化工原料及產(chǎn)品。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）碳酸鈣→石灰窯→氧化鈣→破碎機(jī)→氧化鈣顆粒→加 水→消化器→氫氧化鈣粉末（成品）、氫氧化鈣顆粒（半成品）；氫氧化鈣顆粒（半成品）→雷蒙機(jī)→氫氧化鈣粉末（成品）。石灰窯煅燒過程中可能產(chǎn)生一氧化碳、二氧化碳、二氧化硫等，通過引風(fēng)機(jī)抽至脫硫塔內(nèi)與氫氧化鈣水溶液反應(yīng)， 可能生成碳酸鈣和亞硫酸鈣等物質(zhì)，會積淀在脫硫塔內(nèi)，成為水垢，需要清理。脫硫塔北側(cè)有個濾水池，濾水池內(nèi)加有一定比例氫氧化鈣，水泵將氫氧化鈣水溶液抽至脫硫塔內(nèi)，通過水噴頭在脫 硫塔內(nèi)噴灑，對石灰窯產(chǎn)生的廢氣進(jìn)行脫硫，噴灑后的水溶液經(jīng)脫硫塔底側(cè)下水管流至濾水池。清洗脫硫塔由員工手持工具進(jìn)入脫硫塔內(nèi)部敲打塔內(nèi)水垢進(jìn)行清理。 涉事工位為脫硫塔工位，位于四號車間的東側(cè)中部。四號車間主要生產(chǎn)裝置有消化器、雷蒙機(jī)和破碎機(jī)，用于生產(chǎn)氫氧化鈣。車間的西北側(cè)設(shè)有一引風(fēng)機(jī)，通過引風(fēng)管將石灰窯窯頂與脫硫塔相連。雙鳳鎮(zhèn)對轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)企業(yè)實行網(wǎng)格化管理，由聘請的專職安全員對網(wǎng)格內(nèi)企業(yè)開展安全生產(chǎn)日常巡查工作。發(fā)生事故的太倉市東方冶金石灰制品廠位于雙鳳鎮(zhèn)黃橋網(wǎng)格內(nèi)，專職安全員為楊飛宇、王曦二人。太倉市東方冶金石灰制品廠內(nèi)含有有限空間，該企業(yè)被雙鳳鎮(zhèn)安監(jiān)辦列為黃橋網(wǎng)格內(nèi)的重點企業(yè)，要求專職安全員每月至少對該廠的安全生產(chǎn)情況巡查一次，對于巡查中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)隱患，專職安全員需 當(dāng)場開具《現(xiàn)場檢查記錄》，由企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字后存入雙鳳鎮(zhèn)安監(jiān)辦《一企一冊》檔案，且專職安全員要對企業(yè)安全生 產(chǎn)隱患整改情況進(jìn)行復(fù)查，實行閉環(huán)管理。 楊飛宇、王曦二人在對太倉市東方冶金石灰制品廠日常巡查中，發(fā)現(xiàn)了該廠有限空間管理臺賬不全，脫硫塔未設(shè)置安全警示標(biāo)志等問題，但主觀上認(rèn)為該廠已經(jīng)通過了企業(yè)安全生產(chǎn)三級標(biāo)準(zhǔn)化審核，安全生產(chǎn)臺賬就符合相關(guān)要求，且 廠內(nèi)安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人表示脫硫塔內(nèi)不會有人進(jìn)入作業(yè)，所以對發(fā)現(xiàn)的問題未要求企業(yè)進(jìn)行整改，未出具書面檢查記錄， 未向雙鳳鎮(zhèn)安監(jiān)辦領(lǐng)導(dǎo)匯報該情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2019年12月21日4時許，位于太倉市雙鳳鎮(zhèn)的太倉市東方冶金石灰制品廠石灰窯操作工朱留梅發(fā)現(xiàn)引風(fēng)機(jī)漏水， 朱留梅立即電話車間主任祖正軍報告情況，祖正軍安排朱留梅將脫硫塔水泵關(guān)停，待祖正軍早上上班再進(jìn)行處理。早上上班后，經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)，引風(fēng)機(jī)漏水是因為脫硫塔內(nèi)下水管被水垢堵住，脫硫塔下側(cè)水位上升通過引風(fēng)管流至引風(fēng)機(jī)位置處。2019年12月21日10時許，在四車間脫硫塔工位，祖正軍安排彭玉代和程克江去清理脫硫塔內(nèi)部水垢，祖正軍和彭玉代先進(jìn)入脫硫塔內(nèi)部進(jìn)行清理，程克江站在脫硫塔二層入口處，祖正軍和彭玉代手持錘子敲打脫硫塔內(nèi)壁水垢，通過水桶將水垢從二層入口運出。清理過程中，祖正軍先感覺不適從塔內(nèi)出去休息，換程克江進(jìn)入脫硫塔內(nèi)進(jìn)行清理作業(yè)，一段時間后彭玉代也感覺不適，直接暈倒在塔釜底部，車間主任祖正軍，工人程克江參與救援，祖正軍在塔釜底部將彭玉代往上托，程克江站在塔釜內(nèi)人孔邊的噴淋管上將彭玉代上拉，工人朱克偉、鄭銀華在人孔口協(xié)助救援，在救彭玉代出塔釜時，祖正軍暈倒在塔釜底部，隨后程克江暈倒墜落至塔釜底部。事故發(fā)生后相關(guān)人員立即撥打 110、120、119。彭玉代被救出后立即經(jīng)120送往太倉市中醫(yī)院搶救，經(jīng)救治恢復(fù)健康出院；后程克江、祖正軍經(jīng)消防救援相繼被從塔釜救出送醫(yī)，經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故造成人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成2 人中毒窒息死亡，1 人受傷。（死亡：程克江，男，56 歲，安徽金寨人；祖正軍，男，43歲，貴州咸寧人。傷：彭玉代，男，56歲，山東曲阜人）依據(jù)《 企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失244.87984萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故的直接原因為：含一氧化碳?xì)怏w的有 害氣體積聚在脫硫塔中，車間工人彭玉代在脫硫塔中吸入有害氣體暈倒后，車間主任祖正軍組織程克江在沒有任何防護(hù)的前提下進(jìn)入脫硫塔盲目施救，祖正軍和程克江吸入有害氣 體導(dǎo)致中毒窒息死亡。2019 年 12 月 25日，廣東華醫(yī)大司法鑒定中心法醫(yī)在太倉市殯儀館法醫(yī)檢驗室對祖正軍和程克江的尸體進(jìn)行了法 醫(yī)學(xué)解剖檢查，并提取心血進(jìn)行了毒物、藥物分析檢驗。2020年 3月 12日，廣東華醫(yī)大司法鑒定中心出具鑒定意見，分別認(rèn)定祖正軍和程克江“一氧化碳中毒而死亡”。 1.石灰廠未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按要求嚴(yán)格辨別企業(yè)有限空間的數(shù)量、位置以及危險有害因素等基本情況，未建立有限空間管理臺賬；未在辨別出的有限空間現(xiàn)場 設(shè)置警示標(biāo)識。 2.石灰廠未認(rèn)真落實有限空間管理制度，未制定有限空間安全操作規(guī)程，未制定有限空間相關(guān)應(yīng)急預(yù)案；未按要求開展有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急救援演練，致使員工不具備相應(yīng)的安全知識和安全意識。 3.石灰廠現(xiàn)場違規(guī)作業(yè)，未制定作業(yè)方案和履行審批手續(xù)，未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行檢測，未正確佩戴的勞動防護(hù)用品； 在事故導(dǎo)致一定后果時，仍不采取防護(hù)措施，盲目施救。 4.雙鳳鎮(zhèn)政府落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，在日常巡 查中，雖然發(fā)現(xiàn)了該廠有限空間管理臺賬不全，脫硫塔未設(shè)置安全警示標(biāo)志等問題，但未要求企業(yè)進(jìn)行整改，未出具書面檢查記錄。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，太倉市東方冶金石灰制品廠“12.21”中毒窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議 祖正軍，太倉市東方冶金石灰制品廠車間主任，在未對脫硫塔做檢測及員工未正確佩戴勞動防護(hù)用品（如正壓式空 氣呼吸器）的情況下，安排員工進(jìn)入脫硫塔作業(yè)，造成其中毒暈倒；事故發(fā)生后，其又在沒有采取任何防護(hù)措施的前提下，盲目組織施救，造成其本人祖正軍和救援人員程克江死亡。祖正軍對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，鑒于祖正軍已死亡， 免于追究其相關(guān)責(zé)任。（二）建議司法機(jī)關(guān)采取措施的人員 徐道成，太倉市東方冶金石灰制品廠廠長，負(fù)責(zé)企業(yè)的生產(chǎn)、安全工作，未按照要求組織或者參與擬定石灰廠的有限空間安全操作規(guī)程，未按要求開展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，未進(jìn)行應(yīng)急救援演練，致使員工不具備相應(yīng)的安全知識和安全意識。徐道成對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。（三）對事故單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議1. 太倉市東方冶金石灰制品廠，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未認(rèn)真落實有限空間管理制度，未按要求開展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，未進(jìn)行應(yīng)急救援演練，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議蘇州市應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項給予其行政處罰。2. 瞿宇清，太倉市東方冶金石灰制品廠法定代表人，總經(jīng)理，未組織制定有限空間安全操作規(guī)程，未制定有限空間相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，建議蘇州市應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項相關(guān)規(guī)定，給予其行政處罰。（四）建議給予黨紀(jì)、政務(wù)追責(zé)的人員1. 徐建明作為雙鳳鎮(zhèn)分管工業(yè)經(jīng)濟(jì)的領(lǐng)導(dǎo)，對分管的工作督促指導(dǎo)不力，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其談話提醒。2. 楊政作為雙鳳鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作的分管領(lǐng)導(dǎo)，對分管的工作督促指導(dǎo)不力，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其誡勉談話。3. 袁海平作為雙鳳鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任，落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力，對雙鳳鎮(zhèn)安監(jiān)辦專職安全員的管理不到位，建議對其誡勉談話。4. 楊飛宇、王曦作為受委托從事安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的專職安全員，在工作中未正確履行工作職責(zé)，對發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)隱患不處理，建議對楊飛宇、王曦立案調(diào)查。
六、事故防范措施
（一）太倉市要清醒認(rèn)識當(dāng)前安全生產(chǎn)的嚴(yán)峻形勢，全面貫徹落實國務(wù)院督導(dǎo)組、省委省政府和市委市政府關(guān)于開展安全生產(chǎn)專項整治行動的部署要求，切實提高政治站位，真正把安全生產(chǎn)擺在突出位置，將“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，具體落實到企業(yè)安全監(jiān)管中；要進(jìn)一步做好網(wǎng)格監(jiān)管工作，加強(qiáng)安全隱患排查整改力度，及時發(fā)現(xiàn)有限空間作業(yè)等安全隱患并加以督促指導(dǎo)整改。（二）太倉市各地區(qū)、各部門、各單位要強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任擔(dān)當(dāng)，在守好“責(zé)任田”的同時，主動向前一步、主動擔(dān)當(dāng)作為。要將安全生產(chǎn)貫穿于產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級、重大設(shè)施改 造等全過程，嚴(yán)把環(huán)保設(shè)施建設(shè)項目設(shè)計、選址、建設(shè)、運 營關(guān)，牽頭主管部門要建立會商制度，研究解決因環(huán)保設(shè)施建設(shè)運營帶來的新風(fēng)險、新問題；要開展環(huán)保技改項目的聯(lián) 合執(zhí)法檢查，對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為執(zhí)行行政處罰和實施聯(lián)合懲戒；要堅持從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險，杜絕類似事故重復(fù)發(fā)生，切實防范化解重大安全風(fēng)險。（三）太倉市東方冶金石灰制品廠要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)法律法規(guī)，加大安全監(jiān)督檢查力度，確保各項規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行到位；加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度，杜絕違章作業(yè)行為。加大有限空間作業(yè)隱患排查治理力度，對公司各作業(yè)場所進(jìn)行深入排查，對排查出的隱患及時登記，并切實采取措施整改到位。對必須進(jìn)行有限空間作業(yè)的工序，要制訂科學(xué)安全的操作規(guī)程，采取有效安全管理措施，確保作業(yè)安全。蘇州市太倉東方冶金石灰制品廠“12.21”中毒和窒息事故調(diào)查組
